主持人：感謝您在百忙之中接受訪談，我們今天主要談心力衰竭的相關(guān)問題，請您先介紹一下心力衰竭是一種什么樣的疾病，這種疾病有如何分類？

郭志琴：心力衰竭簡稱心衰，又稱為心功能不全。無論什么原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或者功能異常，造成心室充盈或射血能力受損都叫心力衰竭。所有心血管病發(fā)展到終末期階段，都會發(fā)生心衰。

心衰不是單獨存在的疾病，都是有一些基礎(chǔ)心血管病存在的。心衰的診斷都有病因診斷，如冠心病、高血壓、心臟瓣膜病、心肌病等等。

根據(jù)不同標準，心衰有不同的分法。根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰；根據(jù)病情發(fā)展的快慢分為急性心衰和慢性心衰；根據(jù)心臟功能分為收縮性心衰和舒張性心衰。

美國心臟病學會（簡稱NYHA）將心臟功能不全分為四級：

NYHAⅠ級：體力活動不受限，一般體力活動不引起過度的乏力、心悸、氣促和心絞痛；

NYHAⅡ級：輕度體力活動受限，靜息時無不適，但低于日常活動量即乏力、心悸、氣促和心絞痛；

NYHAⅢ級：體力活動明顯受限，靜息時無不適，但低于日?；顒恿考捶αΑ⑿募?、氣促和心絞痛；

NYHAⅣ級：不能進行任何體力活動，休息時可有心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動都加重不適。

2014我國心衰診治指南將心力衰竭的發(fā)生發(fā)展分為4個階段：

階段A（前心衰階段）：患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀或體征。包括人群：冠心病、高血壓、糖尿病患者，肥胖、 代謝綜合征患者，有應用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史，或心肌病家族史的患者。

階段B（前臨床心衰階段）：患者無心衰的癥狀或體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病等。

包括的人群：心臟左室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病，以往有心肌梗死病史的患者等。

階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀或體征。

包括有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、運動耐量下降者等；

階段D（難治性終末期心衰階段）：有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。

包括因心衰反復住院，且不能安全出院；需要長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應用心臟機械輔助裝置者。

主持人：其它疾病有沒有可能出現(xiàn)類似癥狀？

郭志琴：與心衰癥狀比較相似的，最常見的是支氣管哮喘，支氣管哮喘的病人表現(xiàn)為氣急、憋喘、咳嗽，但一般發(fā)作年齡比較小，部分病人有過敏性疾病病史。心衰病人更多見于老年人，有基礎(chǔ)心血管疾病病史。

其他與心衰表現(xiàn)類似的還有慢性阻塞性肺病，也是憋喘發(fā)作，癥狀比較相似，需要鑒別。一般慢阻肺的病人有多年慢性咳、痰、喘的病史，病程比較長，感冒著涼就容易加重，會有感染的因素存在。

主持人：有些病人天氣比較冷的時候癥狀加重，天氣暖和癥狀減輕，心衰患者是否都有這樣的情況？

郭志琴：大部分心衰病人對季節(jié)很敏感，溫暖的氣候?qū)λ麄儊碚f會輕松舒適一點。北方的秋冬季節(jié)天氣寒冷，尤其是供暖前的一段時間，很多心衰病人癥狀加重，需要住院治療。這是由于氣溫下降，末梢血管收縮，心臟負擔加重，使得臟器供血不足癥狀更明顯。再者心衰患者抵抗力差，氣溫驟降時很容易并發(fā)呼吸道感染，加重心臟的負擔，心衰癥狀加重，感染也是心功能惡化最常見的誘因。所以心衰跟季節(jié)還是有明顯關(guān)系的。

主持人：心衰是所有心血管疾病發(fā)展到終末期的表現(xiàn)，這些疾病是如何導致心衰的呢？

郭志琴：所有心衰的發(fā)生都有原因，最常見的冠心病心肌缺血、心肌梗死，是導致心衰的首位病因。第二位是高血壓。第三位是心臟瓣膜病，如風濕性瓣膜病或先天性瓣膜病。還有心肌炎、心肌病、糖尿病等。冠心病病人，心肌長期慢性缺血，或者心梗后心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，致使心肌收縮舒張功能下降；急性心梗病人因冠狀動脈急性閉塞，閉塞相關(guān)的區(qū)域心肌大面積壞死，可能導致急性心衰發(fā)作，又稱為急性心源性肺水腫。高血壓、心臟瓣膜病患者，心臟長期高負荷的工作，使得心肌適應性肥厚、進而擴張，功能下降；心肌炎心肌病導致心臟擴大，收縮力差，出現(xiàn)心力衰竭。

