公衛(wèi)與醫(yī)療割裂事出有因
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的特點是防治結(jié)合，現(xiàn)在有些地方存在一種錯誤的傾向：主抓公共衛(wèi)生服務(wù)，開展醫(yī)療積極性不高。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因是多方面的。
首先，為了實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，衛(wèi)生部門針對公衛(wèi)服務(wù)制定了要求規(guī)范，自上而下對公衛(wèi)服務(wù)的考核也非常重視，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在這方面投入了大量的精力。
第二，基本公共衛(wèi)生服務(wù)從2009年開始實施，很多項目是原來可做可不做的，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。面對突然增多的公衛(wèi)服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有的干不過來，有的甚至不知道怎么干，所以不得不抽調(diào)大量的人力物力。
第三，基本藥物制度和績效工資制度對基層開展醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了一定的影響。實施基本藥物制度限制了基層用藥，使一些原本在基層可以解決的患者回流到大醫(yī)院。實施績效工資制度維護了基層公益性，但受績效考核手段精細化程度不高、管理不到位等因素影響，基層醫(yī)務(wù)人員的收入和任務(wù)不能完全匹配，提供醫(yī)療服務(wù)的積極性受到影響。
第四，綜合醫(yī)院的擴張虹吸了大量患者。雖然基層的診療量在上升，但醫(yī)院的診療量上升得更快。與2011年相比，2012年的基層診療量占比下降了1.4%。
在這幾年的考核過程中，我們還發(fā)現(xiàn)有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公衛(wèi)服務(wù)并沒有做實。比如，存在“為建檔而建檔”，“為管理而管理”的問題；有的機構(gòu)設(shè)專人負責各項公衛(wèi)服務(wù)，為應(yīng)付上級考核而開展工作，服務(wù)效果大打折扣。這種“為了應(yīng)付檢查而把公衛(wèi)服務(wù)劃分過細”的做法，無形中增加了工作量，也人為地造成了公衛(wèi)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的割裂。
探索公衛(wèi)服務(wù)“本土化”
目前，對公衛(wèi)服務(wù)的考核存在一個難點——更多地注重過程，缺少對結(jié)果的考核。未來，要發(fā)揮考核“指揮棒”的作用，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度等考核結(jié)果，作為項目補助資金撥付和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員獎懲的重要依據(jù)。探索簡單、關(guān)鍵、明了的考核指標，畢竟推廣公衛(wèi)服務(wù)是為了保證居民健康，如果沒有達到這個目的，那就失去了意義。
除了把握好考核這個抓手，各級衛(wèi)生行政部門要明確公共衛(wèi)生任務(wù)，合理制定工作目標。其中包括兩個方面，一是合理確定年度目標，二是明確實施責任單位。從國家層面來說，這些公衛(wèi)服務(wù)項目都是應(yīng)該做的，但是具體到某一個地區(qū)時，必須“本土化”。比如說南北方、東西部，人群的健康問題肯定不一樣，因此在開展公衛(wèi)服務(wù)時要給地方一些自主權(quán)，尋找轄區(qū)疾病譜的特點。如果地區(qū)的老年人比較多，那慢病管理的任務(wù)就相對重一些；如果流動人口多，那就要側(cè)重傳染病管理。這樣，制定的目標才可行，指標不虛化，考核也不難。
地方各級衛(wèi)生行政部門要全面分析本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力、地域環(huán)境、人口構(gòu)成、主要公共衛(wèi)生問題等基本情況，統(tǒng)籌制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的工作規(guī)劃和實施計劃。要在上年工作基礎(chǔ)上，根據(jù)上級下達的項目目標任務(wù)，科學(xué)設(shè)定和分配本地項目目標和具體任務(wù)，避免盲目增加服務(wù)項目和追求不切實際的目標要求。各級衛(wèi)生行政部門要合理確定承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的機構(gòu)，明確每一個機構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)人口及各項服務(wù)的工作數(shù)量和質(zhì)量要求，并作為項目考核和經(jīng)費分配的重要依據(jù)。
公衛(wèi)與醫(yī)療的劃分標準是“誰付費”
現(xiàn)在有很多人把“誰來做”當成劃分公衛(wèi)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的標準，這是不準確的，實際上二者的劃分標準是“誰付費”， 公衛(wèi)服務(wù)是由政府買單，而醫(yī)療服務(wù)是由醫(yī)保和個人共付。醫(yī)療服務(wù)和公衛(wèi)服務(wù)不是對立的，也不能截然分開，比如開展高血壓管理，它一定是與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合在一起的?，F(xiàn)在基層有一些誤解，高血壓管理是公衛(wèi)服務(wù)，那我就找專門的人管高血壓?？稍囅胍幌?，如果這些人不是臨床醫(yī)生出身，那他就只能填表、量血壓，做一些機械的工作。
