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高級(jí)生命支持

高級(jí)生命支持( advanced life support, AIS)是基本生命支持的延續(xù),是以高質(zhì)量的復(fù)蘇技術(shù),復(fù)蘇器械、設(shè)備和藥物治療.爭(zhēng)取最佳療效和預(yù)后的復(fù)蘇階段,是生命鏈中重要環(huán)節(jié),其內(nèi)容包括:


(一)呼吸支持在AIS階段應(yīng)利用專業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)和條件,進(jìn)行高質(zhì)量的心臟按壓和人工呼吸。適時(shí)建立人工氣道更有利于心臟復(fù)蘇,最佳選擇是氣管內(nèi)插管,不僅可保證CPR的通氣與供氧.防止發(fā)生誤吸、避免中斷胸外心臟按壓,并可監(jiān)測(cè)PErCO2,有利于提高CPR的質(zhì)量。通過(guò)人工氣道進(jìn)行正壓通氣時(shí),頻率為8~ 10次/分,氣道壓低于30cmH20,避免過(guò)度通氣。


(二)恢復(fù)和維持自主循環(huán)ALS期間應(yīng)著力恢復(fù)和維持自主循環(huán),為此應(yīng)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR和對(duì)室額及無(wú)脈室速者進(jìn)行早期除顫。對(duì)室顫者早期CPR和迅速除顫可顯著增加病人的成活率和出院率。對(duì)于非室顫者,應(yīng)該采取高質(zhì)量的復(fù)蘇技術(shù)和藥物治療以迅速恢復(fù)并維持自主循環(huán),避免再次發(fā)生心搏驟停,并盡快進(jìn)人復(fù)蘇后治療以改善病人的預(yù)后。高質(zhì)量的CPR和復(fù)蘇的時(shí)間程序?qū)τ诨謴?fù)自主循環(huán)非常重要。CPR開(kāi)始后即要考慮是否進(jìn)行電除顫,應(yīng)用AED可自動(dòng)識(shí)別是否為室顫或無(wú)脈室速(VF/PVT)并自動(dòng)除顫。除顫后立即CPR 2分鐘;如果是無(wú)脈性電活動(dòng)或心臟靜止( PEA/asystole),則應(yīng)用腎上腺素,每3~5分鐘可重復(fù)給予,同時(shí)建立人工氣道,監(jiān)測(cè)PgrCO2 ;如果仍為VF/PVT,則再次除顫,并繼續(xù)CPR2分鐘, 同時(shí)給予腎上腺素(每3~5分鐘可重復(fù)給予),建立人工氣道,監(jiān)測(cè)PrC02。再次除顫后仍為VF/PVT,可繼續(xù)除顫并繼續(xù)CPR2分鐘,同時(shí)考慮病因治療。如此反復(fù)救治,直到自主循環(huán)恢復(fù)。病因治療對(duì)于成功復(fù)蘇十分重要,尤其是對(duì)于自主循環(huán)難以恢復(fù)或難以維持循環(huán)穩(wěn)定者。


(三)CPR期間的監(jiān)測(cè)在不影響胸外按壓的前提下,CPR時(shí)應(yīng)建立必要的監(jiān)測(cè)方法和輸液途徑,以便于對(duì)病情的判斷和藥物治療。主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括:

1.心電圖心搏驟停時(shí)的心律和復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)其他心律失常,只有心電圖可以明確診斷,監(jiān)測(cè)心電圖可為治療提供極其重要的依據(jù)。

2.呼氣末CO2(PetCO2)近年來(lái)在復(fù)蘇過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)PetCO2用于判斷CPR的效果。在CPR期間,體內(nèi)CO,的排出主要取決于心排出量和肺組織的灌注量,當(dāng)心排出量和肺灌注量很低時(shí),Pet CO2則很低( < 10mmHg);當(dāng)心排出量增加、肺灌注量改善時(shí),PetCO2則升高(>20mmHg),表明胸外心臟按壓已使心排出量明顯增加,組織灌注得到改善。當(dāng)自主循環(huán)恢復(fù)時(shí),最早的變化是PetCO2突然升高,可達(dá)40mmHg以上。因此,連續(xù)監(jiān)測(cè)PetCO2可以判斷胸外心臟按壓的效果,能維持PetCO2>10mmHg表示心肺復(fù)蘇有效。

