肩關節(jié)解剖生理
肩關節(jié)是典型的球窩關節(jié)，由肱骨頭與肩胛骨關節(jié)盂構(gòu)成。關節(jié)盂淺而小，雖然關節(jié)盂周緣有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇，使之略為加深，但它仍僅容納肱骨頭的1/4～1/3，因此，肩關節(jié)的運動幅度較大。
關節(jié)囊薄而松弛，其肩胛骨端附著于關節(jié)盂周緣，肱骨端附著于肱骨解剖頸，其內(nèi)側(cè)可達外科頸。在某些部位，滑膜層可形成滑液鞘或滑膜囊，以利于肌腱的活動，肱二頭肌長頭起于盂上結(jié)節(jié)，行于關節(jié)囊內(nèi)，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝走出關節(jié)囊外，其在關節(jié)囊內(nèi)的一段被滑膜包繞，形成結(jié)節(jié)間滑液鞘。
關節(jié)囊韌帶少而弱，囊的上壁有喙肱韌帶，連接喙突至肱骨大結(jié)節(jié)，部分纖維編織于關節(jié)囊的纖維層，囊的前壁和后壁，也有許多肌腱的纖維編入關節(jié)囊的纖維層，以增加關節(jié)的穩(wěn)固性，囊的下壁沒有肌腱和韌帶加強，最為薄弱，故肩關節(jié)脫位時，肱骨頭常從下壁脫出，發(fā)生前下方脫位。
肩關節(jié)為全身最靈活的關節(jié)，屬球窩關節(jié)，可作三軸性運動：即冠狀軸上的屈、伸，矢狀軸上的收、展，垂直軸上的旋內(nèi)、旋外及環(huán)轉(zhuǎn)運動。臂外展超過40～60度繼續(xù)抬高至180度時，常伴隨著胸鎖與肩鎖關節(jié)的運動及肩胛骨的旋轉(zhuǎn)運動。
鎖骨骨折
鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%～10%。多發(fā)生在兒童及青壯年。
01
病因病理
間接暴力造成骨折多見，如跌倒時手或肘部著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。間接暴力造成的骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中外1/3處。直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫行。幼兒多為青枝骨折。鎖骨骨折的典型移位多表現(xiàn)為：近端受胸鎖乳突肌牽拉向上后移位，遠端因肢體重量及胸大肌牽拉向前、下、內(nèi)側(cè)移位，形成斷端短縮重疊移位。
02
臨床表現(xiàn)
局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側(cè)肢體功能受限，肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯，且常不能自訴疼痛部位，但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此特點有助于臨床診斷。有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應癥狀和體征。
03
診斷依據(jù)
1.有外傷史。
2.局部腫脹、壓痛，鎖骨可有明顯移位，并觸到移位的骨折斷端。
3.注意有無神經(jīng)、血管損傷。
4.X線攝片可確定骨折的部位及類型，鎖骨骨折常發(fā)生在中段。多為橫斷或斜行骨折，內(nèi)側(cè)斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側(cè)端受上肢的重力作用向內(nèi)、下移位，形成凸面向上的成角、錯位縮短畸形。
04
治療措施
1.懸吊
患肢青枝骨折、不全骨折或內(nèi)1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患肢1～2周，疼痛消失后開始功能鍛煉。
2.復位固定
有移位的骨折，手法復位，“8”字形石膏固定4～5周。如患肢有麻木、疼痛、腫脹、蒼白，應隨時復查，將固定的石膏作必要的修整。
3.手術(shù)治療
手術(shù)治療指征：開放骨折；合并血管、神經(jīng)損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折；骨折不連接。內(nèi)固定方法可視骨折的類型和部位等不同，選擇“8”字鋼絲、克氏針或鋼板螺絲釘固定。
4.術(shù)后康復
骨折復位固定后，即可作肘、腕關節(jié)、手指的屈伸活動和用力握拳。中期可加作肩后伸的擴胸活動。解除固定后，可逐漸作肩關節(jié)的各種活動，重點是肩外展和旋轉(zhuǎn)活動，防止肩關節(jié)因固定時間太長，而導致活動功能受限制。
肱骨大結(jié)節(jié)骨折
肱骨大結(jié)節(jié)骨折，大多系肩關節(jié)前脫位時并發(fā)，少數(shù)為單獨發(fā)生，故對其診斷應以關節(jié)脫位角度加以注意。