心力衰竭一般情況下病情相對穩(wěn)定，經(jīng)常在有誘因存在時癥狀加重。常見誘因，第一是感染，第二心律失常，早搏、房顫等快速心律或者顯著地心動過緩等等心律失常。第三心肌缺血，第四情緒激動、過度勞累；第五電解質(zhì)紊亂等等。心衰患者，心臟功能潛力很少，這些誘因的存在導致心衰癥狀出現(xiàn)或者加重。

主持人：這些不同原因?qū)е碌男乃?，其治療方式有不同嗎?/span>

郭志琴：心衰是一個臨床綜合征，是個慢性過程，有時出現(xiàn)急性發(fā)作。無論什么基礎(chǔ)病因，出現(xiàn)心衰以后的治療都差不太多。治療主要包括病因治療、改善心室重構(gòu)的藥物治療和非藥物治療三大部分。

去除病因是最根本的治療。對于高血壓患者，把血壓控制在理想范圍內(nèi)，比如小于140/90mmHg（不同的患者標準不盡相同）；心肌缺血患者，改善缺血的藥物治療、冠脈介入治療或者冠脈旁路移植（俗稱冠脈搭橋）；對于心臟瓣膜病，需要介入治療或者外科手術(shù)，進行心臟瓣膜的修補或置換，這都是去除病因的手段。病因去除后心功能會有不同程度的好轉(zhuǎn)。不能去除的病因比如心肌炎、心肌病，病因不是特別清楚，心臟已經(jīng)擴大，治療就得進入抗心室重構(gòu)階段了。

非藥物治療包括埋藏式心臟復律除顫器（簡稱ICD）和心臟再同步化治療（簡稱CRT）的應用，都有嚴格的應用指征。

主持人：對于去除病因的患者來說，如果心臟已經(jīng)受到損傷了，有哪些功能可能被恢復？

郭志琴：在A、B階段，就應該預防心衰的出現(xiàn)，只要進展到C階段，就不能逆轉(zhuǎn)回B階段了。以前，心衰患者的5年生存率不足50%，與某些惡性腫瘤相仿。近幾年來，RAAS阻斷劑和交感神經(jīng)激活抑制劑的應用，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，延緩心衰的進程，明顯延長了患者生存時間、改善生活質(zhì)量，是目前最有效的藥物治療措施。

主持人：心臟搭橋或支架一般應用于哪個階段？

郭志琴：這兩個治療手段不是在心衰階段，是在A階段或者B階段。冠狀動脈是給心肌提供血液的營養(yǎng)血管，分為三大主支。冠狀動脈任何一支發(fā)生粥樣硬化狹窄達到50%以上，就可以診斷冠心病了。籠統(tǒng)地說，冠脈1~2支血管狹窄達到75%以上需要支架治療；如果3支血管都有75%以上的狹窄，建議心臟外科搭橋。

主持人：有心衰癥狀出現(xiàn)，在生活當中有哪些注意事項，包括運動、飲食等。

郭志琴：心衰的病人心功能在NYHAⅠ~Ⅱ級甚至Ⅲ級不一定需要住院，但要注意監(jiān)測體重，保持體重在短期內(nèi)不能有大的變化，如果兩三天內(nèi)長了一、兩公斤肯定是體內(nèi)水分多了，需要增加利尿劑。在心功能穩(wěn)定的時期，不必嚴格限制鹽和水，正常進食就可以。

在心衰急性加重期或心功能Ⅳ級時要限制水和鹽的攝入量。攝入太多心臟負擔加重，不能及時排出體外，水腫會加重。

關(guān)于休息和運動怎么掌握？心功能Ⅱ~Ⅲ級的病人不主張臥床休息，還是應該適度運動，只要活動以后不覺得特別疲乏，沒有出現(xiàn)憋喘癥狀，這個活動量就合適，對心功能恢復有幫助。不建議重的體力活動和劇烈的體育運動。

好多心衰病人家里買了制氧機，不舒服的時候吸吸氧。從現(xiàn)有的研究資料來看，長期吸氧適應高氧狀態(tài)對心衰患者不利。如果心功能穩(wěn)定，沒有心衰急性加重，不建議常規(guī)吸氧。只有在憋喘嚴重時才必須吸氧。

