1.顱腦損傷
由于顱內(nèi)血管損傷而發(fā)生的顱內(nèi)血腫.腦挫裂傷伴腦水腫是外傷性顱內(nèi)壓增高常見原因。外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血,也是顱內(nèi)壓增高的常見原因。其他如外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞亦可致顱內(nèi)壓增高,但較少見。
2.顱內(nèi)腫瘤
顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占80%以上。一般腫瘤體積愈大,顱內(nèi)壓增高愈明顯。但腫瘤大小并非是影響顱內(nèi)壓增高的程度唯一因素,腫瘤的部位、性質(zhì)和生長速度也有重要影響。例如位于腦室或中線部位的腫瘤,雖然體積不大,但由于堵塞室間孔、中腦導(dǎo)水管或第IV腦室腦脊液循環(huán)通路.易產(chǎn)生梗阻性腦積水.因而顱內(nèi)壓增高癥狀可早期出現(xiàn)而且顯著。位于顱前窩和顱中窩底部或位于大腦半球凸面的腫瘤.有時(shí)瘤體較大但顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚;而一些惡性膠質(zhì)瘤或腦轉(zhuǎn)移癌.由于腫瘤生長迅速.且腫瘤周圍伴有嚴(yán)重的腦水腫,故多在短期內(nèi)即出現(xiàn)較明顯的顱內(nèi)壓增高。
3.顱內(nèi)感染
化膿性腦膜炎或腦膿腫可引起顱內(nèi)壓增高.隨著炎癥好轉(zhuǎn).顱內(nèi)壓力亦逐漸恢復(fù)正常。結(jié)核性腦膜炎晚期.因腦底部炎癥性物質(zhì)沉積.使腦脊液循環(huán)通路受阻.往往出現(xiàn)嚴(yán)重的腦積水和顱內(nèi)壓增高。
4.腦血管疾病
由多種原因引起的腦出血都可造成明顯的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血后.由于腦脊液循環(huán)和吸收障礙形成腦積水,而發(fā)生顱內(nèi)壓增高。頸內(nèi)動脈血栓形成和腦血栓.腦軟化區(qū)周圍水腫也可引起顱內(nèi)壓增高。如軟化灶內(nèi)出血。則可引起急劇的顱內(nèi)壓增高.甚至危及病人生命。
5.腦寄生蟲病
腦囊蟲病引起的顱內(nèi)壓增高的原因有:
①腦內(nèi)多發(fā)性囊蟲結(jié)節(jié)可引起彌散性腦水腫;
②單個或數(shù)個冀蟲在腦室系統(tǒng)內(nèi)阻塞導(dǎo)水管或第IV腦室,產(chǎn)生梗阻性腦積水;
③葡萄狀囊蟲體分布在顱底腦池時(shí)引起粘連性蛛網(wǎng)膜炎,使腦脊液循環(huán)受阻。腦棘球蚴病或腦血吸蟲性肉芽腫,均在顱內(nèi)占有一定體積，由于病變較大而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。
6.顱腦先天性疾病
嬰幼兒先天性腦積水多由于導(dǎo)水管的發(fā)育畸形.形成梗阻性腦積水:，顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形.腦脊液循環(huán)通路可在第IV腦室正中孔或枕大孔區(qū)受阻;狹顱癥病兒由于顱縫過早閉合,顱腔狹小,限制腦的正常發(fā)育，從而引起顱內(nèi)壓增高。
7.良性顱內(nèi)壓增高
又稱假腦瘤綜合征.以腦蛛網(wǎng)膜炎比較多見，其中發(fā)生于顱后窩者顱內(nèi)壓增高最為顯著。顱內(nèi)靜脈竇(.上矢狀竇或橫竇)血栓形成，由于靜脈回流障礙引起顱內(nèi)壓增高。其他代謝性疾病、維生素A攝入過多、藥物過敏和病毒感染所引起的中毒性腦病等均可引起顱內(nèi)壓增高。但多數(shù)顱內(nèi)壓增高癥狀可隨原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)正常。
8.腦缺氧
心搏驟停或昏迷病人呼吸道梗阻,全身麻醉過程中出現(xiàn)喉痙攣或呼吸停止等均可發(fā)生嚴(yán)重腦缺氧。另外.癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)(肺性腦病)亦可導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺氧和繼發(fā)性腦水腫,從而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。
臨床表現(xiàn)
主要癥狀和體征包括:
1.頭痛 顱內(nèi)壓增高最常見癥狀之一，以早晨或晚間較重,部位多在額部及顳部.可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力咳嗽、彎腰或低頭活動時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。
2.嘔吐 頭痛劇烈時(shí)可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。
3.視神經(jīng)乳頭水腫 是顱內(nèi)壓增高重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血,邊緣模糊不清，中央凹陷消失,視盤隆起,靜脈怒張。若視神經(jīng)乳頭水腫長期存在,則視盤顏色蒼白,視力減退,視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，顱內(nèi)壓增高不能及時(shí)解除,視力恢復(fù)困難,甚至失明。
頭痛嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高“三主征"。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，可以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可引起一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視，但無定位診斷價(jià)值。
4.意識障礙及生命體征變化 疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡,反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例.可出現(xiàn)昏睡、昏迷.伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失.發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩呼吸不規(guī)則,體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止.終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
5.其他癥狀和體征 小兒病人可有頭顱增大、頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張顱縫增寬或分離、前囟飽滿隆起。頭顱叩診時(shí)呈破罐音( Macewen征)。
診斷