01
病因病理
多為直接暴力、間接暴力所致。發(fā)病機制：根據(jù)致傷的暴力及合并傷可分為4種類型。
1.無移位的單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折此種骨折
多為直接暴力撞擊于肱骨大結(jié)節(jié)，即當?shù)箷r肩部外側(cè)著地引起骨折。骨折塊很少有嚴重移位或無移位。
2.合并肩關節(jié)前脫位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折
此骨折系肩關節(jié)前脫位時，大結(jié)節(jié)撞擊于肩胛盂前下緣所致，因大結(jié)節(jié)與肱骨的骨膜未斷裂，當肩關節(jié)前脫位整復后，肱骨大結(jié)節(jié)亦即自行復位。
3.有移位的單純撕脫骨折此種骨折
多為間接暴力引起，即當?shù)箷r，上肢外展外旋著地，崗上下肌、小圓肌及肩袖突然猛力收縮牽拉肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。如為完全撕脫骨折，骨折塊可縮至肱骨頭的關節(jié)面以上。
4.合并肱骨外科頸骨折的大結(jié)節(jié)骨折
多為間接暴力引起，如跌倒時手或肘部著地，暴力沿上肢向肩部沖擊，可引起肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)骨折。
02
臨床表現(xiàn)
1.于肩峰下方有痛感及壓痛，但無明顯傳導叩痛。
2.腫脹由于骨折局部出血及創(chuàng)傷性反應引起，顯示肩峰下方腫脹，活動受限。
3.關節(jié)活動受限尤以外展外旋時最為明顯。
03
診斷依據(jù)
1.外傷史多見于生活（步行滑倒居多）及交通意外。
2.臨床表現(xiàn)，以肩部的腫、痛及活動受限為主。
3.影像學檢查主要是X線平片，包括正位、側(cè)位及軸位，一般勿需CT及MRI檢查。
04
治療方法
1.無移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折不需特殊處理，可用三角巾懸吊傷肢2周即可，并盡早加強傷肢功能鍛煉。如合并肩關節(jié)前脫位者，肩關節(jié)整復后，大結(jié)節(jié)骨折亦復位者，可按肩關節(jié)前脫位治療。
2.有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折如合并肱骨外科頸骨折，可按肱骨外科頸骨折復位固定處理。如肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向上移位至肱骨頭以上，影響肩關節(jié)外展功能者，必須進行骨折復位固定治療。
（1）傷員坐位：在局部血腫內(nèi)麻醉下，傷肢上臂外展90度、外旋60度、前屈40度位。
（2）并將傷肢放于外展架上，術(shù)者用拇指將崗上肌向肱骨大結(jié)節(jié)方向推壓迫使骨折塊復位。
（3）復位良好者用石膏條將外展架及傷肢固定4周。
如有移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折手法復位失敗，或大結(jié)節(jié)骨折被拉至肱骨頭的上方時，均應行切開復位。內(nèi)固定治療一般用肩前內(nèi)側(cè)切口，暴露肱骨小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，將上臂外旋外展，并用巾鉗將大結(jié)節(jié)夾住向下牽拉，使之復位，用螺絲釘固定，逐層縫合傷口，術(shù)后用外展架固定，并加強傷肢功能鍛煉。
肱骨外科頸骨折
肱骨外科頸位于解剖頸下方2～3厘米，是肱骨頭松質(zhì)骨和肱骨干皮質(zhì)骨交界的部位，很易發(fā)生骨折。各種年齡均可發(fā)生，老年人較多。
01
病因病理
此骨折多為間接暴力所致，如跌倒時手或肘著地暴力沿肱骨干向上傳導沖擊引起骨折；肩部外側(cè)直接暴力亦可引起骨折。
發(fā)病機制：同樣的外力作用于肱骨近端，由于年齡因素以及骨與關節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的強度不同，可發(fā)生不同類型的損傷。正常的肱骨上端由較致密的網(wǎng)狀骨松質(zhì)、骨小梁構(gòu)成，其強度大于關節(jié)囊及韌帶。因而在青壯年肩部外傷時更易發(fā)生，肩關節(jié)脫位較少發(fā)生。肱骨上端骨折除非遭受嚴重創(chuàng)傷，才可造成嚴重的肱骨上端骨折脫位。
兒童時期肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位，因此外傷易造成肱骨上端骨骺分離，較少發(fā)生關節(jié)脫位。中老年病人肱骨上端骨質(zhì)變疏松，骨強度大大減弱，因此較為輕微的外力即可造成肱骨外科頸骨折。
02
臨床表現(xiàn)