    剛才我們談到說心衰第一大病因是冠心病，針對這個病因，我們建議病人控制體重，戒煙、限制飲酒、低脂飲食。肥胖會加重心臟的負擔，減輕體重，有利于心衰的康復。如果患者很瘦，還要建議病人增加營養(yǎng)，保證必要的營養(yǎng)素攝入。

主持人：有些老年人會喝酒多一些，對心衰病人來說飲酒有什么限制？

郭志琴：酗酒也是心臟擴大的一個因素，長期大量飲酒的人容易引起酒精性心肌病。如果是這個原因引起的心臟擴大、心衰，治療的首要措施就是戒酒。對其它原因引起的心衰，還沒有和飲酒相關(guān)的研究資料。在心功能穩(wěn)定的時候，并非必須戒酒，但是不建議多喝。

主持人：在A階段或者B階段，心功能沒有受到影響的時候怎么來預防？

郭志琴：現(xiàn)在心衰的病人越來越多，劃分成A階段B階段，可以強化心衰預防的意識，A階段B階段抓緊對病人進行干預治療，可以預防心衰的發(fā)生。心臟像泵一樣，外面壓力越高心臟泵血需要做的功越多。如果高血壓長期得不到有效的控制，一般8~10年就會左室室壁增厚，繼而心臟擴大，把心臟“累壞”了。如果在早期就把過高的血壓控制下來，減輕心臟負擔，就不會出現(xiàn)心室壁肥厚，即便出現(xiàn)也會延遲好多年。

主持人：通過內(nèi)科或者外科把心衰現(xiàn)在的癥狀控制住了，能否達到治愈？

郭志琴：這幾年心衰治療有一個很大的進步，治療效果應該說有了里程碑式的進展。20年前，心衰病人的治療就是強心，利尿，擴血管，以改善病人癥狀為主。這個治療階段病人從發(fā)生心衰癥狀開始算，五年生存率44%左右，比一些惡性腫瘤的生存時間都要短。

這幾年隨著心衰發(fā)病率增高，人們對心衰越來越重視。急性心衰發(fā)作的時候先解決病人癥狀，而后重點是抗心室重構(gòu)治療，延緩心衰的進展。這方面治療的第一個里程碑式的藥物是ACEI類的藥，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，這一類藥給心衰患者的治療帶來了飛躍式的進展，明顯改善病人的生活質(zhì)量，生存時間延長，改善病人預后，再住院率、死亡率下降。

第二大類藥是β受體阻滯劑，心衰早期，交感神經(jīng)系統(tǒng)代償性激活，后期存在過度激活。長期高交感神經(jīng)興奮會加速病人死亡。在心功能相對穩(wěn)定時期，加用β受體阻滯劑，從極小劑量開始，逐漸加量，直至目標劑量或者病人能夠耐受的最大劑量，維持治療。在治療早期心功能改善不明顯，三個月甚至半年以后心功能逐漸改善，甚至有部分病例擴大的心臟能夠逐漸回縮。

這兩類藥聯(lián)合應用稱為心衰治療的黃金搭檔。ACEI不能耐受者還可以用ARB類替代。ACEI類包括：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、蒙諾普利等等；ARB類包括：纈沙坦、替米沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、奧美沙坦等等；β受體阻滯劑，包括倍他樂克、比索洛爾，卡維地洛等等。都是從小劑量開始應用。

第三類藥是醛固酮受體拮抗劑，螺內(nèi)酯。2014年的心衰指南增加了醛固酮受體拮抗劑。

在前面兩類藥的黃金搭檔基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯，構(gòu)成了慢性心衰治療的三大基石、所謂黃金三角。慢性心衰的病人沒有禁忌癥的情況下，這三類藥是基本治療。

主持人：心臟功能的檢查評價

郭志琴：評價心臟收縮功能的指標，常用心臟超聲測量左心室的射血分數(shù)（LVEF），正常是50%—70%，心衰病人一般45%以下，心衰嚴重者LVEF在20%~30%，甚至低于15%。此時患者心功能非常差，不能耐受任何體力活動，臥床都憋喘。再一個指標是化驗血BNP，BNP的高低預示心衰程度的輕重。比較少用的還有核素檢測左室功能。