從服務(wù)對象的角度而言，他無法區(qū)分公衛(wèi)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，他關(guān)心的是能不能解決他的健康問題。因此，要強調(diào)健康管理的理念，醫(yī)療、健教、公衛(wèi)都屬于這個范疇，并將健康管理轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾餍袨?。要將公衛(wèi)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合起來，比較理想的方法是推行全科團隊服務(wù)，提倡全員參與、分片包干、責任到人。團隊由3名~5名成員組成，管理一定數(shù)量的居民，居民有什么健康問題，交給團隊共同解決，而不是像現(xiàn)在這樣只做某一項服務(wù)。目前，多數(shù)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是被動地完成上級衛(wèi)生部門指派的任務(wù)，檢查什么，就做什么。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當加強“整合”意識，積極與街道辦事處、居委會等機構(gòu)建立協(xié)調(diào)工作機制，盡力修補公衛(wèi)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)之間的裂痕。
要合理配置全科醫(yī)生、護士、預(yù)防保健人員等，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的增長，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量應(yīng)相應(yīng)增加?，F(xiàn)階段，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊多由醫(yī)生、護士、防保人員組成，比例是1∶1∶1，但防保人員多不是專業(yè)的公共衛(wèi)生人員，他們要么是護士，要么是醫(yī)生。實際上，理想的團隊應(yīng)該包含1名全科醫(yī)生、多名護士，大量的工作可以交給經(jīng)過培訓(xùn)的護士去做。然后再在整個中心設(shè)置1名~2名公共衛(wèi)生人員，他們應(yīng)該有預(yù)防醫(yī)學(xué)的專業(yè)背景，在社區(qū)主要針對人群服務(wù)，結(jié)合流行病學(xué)資料進行疾病干預(yù)。
社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量至少要翻倍
要提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，必須擴充人才隊伍，雖然這幾年給基層投入了不少，但整體制度設(shè)計對基層的傾斜力度還不夠。以城市社區(qū)為例，2012年，我國城市社區(qū)衛(wèi)生工作人員共有44.8萬人，約占全國醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的5%，而目前我國的城鎮(zhèn)化率已超過50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均診療人次已經(jīng)達到14.4，高于醫(yī)院醫(yī)師（日均負擔人次7.4）。從這個數(shù)據(jù)來看，社區(qū)醫(yī)師的診療能力已經(jīng)合理而且飽和了。社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量不足已經(jīng)成為制約社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的一個瓶頸，必須加大力量充實社區(qū)衛(wèi)生隊伍，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能定位，現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生人員至少還要翻一倍。
另外，要加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)（疾控中心、婦幼保健機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)）和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作。現(xiàn)在各個專業(yè)機構(gòu)都希望基層有一個專門的對口科室，可是基層醫(yī)務(wù)人員有限，不可能做到“一對一”。較合理的狀況是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的專業(yè)公共衛(wèi)生人員負責協(xié)調(diào)組織，將公衛(wèi)工作分散到其他社區(qū)醫(yī)務(wù)人員手里。比如做健康教育，不能由一個人天天做，而是要把更多的人動員起來，這樣做起來就不難了。
注：本文來源于2013年2月21日《健康報》 響石潭摘錄于此僅作為學(xué)習(xí)之用，本文作者，衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司社區(qū)衛(wèi)生處處長 劉利群。
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