詳細(xì)詢問病史和認(rèn)真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查,可發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀與體征,由此作出初步診斷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛嘔吐三主征時(shí),則顱內(nèi)壓增高診斷可以確診。小兒反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大,成人進(jìn)行性劇烈的頭痛、進(jìn)行性癱瘓及視力進(jìn)行性減退等，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)病變可能。對于臨床疑診病例，應(yīng)及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查,以利早期診斷和治療。
1.電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT) CT 快速,精確、無創(chuàng)傷，是診斷顱內(nèi)病變首選檢查,對絕大多數(shù)病變可作出定位診斷，也助于定性診斷。
2.磁共振成像(MRI) MRI 也是無創(chuàng)傷性檢查,但檢查所需時(shí)間較長.對顱骨骨質(zhì)顯現(xiàn)差。
3.數(shù)字減影血管造影(DSA)用于診斷腦血管性疾病和富于血運(yùn)的顱腦腫瘤。
4. X線攝片顱內(nèi)壓增高時(shí)可 見顱骨骨縫分離,指狀壓跡增多,鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。X線片對于診斷顱骨骨折,開放性損傷后顱內(nèi)異物位置,垂體腺瘤所致蝶鞍擴(kuò)大以及聽神經(jīng)瘤引起內(nèi)聽道擴(kuò)大等,具有-定價(jià)值。現(xiàn)已少用于單獨(dú)診斷顱內(nèi)占位性病變。
5.腰椎穿刺對顱內(nèi)壓增高的病人有一-定危險(xiǎn),可誘發(fā)腦疝危險(xiǎn),故應(yīng)慎重進(jìn)行。
6.顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床需要監(jiān)測顱內(nèi)壓者,都可以植入顱內(nèi)壓力傳感器,進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測,指導(dǎo)藥物治療和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。
治療原則
1.一般處理 凡有顱內(nèi)壓增高的病人,應(yīng)留院觀察。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展。有條件時(shí)可作顱內(nèi)壓監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測中所獲得壓力信息來指導(dǎo)治療。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食,以防吸入性肺炎。不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液,補(bǔ)液量應(yīng)以維持出入液量的平衡為度,補(bǔ)液過多可促使顱內(nèi)壓增高惡化。注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。用輕瀉劑來疏通大便,不能讓病人用力排便,不可作高位灌腸,以免顱內(nèi)壓驟然增高。對昏迷的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢,防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓。病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷,盡快施行去除病因的治療。
2.病因治療對病人無手術(shù)禁忌的顱內(nèi)占位性病變，首先應(yīng)考慮作病變切除術(shù)。位于大腦非功能區(qū)的良性病變,應(yīng)爭取作根治性切除;不能根治的病變可作大部切除、部分切除或減壓術(shù);若有腦積水者,可行腦脊液分流術(shù),將腦室內(nèi)液體通過特制導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下隙、腹腔或心房。顱內(nèi)壓增高已引起急性腦疝時(shí),應(yīng)分秒必爭進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。
3.藥物治療降低顱內(nèi)壓適用于顱內(nèi)壓增高但暫時(shí)尚未查明原因,或雖已查明原因,但仍需要非手術(shù)治療的病例。若病人意識清楚,顱內(nèi)壓增高較輕，先選用口服藥物。
常用口服的藥物有:
①氫氯噻嗪25 ~ 50mg,每日3次;
②乙酰唑胺250mg,每日3次;
③氨苯蝶啶50mg ,每日3次;
④呋塞米(速尿)20 -40mg,每日3次;
⑤50%甘油鹽水溶液60ml,每日2-4次。
若有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重的病例,則選用靜脈或肌內(nèi)注射藥物。
常用注射制劑有:
①20%甘露醇250ml,快速靜脈滴注，每日2-4次;
②20%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml,靜脈滴注，每日2~4次;
③呋塞米20 -40mg,肌肉或靜脈注射,每日1~2次。
此外,也可采用濃縮2倍的血漿100 ~ 200ml靜脈注射;20%人血清白蛋白20 -40ml靜脈注射,對減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓有效。
4.激素地塞米松5~10mg靜脈或肌內(nèi)注射,每日2~3次;氫化可的松100mg靜脈注射，每日1~2次;潑尼松5 ~ 10mg口服,每日1 ~3次,可減輕腦水腫,有助于緩解顱內(nèi)壓增高。
5.亞低溫冬眠療法通過冬眠藥物,配合物理降溫,使病人的體溫維持于亞低溫狀態(tài),有利于降低腦新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量,防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓亦起到一定作用。
6.腦脊液體外引流有顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許,以緩解顱內(nèi)壓增高。
7.巴比妥治療大劑量異戊巴比安鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝,減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力,使顱內(nèi)壓降低。但需在有經(jīng)驗(yàn)專家指導(dǎo)下應(yīng)用。在給藥期間應(yīng)作血藥物濃度監(jiān)測。臨床研究顯示,巴比妥療法并未改進(jìn)病人預(yù)后。
8.輔助過度換氣目的是使體內(nèi)CO2排出。當(dāng)動脈血的CO2分壓每下降1mmHg時(shí),可使腦血流量遞減2%,從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。
9.對癥治療頭痛者可給予鎮(zhèn)痛劑.但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶等類藥物.以防止抑制呼吸中樞。有抽搐發(fā)作者,應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。煩躁病人在排除顱內(nèi)高壓進(jìn)展氣道梗阻、排便困難等前提下,給予鎮(zhèn)靜劑。
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