與其他肩部骨折大致相似但其癥狀多較嚴重。
1.腫脹
因骨折位于關節(jié)外，局部腫脹較為明顯，尤以內(nèi)收型及粉碎型者為甚。
2.疼痛
除外展型者外多較明顯，尤以活動時明顯且伴有環(huán)狀壓痛及叩痛。
3.活動受限
以后二型為最嚴重。
4.其他
注意有無神經(jīng)血管受壓癥狀，錯位明顯者患肢可出現(xiàn)短縮成角畸形。
5.分型
（1）裂紋型骨折：即由直接暴力所致。
（2）外展型骨折：由于跌倒時上肢外展位所致，并使骨折遠側(cè)段呈外展，近側(cè)段相應的內(nèi)收，形成兩骨折端向外成角移位，且常有兩骨折端互相嵌插。
（3）內(nèi)收型骨折：跌倒時上肢內(nèi)收位，使骨折遠側(cè)段內(nèi)收，近側(cè)段相應的外展，形成兩骨折端向內(nèi)成角移位，兩骨折端內(nèi)側(cè)常有互相嵌插。
（4）肱骨外科頸骨折合并肩關節(jié)前脫位：多為上肢外展外旋，暴力導致肩關節(jié)前脫位，暴力繼續(xù)作用再引起肱骨頸外科骨折。
A.外展型骨折；B.內(nèi)收型骨折；C.骨折嚴重移位情況
03
診斷依據(jù)
1.外傷史，多種暴力均可引起。
2.臨床表現(xiàn)主要依據(jù)肩部腫脹疼痛及活動受限等。
3.影像學檢查：常規(guī)X線片可顯示肱骨外科頸骨折線及成角畸形與移位情況，大多可明確診斷；一般勿需行MRI、CT等檢查。
患肩腫脹，前、內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)瘀血斑。骨折有錯位時，上臂較健側(cè)略短，可有外展或內(nèi)收畸形。大結(jié)節(jié)下部骨折處有明顯壓痛，肩關節(jié)活動受限。若骨折端有嵌插，在保護下可活動肩關節(jié)。注意與肩關節(jié)脫位鑒別。如合并臂叢、腋動靜脈及腋神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)相應體征。
04
鑒別診斷
肱骨外科頸骨折與肩關節(jié)脫位鑒別要點：
1.外科頸骨折
肩外形——正常。
貼胸試驗——陰性。
肱骨頭位置——正常。
2.肩關節(jié)脫位肩
外形——方肩。
貼胸試驗——陽性。
肱骨頭位置——移位。
05
并發(fā)癥
1.血管損傷肱骨近端骨折合并血管損傷者較為少見，一般以腋動脈損傷發(fā)生率最高。有的報道在移位骨折者中損傷率為4.9%，多為高能量損傷骨折移位所致。老年病人由于血管硬化，血管壁彈性較差較易發(fā)生血管損傷。動脈損傷后局部形成膨脹性血腫，疼痛明顯，肢體蒼白或發(fā)紺，皮膚感覺異常。一些病例由于側(cè)支循環(huán)，肢端仍有血液供應，動脈造影可確定血管損傷的部位及性質(zhì)，證實診斷后應盡早手術(shù)探查，固定骨折同時修復損傷的血管，可行大隱靜脈移植或人工血管移植。
2.臂叢神經(jīng)損傷肱骨近端骨折合并臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.1%，有的報道高達21%～36%，以腋神經(jīng)最多，受累肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷也偶有發(fā)生。腋神經(jīng)損傷時肩外側(cè)皮膚感覺喪失，但測定三角肌纖維的收縮更為準確可靠。腋神經(jīng)損傷時可采用肌電圖觀察神經(jīng)損傷恢復的進程，絕大多數(shù)病例在4個月內(nèi)可恢復功能。如傷后2～3個月仍無恢復跡象時，則可早期進行神經(jīng)探查。
3.胸部損傷高能量所致肱骨近端骨折時常合并多發(fā)損傷，應注意除外肋骨骨折、血胸、氣胸等。
06
治療措施
一.治療
肱骨外科頸接近盂肱關節(jié)，骨折又多發(fā)生在中老年，特別是老年患者極易因此引起凍結(jié)肩。因此仔細了解病情，選擇治療方法，保持肩關節(jié)一定的活動度，是治療所必須考慮的。
對①裂紋骨折：用三角巾懸吊患肢2～3周，當疼痛減輕后盡早開始肩關節(jié)功能活動；
②外展型骨折：骨折有嵌插且畸形角度不大者無需復位，以三角巾懸吊患肢2～3周，并逐步開始肩關節(jié)功能活動；無嵌插的骨折應行手法整復，隨后以石膏或小夾板固定3～4周；
③內(nèi)收型骨折：有移位者皆應復位。復位方法有手法及切開兩種，并給予適當?shù)耐夤潭ɑ騼?nèi)固定。
（1）手法復位外固定
一般需在骨折血腫內(nèi)麻醉下進行?；颊咂脚P，以內(nèi)收型為例，一助手用布帶繞過患者腋下向上牽拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位肘關節(jié)屈曲90度，沿肱骨縱軸方向牽引。當兩助手將骨折兩斷端拉開后，術(shù)者兩拇指按住骨折部位向內(nèi)推，其余四指抱住骨折遠端向外牽拉，同時外展上臂向外成角，矯正后再徐徐前屈肩關節(jié)過頭部，術(shù)者用力向后擠壓骨折部位以矯正向前成角，一般骨折即可復位。
