此文登于：浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2018年9月第42卷第9期
太陽病蓄血證若干問題探析
李正富
浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院
田合祿
北京中醫(yī)藥大學(xué)
摘要：
[目的] 探討太陽病蓄血證病位、病因病機(jī)等若干問題。
[方法] 從歷代注家對(duì)太陽蓄血證病位等爭(zhēng)議問題出發(fā)，逐層剖析并明確4個(gè)問題，從而得出筆者的觀點(diǎn)。
[結(jié)果] 首先，“小便自利”說明太陽蓄血證的病位不在膀胱腑，傷寒注家認(rèn)為“血蓄膀胱”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的；第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致下血；第三，“熱結(jié)膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位；第四，“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”的內(nèi)涵相同，重點(diǎn)是在說明太陽蓄血證的病因病機(jī)，即太陽傷寒表不解邪熱傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位；第五，下焦之具體病位當(dāng)在太陽心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。
[結(jié)論] 太陽蓄血證的病位不在膀胱腑，而在下焦少腹部位。其病因病機(jī)為太陽傷寒表不解，邪熱傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦。
關(guān)鍵詞：太陽??；蓄血證；病位；病因病機(jī)；傷寒論
《傷寒論》論及太陽蓄血證有以下4條，
《傷寒論》第106條：
“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/span>
第124條：
“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！?/span>
第125條：
“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！?/span>
第126條：
“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！?/span>
對(duì)于《傷寒論》太陽篇所言蓄血證的病位等問題，歷代注家多有爭(zhēng)議，多數(shù)傷寒家認(rèn)為血蓄于膀胱腑。如金·成無己在《注解傷寒論》中認(rèn)定血蓄膀胱，他釋106條為：
“太陽膀胱經(jīng)也。太陽經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入腑，為熱結(jié)膀胱……熱在膀胱，必與血相搏?！?/span>
又釋124條為:
“太陽，經(jīng)也；膀胱，府也。此太陽隨經(jīng)入府也”
清·柯韻伯釋該條的“血自下”亦為熱結(jié)膀胱而尿血。明·方有執(zhí)《傷寒論條辨》解釋“少腹急結(jié)”說：
“少腹指膀胱也；急結(jié)者，有形之血蓄積也?！?/span>
這些說法都不妥當(dāng)。太陽病蓄血證臨床表現(xiàn)有：小便自利、下血、少腹急結(jié)或硬滿、如狂或發(fā)狂等。
為了明晰太陽蓄血證的病位、病因病機(jī)等若干問題，今筆者試從以下4個(gè)問題進(jìn)行剖析：
血蓄膀胱為何小便自利？
第106條所論“下血”是指小便出血嗎？
第106條所論“熱結(jié)膀胱”的內(nèi)涵是什么？膀胱是指膀胱腑嗎？
第124條所論“熱在下焦”的下焦具體在哪些部位呢？其內(nèi)涵又是什么？
1
蓄血不在膀胱
《傷寒論》第125條明確指出：
“小便自利……血證諦也”，
可見，仲景把小便是否通利作為有無蓄血的重要鑒別診斷的依據(jù)。
《素問·靈蘭秘典論》說：
“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?/span>
小便自利說明膀胱氣化功能正常，邪氣并不在膀胱。清·柯琴《傷寒來蘇集》說：
“膀胱為水府，血本無所容蓄者也，少腹者膀胱之室也，熱結(jié)硬滿，當(dāng)小便不利，而反利者是病不在膀胱之內(nèi)。”
如果血蓄于膀胱，瘀血阻滯，必然影響膀胱氣化功能，導(dǎo)致小便不利，甚至尿血。今小便自利，說明膀胱氣化正常，說明蓄血不在膀胱。
2
“下血”涵義
《傷寒論》第106條說：
“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”
第126條也說：“當(dāng)下之”，既曰攻之、下之，應(yīng)是指瀉下而言，所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。
仲景在第106條桃核承氣湯證方后注說：“服，當(dāng)微利”，指出藥后能通瀉大便。
清·錢天來《傷寒溯源集》說：
“注家有血蓄膀胱之說，恐尤為不經(jīng)，歷見蓄血必從大便而出，未見有傷寒蓄血而出于小便者，若果出于小便，因何反用桃核承氣及抵當(dāng)通其大便乎?”