主持人：臨床遇到的心衰病人有什么誤區(qū)，有哪些可改善的地方？

郭志琴：對心衰病人來說，沒有癥狀就不服藥這是一個很常見的誤區(qū)。這些藥都不太貴，治療費用不是很高，長期堅持服藥對心功能是一個保護，能夠提高心衰患者的生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)。依從性比較好的患者，剛開始時一個月住一次院，一年內(nèi)反復住院。堅持治療后一年住一次院甚至一年都沒有住院。依從性差的患者會反復住院，病情重。

再一個誤區(qū)是，心衰加重時醫(yī)生交代少喝水，但是有的病人病情穩(wěn)定了還不喝水。長期限水對腎臟功能會有不良影響。

主持人：對于心衰患者來說在冬天或者在秋季溫度比較低的時候要注意保暖。

郭志琴：對，注意保暖。心衰病人本身抵抗力比較差，11月份前后這一段時間尤其要注意保暖，預防感冒，心衰患者本來肺血瘀滯，很容易支氣管炎、肺炎。受寒后常常出現(xiàn)呼吸道感染，誘發(fā)心衰加重。天冷要早加衣服，別等到凍著了再穿。

主持人：有沒有特殊性的代表性病例？

郭志琴：前幾天剛接診一個病例，比較具有代表性。一個老先生70多歲，有高血壓和冠心病、陳舊心梗。因為沒有癥狀，血壓也不太高，藥物幾乎停用。他半月前出去旅游了一趟，回來覺得活動后氣短，休息后好一點。第二天下午上樓又出現(xiàn)氣短，上到三樓有點喘，得歇十分鐘半小時才能繼續(xù)走，下午腿也腫，早晨腿腫能夠緩解。兩天后一動就喘，早晨腿腫緩解不了。自己以為是肺出毛病了。于是到醫(yī)院先看的呼吸科，照了胸片，大夫建議看心臟科。這就是典型心衰的表現(xiàn)，心臟彩超顯示心臟很大，LVEF低到36%，BNP高達7000。住院治療一周，癥狀逐漸緩解。

這位老人高血壓多年，心梗十年，心梗之后血液不適很高，也無不適癥狀，就不堅持治療。這次就診是第一次發(fā)現(xiàn)心衰。冠心病心梗后的患者，即便是做了支架，有一些藥也是必須要吃的。比如他汀類藥物、ACEI類、倍他樂克和阿司匹林等等，不僅穩(wěn)定冠脈斑塊，控制血栓形成，預防心臟事件再發(fā)，還對心功能進行保護。

主持人：心衰患者一定要長期吃藥嗎？

郭志琴：有一些藥物癥狀改善后可以減量或者停用，比如強心劑、利尿劑或者擴血管藥。有些藥如ACEI類、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑，對每個個體我們都要用到它的目標劑量或者最大的耐受劑量，這樣才能最大程度控制心室重構(gòu)，維護心臟功能，這些藥需要終生服用。

主持人：這三大類藥對病人經(jīng)濟方面有壓力嗎？

郭志琴：壓力都不大，螺內(nèi)酯是應用多年的利尿藥，吃一個月幾元錢。ACEI類或者β受體阻滯劑稍微貴一點，不同種類價錢有差別，一個月幾百塊錢也足夠。這些都是醫(yī)保范圍內(nèi)用藥，β受體阻滯劑是醫(yī)保全部付費的；ACEI種類很多，少部分是醫(yī)保全付費，大部分需要自負10%。

主持人：馬上進入秋季天氣涼快了，對于心衰患者有哪些提醒補充？

郭志琴：如果患者有我們前面提到的這些疾病，高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、糖尿病，要積極控制原發(fā)病。如果這些病史時間長了，出現(xiàn)勞累以后乏力，昏昏沉沉沒精神，一活動覺得氣短、氣喘或者出現(xiàn)下肢腫，這些癥狀表明可能是心衰了，建議積極到心內(nèi)科就診。要注意避免受寒，預防感冒，不能過度勞累，不建議劇烈活動。在疾病A、B階段，適度運動是有好處的。

主持人：感謝您的提醒，最后介紹一下您的門診時間。

郭志琴：我主要側(cè)重于心力衰竭、高血壓、高血脂、冠心病、心肌病的藥物治療。心衰方面做的工作稍多一些，對心衰的治療積累了很多經(jīng)驗，大家如果有這方面的問題需要幫助可以來清華大學第一附屬醫(yī)院(華信醫(yī)院)心臟中心，周一上午專科門診普通號，周三、周四上午專家門診。