3.冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)和動(dòng)脈血壓CPP 為主動(dòng)脈舒張壓與右房舒張壓之差,對(duì)于改善心肌血流灌注和自主循環(huán)的恢復(fù)十分重要。臨床觀察表明,在CPR期間CPP低于15mmHg,自主循環(huán)是難以恢復(fù)的。但在CPR期間很難監(jiān)測(cè)CPP,而動(dòng)脈舒張壓與主動(dòng)脈舒張壓很接近。因此,監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓對(duì)于評(píng)價(jià)CPR十分必要。如果在胸外按壓時(shí),動(dòng)脈舒張壓低于20mmHg,是很難恢復(fù)自主循環(huán)的,應(yīng)提高CPR質(zhì)量,或同時(shí)應(yīng)用腎上腺素或血管加壓素。

4.中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)ScvO2與混合靜脈血氧飽和度(ScvO2)有很好的相關(guān)性,是反映組織氧平衡的重要參數(shù),而且在臨床上監(jiān)測(cè)SevO2更具可操作性。ScvO2的正常值為70%~80%。在心肺復(fù)蘇過(guò)程中,如果不能使ScvO2達(dá)40%,即使可以間斷測(cè)到血壓.復(fù)蘇成功率也很低。如果ScvO2大于40% ,則有自主循環(huán)恢復(fù)的可能;如SevO2在40% - 72%k之間,自主循環(huán)恢復(fù)的幾率逐漸增大;當(dāng)SevO2大于72%時(shí),自主循環(huán)可能已經(jīng)恢復(fù)。


(四)藥物治療  復(fù)蘇時(shí)用藥的目的是為了激發(fā)心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)并增強(qiáng)心肌收縮力,防治心律失常,調(diào)整急性酸堿失衡,補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。復(fù)蘇期間給藥途徑首選為經(jīng)靜脈(IV)或骨內(nèi)注射(I0),如經(jīng)中心靜脈或肘靜脈穿刺給藥。建立骨內(nèi)通路可用骨髓穿刺針在脛骨前.粗隆下1 -3cm處垂直刺入脛骨,注射器回吸可見(jiàn)骨髓即穿刺成功。經(jīng)骨內(nèi)可以輸液給藥,其效果與靜脈給藥相當(dāng)。此外,還可以經(jīng)氣管內(nèi)插管給藥,腎上腺素、利多卡因和阿托品可經(jīng)氣管內(nèi)給藥而碳酸氫鈉、氯化鈣不能經(jīng)氣管內(nèi)給藥。一般將藥物常規(guī)用量的2 -2. 5倍量以生理鹽水稀釋到10ml ,經(jīng)氣管內(nèi)插管迅速注入,然后立即行人工呼吸,使藥物彌散到兩側(cè)支氣管。由 于心內(nèi)注射引起的并發(fā)癥較多,如張力性氣胸、心臟壓塞、心肌或冠狀血管撕裂等,一般不采用。

1.腎上腺素( epinephrine)為心肺復(fù)蘇中 首選藥物,其藥理特點(diǎn):①具有a與β腎上腺能受體興奮作用,有助于自主心律的恢復(fù)。②可使舒張壓升高,周圍血管總阻力增加而不增加冠脈和腦血管的阻力,因而改善冠脈和腦的灌注壓和灌流量。③能增強(qiáng)心肌收縮力,可使室頒者由細(xì)顫波轉(zhuǎn)為粗顧波,提高電除顫成功率。研究表明,在心臟按壓時(shí)使用腎,上腺素能使冠脈和心內(nèi)膜的血流量明顯增加,并可增加腦血流量。如心臟按壓未能使心跳恢復(fù),可靜脈注人腎上腺素0.5-1.0mg,或0.01 ~0. 02mg/kg靜注以促進(jìn)心跳的恢復(fù),必要時(shí)3 ~5分鐘可重復(fù)注射。

2.血管加壓素(vasopressin)為一種抗利尿激素,當(dāng)用量超過(guò)正常用量時(shí),可作用于血管平滑肌的VI受體,產(chǎn)生非腎上腺素樣的血管收縮作用,使外周血管阻力增加。其半衰期為10~20分鐘,比腎上腺素長(zhǎng)。早期觀察認(rèn)為,血管加壓索用于復(fù)蘇可增加器官灌注、改善腦供氧。但目前的研究認(rèn)為,在自主心搏恢復(fù)、成活出院及神經(jīng)功能改善方面,無(wú)論是作為一線用藥,或結(jié)合用藥,兩者之間都沒(méi)有區(qū)別。鑒于血管加壓素在復(fù)蘇中的效果與腎上腺素未見(jiàn)明顯區(qū)別,心搏驟停的急救中可以將其代替腎上腺素,一次用量及重復(fù)用量為40U ,經(jīng)靜脈或骨內(nèi)注射。