若畸形較大此法仍不能復位時，可改用以下手法進行復位：術(shù)者立于患者前外側(cè)，兩拇指置于骨折遠段后側(cè)，其余四指環(huán)抱肩前側(cè)相當于骨折成角部位，在牽引下持握前臂的助手將上臂逐漸前屈上舉過頂，此時術(shù)者兩拇指抵住骨折遠端向前推頂，其余四指由前向后扣擠按壓成角部位，如有骨擦感時表示骨折斷端相互抵觸成角畸形已矯正，骨折已復位，然后根據(jù)具體情況應用適當?shù)耐夤潭ā３Ｓ谜哂校?/span>
A.牽引法 B.手法整復（外展型）
①超肩關節(jié)夾板外固定。
②石膏繃帶固定：患肢取屈肘位用石膏繃帶條環(huán)繞肩肘固定；或者用肩人字石膏固定于上舉位，2～3周以后改為其他固定。此法只適應骨折向前成角難矯正者。
③外展支架（飛機架）固定：如骨折斷端不穩(wěn)定，復位后不易維持，對位時可用外展支架固定，并沿肱骨縱軸加用皮膚牽引，以控制骨折近端向外成角畸形。此法現(xiàn)已少用。
無論用哪種方法固定，皆需早期開始功能活動，一般4周左右就可酌情去除固定。
（2）切開復位和內(nèi)固定
① 適應證：多數(shù)肱骨外科頸骨折可用非手術(shù)療法。以下幾種情況考慮手術(shù)：A.外科頸骨折移位嚴重，復位后不穩(wěn)定；手法整復外固定失敗者；B.50歲以下病人合并肱骨頭粉碎骨折；C.合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，有移位并與肩峰下部抵觸；D.不能復位的骺板骨折分離（肱二頭肌長頭嵌入）；E.治療較晚已不能復位的青枝骨折。
② 手術(shù)方法：臂叢麻醉，取肩前外側(cè)切口在三角肌前緣，分開部分肌纖維，并在離肩峰止點1cm處橫斷三角肌顯露骨折處，認清肱二頭肌長頭腱及兩骨折端撬撥斷端復位，以克氏針交叉固定縫合肌肉及皮膚。術(shù)后當天可起床，臂部固定2～4天后三角巾懸吊患肢3周去克氏針，逐漸練習活動。
A.切口；B.三角肌切開線；
C.顯露骨折端D.復位，克氏針固定
（3）康復功能鍛煉
肱骨外科頸骨折的練功活動：復位固定后應鼓勵患者積極進行適當?shù)木毠顒?，對中老年患者尤為重要。初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關節(jié)及舒縮上肢肌肉等活動。
3周后逐漸練習肩關節(jié)各方向活動。
4周解除外固定后，應配合中藥熏洗和手法理筋，以促進肩關節(jié)功能恢復。
肱骨外科頸骨折的理筋手法：先點按肩髎、臂膈、天宗、曲池、合谷等穴，然后在肩部進行揉按、拿捏、側(cè)滾等手法。
二、預后
一般良好，肩關節(jié)大部分功能可恢復。老年粉碎型、有肱骨頭缺血壞死及嚴重移位而又復位不佳者，則預后欠佳。
肩關節(jié)脫位
肩關節(jié)脫位最常見，約占全身關節(jié)脫位的50%，這與肩關節(jié)的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節(jié)盂淺而小，關節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關節(jié)活動范圍大，遭受外力的機會多等。肩關節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。
01
病因病理
肩關節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。
肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。后脫位很少見，多由于肩關節(jié)受到由前向后的暴力作用，或在肩關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關節(jié)脫位如在初期治療不當，可發(fā)生習慣性脫位。
02
臨床表現(xiàn)
外傷性肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側(cè)肩部（Dugas征，即搭肩試驗陽性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。
應注意檢查有無合并癥，肩關節(jié)前脫位病例約30～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關節(jié)復位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。
后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。
03
影像學表現(xiàn)
1X線征象是構(gòu)成肩關節(jié)的肩胛骨、肩盂和肱骨頭的兩關節(jié)面失去正常平行的關系。按肱骨頭分離的程度和方向，分為以下幾型：
1.肩關節(jié)半脫位
關節(jié)間隙上寬下窄。肱骨頭下移，尚有一半的肱骨頭對向肩盂。
2.肩關節(jié)前脫位
