1983年，德國科學(xué)家豪森研究發(fā)現(xiàn)99.8％的宮頸癌患者中可以檢測到不同型別的HPV DNA，而HPV陰性者幾乎不會發(fā)生宮頸癌。HPV是“人乳頭瘤病毒”的簡稱，是一種目前已知的、較小的DNA病毒，人體皮膚及黏膜的復(fù)層鱗狀上皮是它的宿主。HPV家族非常龐大，目前有200多種不同的HPV，主要分為低危型和高危型。低危型HPV感染主要包括HPV6、11、40、42、43、44、61、72、81等，會引起生殖器官表面出現(xiàn)肉質(zhì)生長物，被稱為“疣”，或者由感染造成炎癥。高危型HPV感染主要包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73型。最常見的感染類型為HPV16和18，進展為高度宮頸病變的風(fēng)險都遠遠高于其它HPV型別陽性，占全部宮頸癌的55-60％[1]。
HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件但不是必然結(jié)果。HPV感染多為一過性，主要通過性生活或密切接觸傳播，80%以上的女性一生中至少有過一次HPV感染，90%以上的HPV感染可在2年內(nèi)自然清除，約1%的患者發(fā)展至子宮頸癌前病變和子宮頸癌。作為全球唯一致病因素確切的癌癥，通過早期篩查和有效治療，該病是可預(yù)防、可治愈的。近日，國家衛(wèi)健委發(fā)布“關(guān)于印發(fā)加速消除宮頸癌行動計劃（2023年-2030年）的通知”，再次強調(diào)宮頸癌早篩查、早診斷、早治療。目前，宮頸癌篩查按“三階梯篩查”標準診療程序：細胞學(xué) HPV初篩，陰道鏡助診和組織學(xué)確診[2]。其中HPV檢測只是病因檢測，HPV DNA 存在不一定會導(dǎo)致細胞發(fā)生癌變，并不能反映病毒感染后的活躍狀態(tài)，無法對宮頸病變的進展進行風(fēng)險評估，只有當病毒持續(xù)大量轉(zhuǎn)錄E6、E7mRNA，從而大量表達E6、E7癌蛋白，才會導(dǎo)致細胞發(fā)生癌變。因此HPV檢測從DNA進入E6、E7mRNA的時代，為宮頸癌的精準篩查更近了一步[3]。
01
HPV感染致癌機制
HPV感染宿主細胞后，按照生物中心法則，其病毒致癌基因E6、E7通過轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生E6、E7mRNA，再通過翻譯產(chǎn)生E6、E7癌蛋白[4]。E6和E7兩種癌蛋白分別與宿主細胞的抑癌蛋白如p53和PRB等細胞內(nèi)相關(guān)蛋白結(jié)合，從而干擾細胞周期、凋亡和染色體的穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致細胞的永生化，發(fā)生癌變。由此可見，HPV E6/E7是HPV病毒致癌活動提示指標和宮頸上皮細胞癌變進展預(yù)測指標，其表達提示HPV整合入宿主細胞DNA中，癌基因轉(zhuǎn)錄失控導(dǎo)致E6、E7癌蛋白過表達，進而啟動細胞惡性轉(zhuǎn)化，預(yù)示HPV癌基因E6/E7處于表達活動期，促進宮頸上皮細胞癌變進展[5]。
02
E6/E7陽性就一定會癌變嗎？
HPV E6/E7基因陽性，表示在人體內(nèi)檢測到這兩個基因的mRNA，并不代表一定會癌變，但能說明HPV感染已經(jīng)比較久了，部分病毒開始整合表達致癌蛋白（如下圖1所示），這個時候通常宮頸會出現(xiàn)一定程度的瘤變或者表示進入宮頸高級別病變的機會較大。此時，需要進一步檢查如組織病理學(xué)等來明確是否有宮頸病變。因此，發(fā)現(xiàn) E6/E7陽性不要過度緊張，及時完善相關(guān)檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療即可[6]。
▲圖1：HPVE6/E7感染的三個階段
03
E6/E7檢測怎么做？
E6/E7的檢測與HPV的檢測取樣方法一致，由醫(yī)生使用專用取樣器對受檢者宮頸分泌物取樣，一般先用一次性窺陰器充分暴露宮頸或陰道殘端，再用專用采集刷于宮頸口或陰道頂端順時針3-5圈取得患者脫落細胞，取樣后將采集刷放進專用脫落細胞保存瓶固定保存，送檢。在實驗室里完成樣本處理，核酸擴增，再進行結(jié)果判讀。
一般情況下，E6/E7的檢測結(jié)果可以與HPV的檢測結(jié)果對比來解讀，如果HPV呈陽性，而E6/E7顯示陰性，表示病毒暫時不活躍，未發(fā)生病毒的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄。臨床的處理方式可結(jié)合細胞學(xué)檢查，一年后復(fù)查，仍陰性可3-5年復(fù)查。如果14種高危型HPV中16/18/45型呈陽性，可直接干預(yù)，若14種高危型HPV中除16/18/45型之外的亞型陽性，結(jié)合細胞學(xué)檢查決定下一步檢查[7]。
04
E6/E7檢測適用于哪類人群？
1
早期篩查患者
在宮頸癌預(yù)防和治療的過程中，需要對疾病發(fā)生及發(fā)展的過程進行全面了解。而疾病在發(fā)展過程中所必須經(jīng)歷的一個步驟是E6/E7 mRNA的轉(zhuǎn)錄，所以經(jīng)過對HPV E6/E7 mRNA進行測定，對于宮頸癌早期病變的篩查具有非常重要意義。目前一般采取E6/E7與TCT(液基薄層細胞學(xué))聯(lián)合篩查的方式，蒙靜[8]研究結(jié)果顯示，所有研究對象經(jīng)過病理學(xué)檢查結(jié)果證實，陽性179例，陰性21例，所占比例分別為89.50％、10.50％。TCT組檢測陽性160例，占比達到80.00％，E6/E7組檢測陽性168例，占比達到 84.00％，E6/E7聯(lián)合TCT組檢測陽性177例，占比達到88.50％，其檢查的陰性預(yù)測值、準確率、敏感性均高于TCT組和E6/E7組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)（如下表1所示）。