3.利多卡因( lidocaine)可 使心肌因缺血或梗死而降低的纖顫閾值得以恢復(fù)或提高,并于心室舒張期使心肌對(duì)異位電刺激的應(yīng)激閾值提高。對(duì)于除顫后又復(fù)發(fā)室顫而需反復(fù)除顫的病例,利多卡因可使心肌的激惹性降低,或可緩解室顫的復(fù)發(fā)。適應(yīng)i:頻發(fā)性室性期前收縮、室性二聯(lián)律.多形性室性期前收縮.室性心動(dòng)過(guò)速,還可預(yù)防性用于心肺復(fù)蘇后和放置心導(dǎo)管時(shí)。單次靜脈注射開(kāi)始用量為1 -1.5mg/kg,每5- 10分鐘可重復(fù)應(yīng)用。一旦恢復(fù)竇性心律即可以2 ~ 4mp/ min的速度連續(xù)靜脈輸注。

4.胺碘酮( aiodarme)胺碘酮同時(shí)具有鈉 .鉀、鈣離子通道阻斷作用,并有α和β腎上:腺能受體阻滯功能。因此,對(duì)治療房性和室性心律失常都有效。在CPR時(shí),如果室顫或無(wú)脈室速對(duì)電除顫.CPR成血管加壓藥無(wú)效.可考慮應(yīng)用胺碘酮。無(wú)論在臨床上還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn).胺碘關(guān)任治療室顫或室性心動(dòng)過(guò)速方面都具有一定的優(yōu)勢(shì),但低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率較高,對(duì)于成人胺碘酮的初始用量為300mg(或5mg/kg)靜脈注射.必要時(shí)可重復(fù)注射150mg,一天總量不超過(guò)2g。以下幾種藥物在傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇中都作為常規(guī)用藥.但在2010年AHA復(fù)蘇指南中將它們都列為非常規(guī)用藥。

5.阿托品阿托品對(duì)于因迷走神經(jīng)亢進(jìn)引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)障礙有一定的治療作用。而引起心臟靜止和PEA的主要原因是嚴(yán)重心肌缺血,最為有效的治療方法是通過(guò)心臟按壓及應(yīng)用腎上腺素來(lái)改善冠脈i血u流灌注和心肌供氧。因此,2010年AHA復(fù)蘇指南中不推薦在心臟靜止和PEA中常規(guī)使用阿托品。但對(duì)于因嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)級(jí)而引起臨床癥狀或體征時(shí)(如神志消失、心絞痛.低血壓等),阿托品可改善心率和臨床癥狀。

6.氯化鈣鈣可以增強(qiáng)心肌收縮力和心室自律性,使心臟的收縮期延長(zhǎng)。但是,多個(gè)臨床研究都發(fā)現(xiàn),鈣劑在促進(jìn)心臟靜止和PEA的恢復(fù)中幾乎沒(méi)有任何效果。因此,心搏驟停不是應(yīng)用鈣劑的適應(yīng)證。但有以下并發(fā)癥時(shí)可應(yīng)用鈣劑,包括:高鉀血癥、低鈣血癥、高鎂血癥等。一般用量為,10%氯化鈣溶液2. 5 ~ 5ml,或2 -4mg/kg。

7.碳酸氫鈉在CPR期間糾正代謝性酸中毒的最有效方法是提高CPR的質(zhì)量,增加心排出量和組織灌流,盡快恢復(fù)自主循環(huán)。在復(fù)蘇期間不主張常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉。因?yàn)樵谛呐K按壓時(shí)心排出量很低.通過(guò)人工通氣雖然可維持動(dòng)脈血的pH接近正常,但靜脈血和組織中的酸性代謝產(chǎn)物及CO2不能排出,導(dǎo)致PCO2升高和pH降低。如果給予碳酸氫鈉,可解離出更多的CO2.使pH更低。因CO2的彌散力很強(qiáng).可自由地透過(guò)血腦屏障和細(xì)胞膜,而使腦組織和細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生更加嚴(yán)重的酸中毒。對(duì)于原已存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒高鉀血癥、三環(huán)類或巴比妥類藥物過(guò)量,可考慮給予碳酸氫鈉溶液.首次用量為1mmol/kg,每10分鐘可重復(fù)給0. 5mmol/kg。最好能根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果按公式計(jì)算給予:NaHCO3( mmol)= BEx0. 2x體重(kg)。

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