說明“下血”非指小便出血。第237條陽明病蓄血證說大便“其色必定黑”。
清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》說：
“太陽抵當(dāng)攻小腸非攻膀胱也，膀胱果有蓄血，當(dāng)如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶？”
可見下血主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致“下血”（詳見下文）。因此從祛邪途徑看也能證明蓄血證的病位不在膀胱。
反之，仲景描述膀胱有熱導(dǎo)致小便出血是言“便血”而非“下血”，如《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》說：
“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！?/span>(第293條)
本條所講為少陰心君之火移熱于膀胱腑導(dǎo)致小便出血的病癥，也說明熱在膀胱腑必導(dǎo)致小便不利甚至出血，不可能“小便自利”。
3
“熱結(jié)膀胱”內(nèi)涵
“熱結(jié)膀胱”還見于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》：
“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也?！?/span>
此處“膀胱”顯然系指下焦少腹之部位，而“惡露不盡”當(dāng)然是胞宮之病。說明結(jié)在膀胱與子宮有關(guān)。此“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”比較，雖然用詞不同，但其實(shí)都是描述下焦少腹部位，而并非指膀胱腑。細(xì)細(xì)品味，其實(shí)此處“熱在里，結(jié)在膀胱”更多的是在說明產(chǎn)后少腹堅(jiān)痛、惡露不盡的病因病機(jī)，可用大承氣湯攻下。
另《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：
“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。”
此處“膀胱”一詞，清·汪苓友在《傷寒論辨證廣注·中寒脈證》中解釋為：
“厥陰之脈抵少腹，病者手足厥冷，乃陰寒之邪，直中于里也?！螂钻P(guān)元，正當(dāng)小腹之部位?！?/span>
關(guān)元穴位于臍下三寸，此處膀胱與關(guān)元合稱，指的是臍下少腹部位。除此之外，仲景此處用“膀胱關(guān)元”一詞，重點(diǎn)是在說明此條發(fā)病之病因病機(jī)。“冷結(jié)在膀胱關(guān)元”與上文“熱在里，結(jié)在膀胱”對(duì)照，一在說明病因病機(jī)為寒在下焦，一在說明熱在下焦。
所以《傷寒論》第106條“熱結(jié)膀胱”與第124條“熱在下焦”內(nèi)涵相同，仲景不僅在說明蓄血證的病位，重點(diǎn)在說明太陽蓄血證的病因病機(jī)，而膀胱并非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位。
彭鑫、傅延齡等[1]也認(rèn)為此處“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”描述的是同樣一種病機(jī)，“膀胱”與“下焦”含義一致，都是指臍以下的內(nèi)部臟腑，即下焦。
那么“熱在下焦”的內(nèi)涵是什么？下焦又具體是指那些部位呢？
4
“熱在下焦”內(nèi)涵
田合祿老師認(rèn)為[2]，心主太陽，太陽之里為心胸小腸，寒傷太陽不解，則傳入心胸小腸，傳入心胸為陷胸湯證，傳入小腸則為蓄血證。
清·龍繪堂《蠢子醫(yī)》卷二說：
“病在血分，多從小腸而出，不必另尋出路，下法以此為正?！?/span>
清·周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》說得好：
“其證兼見昏昧，譫妄如狂者，心證也，心與小腸脈絡(luò)相通，故氣相通也。”
太陽傷寒在表不解，傳入太陽心之里小腸，導(dǎo)致小腸血脈中的熱量不能外散，而郁結(jié)于內(nèi)，邪熱與瘀血停積，就形成了“血熱互結(jié)”的太陽蓄血證。
《靈樞·癰疽》說：
“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通?！瓲I(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。”
所以“熱在下焦”，此下焦當(dāng)指小腸。寒氣客于太陽之表不解，瘀熱阻滯小腸血脈故而出現(xiàn)小腹硬滿急結(jié)。
心與小腸為表里，心主神明，小腸受邪，血脈為郁熱煎迫，邪熱循經(jīng)上犯于心，出現(xiàn)如狂、發(fā)狂的神志癥狀。病位在小腸，故仲景用攻下法，使瘀血從后竅而出。
病因?yàn)楹翱陀诿}外，繼發(fā)血脈瘀熱于小腸中，故仲景用桃核承氣湯外散風(fēng)寒、下通瘀熱，其中桂枝、炙甘草辛甘溫發(fā)散寒邪，桃仁、大黃、芒硝通下瘀熱。
正如清·汪苓友《傷寒論辨證廣注》中所云：
“按熱在膀胱，膀胱乃小腹中之物，膀胱熱結(jié)，其氣蒸于少腹，則血不流行，故作急結(jié)之形，為下焦蓄血之證諦也，所以桃核承氣湯乃攻下焦蓄血，治少腹急結(jié)之藥，實(shí)非通膀胱熱結(jié)之藥也”。
宋·許叔微《普濟(jì)本事方》載血結(jié)胸：