注：與TCT組比較，aP<0.05，與E6/E7組比較，bP<0.05
2
HPV DNA陽性分流患者
目前，我國女性每年新發(fā)宮頸癌疾病病例約占世界發(fā)病率的33%。故及時予以相關(guān)檢測，防控宮頸疾病的發(fā)生，是提高女性健康的有效措施。然而隨著 HPV DNA 在一線篩查中的應(yīng)用，其不足之處也顯現(xiàn)出來，即盡管HPV感染是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的主要病因，但由于大多數(shù)HPV感染只是一過性感染，６-24個月內(nèi)無需任何臨床處理即可轉(zhuǎn)歸，所以HPV感染經(jīng)常是無害的。即使存在了感染，HPV DNA檢測并不能反映病毒感染后的活躍狀態(tài)，不能明確宮頸病變的嚴重性，無法對宮頸病變的進展進行風(fēng)險評估。因此，在一線篩查的基礎(chǔ)上對可疑或低度病變及HPV DNA 陽性患者進行E6/E7檢測，在關(guān)注高級別病變和癌癥轉(zhuǎn)變風(fēng)險同時，能將一過性HPV感染以及更多無進展的病變重新歸入常規(guī)的篩查管理中，減少對疾病嚴重程度的誤判，避免不必要的檢查和治療，減輕給患者帶來的經(jīng)濟和心里壓力，具有良好的臨床指導(dǎo)意義[9]。
3
ASC-US分流患者
ASCUS（未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細胞）患者的細胞學(xué)特征雖存在鱗狀上皮的異常，但診斷為上皮內(nèi)病變的證據(jù)不足，因此，其組織病理學(xué)的差異很大。目前主要是根據(jù)HPV DNA的結(jié)果進行ASCUS患者的分流，由于HPV DNA存在假陽性率高及特異性低等問題，使得該類患者的陰道鏡轉(zhuǎn)診率及活檢率居高不下，造成了過度治療，增加了患者的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。白萍[10]等研究顯示，各級別宮頸病變患者的HPV E6/E7 mRNA的拷貝值經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)隨著宮頸病變級別的進展，HPV E6/E7 mRNA的陽性率及拷貝值與之呈正相關(guān)，且各病變級別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（如下表2所示）。
由上可見，ASCUS患者的HPV E6/E7 mRNA的表達水平會隨宮頸病變的級別升高而升高，能有效預(yù)測疾病進展的風(fēng)險。對于ASCUS患者，可以根據(jù)其HPV E6/E7mRNA 的結(jié)果進行可能發(fā)生的病變的初步評估，并根據(jù)其評估結(jié)果考慮是否行陰道鏡檢查，HPV E6/E7 mRNA 可作為一種新的方法進行ASCUS患者的分流，對于ASCUS 患者HPV E6/E7 mRNA結(jié)果為陰性的女性，無需進行進一步的陰道鏡檢查，做好隨訪工作，減少過度診療及漏診、誤診率，控制患者的疾病進展，指導(dǎo)臨床工作。
4
宮頸切除術(shù)后隨訪患者
高危型HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的重要條件。CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變）與宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，在行宮頸病變手術(shù)治療后（如子宮頸環(huán)形電切除術(shù)、冷刀錐切術(shù)）的患者中存在病變持續(xù)、病灶復(fù)發(fā)以及進展的風(fēng)險，故而對宮頸病變手術(shù)治療后患者的定期隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變復(fù)發(fā)狀態(tài)，及時了解病變的發(fā)生風(fēng)險。研究顯示，CIN手術(shù)治療后，存在病變殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險的比例為5%~25%。影響CIN術(shù)后殘留或病灶復(fù)發(fā)的主要因素包括高危型HPV陽性、切緣陽性、患者年齡、機體免疫狀態(tài)、多象限受累等[11]。
國內(nèi)臨床宮頸術(shù)后隨訪方法采用TCT及HPV DNA檢測等，而術(shù)后過高的HPV DNA陽性率給患者帶來心理焦慮。朱大華[12]等報道HPV E6/E7 mRNA檢測聯(lián)合TCT對于預(yù)測宮頸CIN3 及宮頸癌手術(shù)治療后復(fù)發(fā)或病灶殘留的特異度和陽性預(yù)測值均較高，綜合診斷性能更佳，更具有臨床價值，故臨床上可使用聯(lián)合篩查用于評估宮頸高級別病變手術(shù)治療的預(yù)后，發(fā)揮HPV E6/E7mRNA檢測的臨床特異性，早期發(fā)現(xiàn)真正有病變風(fēng)險的患者，同時避免不必要的過度診療，減輕患者的焦慮和壓力。
*本文（包括圖片）僅供行業(yè)交流學(xué)習(xí)用，不作為醫(yī)療診斷依據(jù)。
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供稿 | 謝朵朵
編輯 | Cami
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