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醫(yī)案

盧某，男，44歲

2018年5月21日廣東省中醫(yī)院芳村分院急診科查房

重癥肺炎；呼吸衰竭；多器官功能障礙綜合征。

患者2日前發(fā)熱，體溫波動在39-40℃，咳嗽，于外院就診，胸片提示肺內大面積感染。血象提示白細胞低，血小板低。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌和人葡萄球菌。痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌。本院CT提示：雙肺大葉性肺炎。入院后氣促明顯，予對癥處理。昨日使用退熱藥后大量汗出。

既往有長期飲酒史。

脈：遲滑無力。

舌：紅嫩，質厚，苔白厚膩水滑，中裂痕，下瞼淡白邊暗紅，腹硬滿，下肢血絡，輕度甲錯，手溫，耳熱，額熱。

怕風冷，手足不涼不麻，汗多，汗后不涼，口不干，大便每日3行，質爛，胃納差，昨日有惡心嘔吐，小便偏少（12小時300ml），小便不灼熱。氣促，咳嗽，有黃黏痰帶血絲。眠差，無心慌胸悶。

表束，表寒，中風，傷營

太陰傷血，血少輕，里虛，水飲

陽明里結，外熱，外燥輕

許師分析

以表位和上焦為所急所苦，表位是傷營的問題，所以太陰的血是從傷營論治的。太陰還有里虛和水飲，這個水飲是淡飲的沖逆，是里位的水飲，不能被表所約分。里虛是大便爛日三行，嘔吐、納差。陽明的結是有水的問題，熱是本身存在的問題，所以會汗出而不惡寒，身灼熱、額熱、耳熱。

所以我們治的是傷營+里虛水飲+火證

竹葉石膏湯方向是對的，但是現(xiàn)在用的話有個弊端，患者本來有里虛和水飲，用竹葉石膏湯里邊的水會加重，會導致表邪入里。所以先把第一層胃虛和表寒的層面解透，再用這個方就好了。

先用千金百痛壯熱方。

柴胡 梔子仁 芍藥 知母 升麻 黃芩大青 杏仁 石膏 香豉

我們發(fā)現(xiàn)里邊的豆豉、升麻、杏仁、柴胡、石膏、梔子全是可以兼顧表的。這里邊豆豉量最大，豆豉配上杏仁就可以溫化里邊的飲和寒?；颊弑砗膶用鏇]解透，在里的寒和飲也是存在的，所以他會大便稀溏，如果馬上用竹葉石膏湯，會大便稀溏無度，即使暫時退燒也會馬上復燒。寒飲加重的話會表邪入里，導致病反而深重。

第一個方藥讓患者分2次，2小時內服完。

第二個方用竹葉石膏湯，也是2小時服完。如果到晚上熱退，氣促減輕，大便，沒有特別稀溏，就不用吃藥了。如果大便稀溏的話，可以再吃一劑竹葉石膏生姜湯，證明里邊的寒和飲還有些夾雜。

這里用到經方縮短服藥間隔時間的方法，正如桂枝湯后“服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑“，在辨證準確的情況下，可以適當縮短服藥的間隔時間。

5月24日廣東省中醫(yī)院芳村分院ICU

氣促改善，今晨體溫39.2℃，胸悶，咳嗽有痰。不怕冷，不出汗，口稍干，不欲飲，不欲食。大便昨日一行，前天4-5行，質稀，小便量可，小便熱。有黃痰。困倦欲眠。

脈：浮弦滑數(shù)

舌：紫紅質嫩，苔白膩水潤，中有裂紋，下瞼蒼白，目黃染，腹?jié)M，下肢血絡，甲錯，手熱，額熱，耳熱。

表束，表寒，傷營

太陰傷血，血少，里虛，水飲

陽明里熱，里結，外熱，外燥，水熱

患者傷血、血少從傷營論治，太陰還剩一個里虛和水飲；患者手熱、口干、額熱，里是胃津虛的層面，太陰還剩一個水飲。我們就治表證加火證加水飲就可以了。

這個水飲是咳嗽有痰，是里位飲的沖逆，是胃津虧虛不能制化下焦，濁水濁氣沖到上焦，所以我們現(xiàn)在用養(yǎng)津液而除水的方法，我們治的是表加火證就可以了。

患者是身熱、口干、腹?jié)M，是外熱和里熱都有，所以是辛寒法配合苦寒法。我們選的是《嬰孺》的寒石柴胡湯。一定要用黑柴胡，不然不能退燒。本方日服2劑，大約10小時吃一劑，每劑分2次服完。

患者今晨體溫37.8℃，已經停用無創(chuàng)呼吸機，氣促改善，精神稍好轉。轉葛根柴胡湯。

里熱兼表時，經方有一種特殊的法度——苦寒升散解表。

一診處方中用到的柴胡和梔子，從性味上看并沒有“辛”味，卻具備了升散的特性。柴胡升散比較好理解，梔子的升散可以放在梔子柏皮湯中理解：“《傷寒論》261條：傷寒身黃，發(fā)熱，梔子檗皮湯主之?！薄渡褶r本草經》中又說其主“面赤酒齄鼻”?？梢姉d子不僅有清熱燥濕的作用，還具有升散解表的特點。

整理：劉暢