“海蛤散，婦人傷寒血結(jié)胸膈，揉而痛不可撫近。海蛤、滑石、甘草（炙，各一兩）、芒硝（半兩），上為末，每服二錢，雞子清調(diào)下。小腸通利，則胸膈血散。膻中血聚，則小腸壅。小腸壅則膻中血不流行，宜此方?！?/span>
說明太陽心病可以傳少腹為病，少腹小腸病也可以導(dǎo)致心病。血結(jié)胸之海蛤散證亦從心論治，用咸寒之海蛤、芒硝，甘寒之滑石、炙甘草、雞子清清熱瀉火，以除少陰君火之邪熱。宗內(nèi)經(jīng)“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之法則。
楊維杰先生認(rèn)為“太陽隨經(jīng)，瘀熱在里”的“經(jīng)”指經(jīng)脈，“隨經(jīng)”是說表熱隨太陽經(jīng)脈內(nèi)傳于里，這個(gè)“里”包括手太陽小腸經(jīng)以及與膀胱經(jīng)有關(guān)的里，也就是子宮。此說不無道理。
《傷寒論》也有不少提到“膀胱”的條文，并非皆指膀胱本身。
唐容川說：
“膜網(wǎng)夾室之內(nèi)，是為血室……血室后連大腸，前連膀胱，正當(dāng)小腹之間故腹當(dāng)硬滿，設(shè)熱結(jié)在膀胱，則小便不通，今小便自利者，知不在膀胱，乃在血室中。”
張錫純也說：
“此證乃外感之熱，循三焦脂膜下降，結(jié)于膀胱，膀胱上與胞室之脂膜相連，其熱上蒸，以致胞室亦蘊(yùn)有實(shí)熱，血蓄而不行。”
說明蓄血證的病位也包括子宮。楊維杰先生臨證常以此方治療閉經(jīng)而精神恍惚者甚效。故認(rèn)為膀胱經(jīng)與子宮相通，誠(chéng)如唐容川及張錫純所言。
田合祿老師也認(rèn)為[2]，下焦少腹為厥陰之里，寒傷太陽心不解則順傳厥陰肝。寒邪傳入厥陰之里——少腹，也可產(chǎn)生蓄血證。
如柯琴《傷寒來蘇集》說：
“此經(jīng)病傳府，表病傳里，氣病傳血，上焦病而傳下焦也。少腹居下焦，為膀胱之室，厥陰經(jīng)脈所聚，沖任血海所由，瘀血留結(jié)，故硬滿?！?/span>
“沖任之血，會(huì)于少腹，熱極則血不下而反結(jié)，故急。”
柯氏也贊同血蓄于胞宮而導(dǎo)致少腹急結(jié)或硬滿，并說明了傳變的途徑，即上焦太陽（或陽明）入下焦厥陰肝經(jīng)及沖任二脈。
《傷寒論》第125條“身黃”一癥也說明邪在厥陰肝，仲景用抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸治之。
元·王好古《此事難知》說：“傷寒元有表證者，可言左手。有下證，下證者，血證也，當(dāng)于足厥陰中求之。”
而足厥陰肝經(jīng)至小腹（急脈；會(huì)沖門、府舍、曲骨、中極、關(guān)元），所以下焦蓄血也可以在胞宮。
《金匱要略》：
“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之?！?/span>
說明抵當(dāng)湯可以治療血熱互結(jié)于胞宮所致經(jīng)水不利之病。抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成。
清·王子接《絳雪園古方選注》：
“抵當(dāng)者，至當(dāng)也。蓄血者，死陰之屬，真氣運(yùn)行而不入者也，故草木不能獨(dú)治其邪，務(wù)必以靈動(dòng)嗜血之蟲為之響導(dǎo)。飛者走陽絡(luò)，潛者走陰絡(luò)，引領(lǐng)桃仁攻血，大黃下熱，破無情之血結(jié)，誠(chéng)為至當(dāng)不易之方，毋懼乎藥之險(xiǎn)也?！?/span>
水蛭咸微寒、虻蟲苦微寒，皆為血肉有情之品，佐桃仁、大黃清熱破血逐瘀，亦宗內(nèi)經(jīng)“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之法則。
總之，“熱在下焦”重點(diǎn)是在說明太陽蓄血證的病因病機(jī)，即太陽傷寒表不解，邪熱內(nèi)陷傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位。下焦之具體病位當(dāng)在太陽心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。
5
小結(jié)
通過對(duì)以上4個(gè)問題的剖析，可以得出以下結(jié)論：
首先，“小便自利”說明太陽蓄血證的病位不在膀胱腑，傷寒注家認(rèn)為“血蓄膀胱”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的；
第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血從大便而出，也指女性胞宮疾病所致下血；
第三，“熱結(jié)膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位；
第四，“熱結(jié)膀胱”與“熱在下焦”的內(nèi)涵相同，重點(diǎn)是在說明太陽蓄血證的病因病機(jī)，即太陽傷寒表不解邪熱傳入太陽心之里小腸，或是太陽心順傳入厥陰肝以及少腹胞宮，瘀熱互結(jié)于下焦少腹部位；
第五，下焦之具體病位當(dāng)在太陽心之里小腸、厥陰肝之里少腹（包括胞宮）。
參考文獻(xiàn)
[1]彭鑫，傅延齡.仲景著作中“膀胱”一詞名實(shí)析辨.吉林中醫(yī)藥,2007,27(4):1-4.
[2]田合祿.傷寒真原[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：491-496.
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