最多見。其中以喙突下脫位尤為常見。正位片可見肱骨頭與肩盂和肩胛頸重疊，位于喙突下0.5cm～1.0cm處。肱骨頭呈外旋位，肱骨干輕度外展。肱骨頭鎖骨下脫位和盂下脫位較少見。
3.肩關節(jié)后脫位
少見。值得注意的是正位片肱骨頭與肩盂的對位關系尚好，關節(jié)間隙存在，極易漏診。只有在側(cè)位片或腋位片才能顯示肱骨頭向后脫出，位于肩盂后方。
04
治療措施
一、手法復位
脫位后應盡快復位，選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75～100毫克杜冷丁）進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復位手法有三種。
（1）足蹬法（Hippocrate’s法）
患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復位。復位時可聽到響聲。
（2）科氏法（Kocher’s法）
此法在肌肉松弛下進行容易成功，切勿用力過猛，防止肱骨頸受到過大的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線，再內(nèi)旋上臂，此時即可復位。并可聽到響聲。
（3）牽引推拿法
傷員仰臥，第一助手用布單套住胸廓向健側(cè)牽拉，第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下牽引并外旋內(nèi)收，三方面同時徐徐持續(xù)牽引。術(shù)者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復位。二人也可做牽引復位。
復位后肩部即恢復鈍圓豐滿的正常外形，腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗變?yōu)殛幮裕琗線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關節(jié)脫位復位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復位。
復位后處理：肩關節(jié)前脫位復位后應將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾、繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動和旋轉(zhuǎn)活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。
2.手術(shù)復位
有少數(shù)肩關節(jié)脫位需要手術(shù)復位，其適應癥為：肩關節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節(jié)盂之間影響復位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復者；合并喙突、肩峰或肩關節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。
3.陳舊性肩關節(jié)脫位的治療
肩關節(jié)脫位后超過三周尚未復位者，為陳舊性脫位。關節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復位。
陳舊性肩關節(jié)脫位的處理：脫位在3個月以內(nèi)，年輕體壯，脫位的關節(jié)仍有一定的活動范圍，X線片無骨質(zhì)疏松和關節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復位。復位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時間短，關節(jié)活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復位。復位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復位后處理與新鮮脫位者相同。
必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復位失敗，或脫位已超過3個月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關節(jié)面已嚴重破壞，則應考慮作肩關節(jié)融合術(shù)或人工關節(jié)置換術(shù)。肩關節(jié)復位手術(shù)后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵患者加強肩部活動。
4.習慣性肩關節(jié)前脫位的治療習
慣性肩關節(jié)前脫位多見于青壯年，究其原因，一般認為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復位，但未得到適當有效的固定和休息。由于關節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時可反復發(fā)生脫位。肩關節(jié)習慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時，除攝肩部前后位平片外，應另攝上臂60～70度內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。
對習慣性肩關節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強關節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩(wěn)定關節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關節(jié)囊重疊縫合術(shù)（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止點外移術(shù)（Magnuson氏法）。
肩鎖關節(jié)脫位
肩鎖骨關節(jié)脫位十分常見。多見于年輕人的運動創(chuàng)傷。肩鎖關節(jié)脫位可因直接暴力由上部向下沖擊肩峰而發(fā)生脫位，或間接暴力過度牽引肩關節(jié)向下而引起脫位，或上肢貼于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞擊地面。其力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下（或向后）錯動，而引起脫位。損傷輕者，僅有關節(jié)頭撕裂、無畸形移位。重者，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等斷裂，鎖骨外端因斜方肌的作用而向下向內(nèi)錯動，因此肩鎖關節(jié)部出現(xiàn)畸形移位。
01
病因病理
脫位機制有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見，肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結(jié)果使肩鎖關節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂，如果暴力過大，將會使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂，并延及肩鎖關節(jié)韌帶與半月軟骨。過大暴力會使喙鎖韌帶亦斷裂。另有一種間接暴力，于傾跌時肩部與肘部均處于90度屈曲位置，此時肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。
分類可分成三型：
第一型肩鎖關節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂。
第二型肩鎖關節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”。
第三型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”。
02
臨床表現(xiàn)
1.第一型者在肩鎖關節(jié)處有輕度腫脹與壓痛，臨床檢查與X線攝片都不能發(fā)現(xiàn)鎖骨外側(cè)有“半脫位”或“真性脫位”。
2.第二型者在肩鎖關節(jié)處有同樣的體征，與對側(cè)相比較，鎖骨外側(cè)端比較高，用力按壓有彈性感覺，X線片上可看到鎖骨外側(cè)端挑起，與對側(cè)比較，至少已有1/2以上已脫位，但不是完全性脫位。
3.第三型者鎖骨的外側(cè)端已挑出于肩峰的上方，局部腫脹亦比上述兩型重，肩關節(jié)活動亦受影響，肩關節(jié)任何動作都會加重肩鎖關節(jié)處的疼痛。
03
診斷檢查
X線檢查可以顯示出肩鎖關節(jié)的半脫位或真性脫位，必須與對側(cè)的肩鎖關節(jié)相比較，必要時可在應力下攝片，病人手握4～6公斤重物下攝片，此時鎖骨外側(cè)端移位情況更為清楚。
04
治療方案
1.第一型不必特殊處理，三角巾懸吊數(shù)天。
2.第二型有多種意見。
①按第一型處理，理由是并不是每個第二型病例都會產(chǎn)生慢性疼痛。一旦出現(xiàn)疼痛，再手術(shù)也不遲。
②采用壓墊與吊帶強迫鎖骨外側(cè)端復位，這種方法只使用于兒童。
③電視透視下閉合復位與內(nèi)固定：局麻下，由助手壓住鎖骨外側(cè)端作閉合復位，術(shù)者在電視透視監(jiān)護下經(jīng)肩峰插入一枚克氏針至鎖骨髓腔內(nèi)。
④切開復位及張力帶法固定。
3.第三型應手術(shù)治療，有兩種手術(shù)方法比較常見。
①切開復位與張力帶法固定。
②再加鎖骨——喙突拉力螺釘固定術(shù)。
聯(lián)系客服
