固澀劑之固表止汗 牡蠣散 九仙散
固澀劑
【概念】
凡以固澀藥物為主組成，具有收斂固澀作用，用以治療氣、血、精、津液耗散滑脫之證的方劑，統(tǒng)稱為固澀劑，，屬于“十劑”中的澀劑。
本類方“散者收之”“澀可固脫”之論立法 ，也是治療滑精不禁的基本原則。
【范疇】
適應于耗散滑脫之證。由于病因及發(fā)病部位的不同，常見有自汗、盜汗、久咳不止、久瀉不止、遺精滑泄、小便失禁、崩漏帶下等。
【分類】
固澀劑根據(jù)所治病證的不同，分為固表止汗、斂肺止咳、澀腸固脫、澀精止遺、固崩止帶五類。
①固表止汗藥。多入心、肺、胃經(jīng)，主治肺氣不足、衛(wèi)陽虛弱不能固表，汗液外泄而出現(xiàn)的自汗證，及陰虛火旺、內(nèi)熱熾盛，逼迫津液外泄所致的盜汗證。常用的藥有麻黃根、浮小麥、糯稻根、碧桃干等。
②斂肺止咳藥。多入肺、腎經(jīng)，主治肺氣虛弱或肺腎兩虛的久咳虛喘證。常用藥有五味子、烏梅、五倍子、罌粟殼等。
③澀腸止瀉藥。多入脾、胃、腎、大腸經(jīng)，主治脾胃虛弱、中氣下陷或脾腎陽虛 所致的大腸滑脫不禁、久瀉久痢及脫肛等證。常用藥有訶子、赤石脂、禹余糧、肉豆蔻、石榴皮、蓮子、橡實、沒食子等。
④固精止遺藥。多入腎經(jīng)，主治腎陽不足、統(tǒng)攝無權、開合失司所致的遺精滑泄、遺尿尿頻，甚至小便失禁等證。常用藥有芡實、山茱萸、金櫻子、桑螵蛸、覆盆子、益智仁、蓮須等。
⑤固崩止帶藥。多入脾、胃、肝、腎經(jīng)，主治中氣虛弱、肝腎不足、沖任失調(diào)所致的白帶過多、綿綿不斷以及崩中漏下等出血證。常用藥有海螵蛸、椿白皮等。
【配伍】 滑脫證候的根本原因在于正氣虛弱，使用固澀藥時，還需根據(jù)不同的病因、病位，配伍補益藥， 以標本兼顧。如表虛自汗者，配以益氣固表藥；陰虛盜汗者，配以滋陰降火藥；大汗亡陽者，配以回陽固脫藥。脾腎陽虛、久瀉久痢者，配以溫補脾腎藥；陰虛火旺、夢遺滑精者，配以滋陰降火藥。腎陽不足、遺精滑泄者，配以溫補腎陽藥。崩漏帶下者，配以補氣升陽、調(diào)補沖任藥。肺虛久咳者，配以補益肺氣、溫腎納氣或培土生金藥。
【應用注意事項】
1．固澀劑是為正氣內(nèi)虛，耗散滑脫之證而設。在運用時，還應根據(jù)患者氣、血、精液耗傷程度的不同，配伍相應的補益藥，使之標本兼顧。
2．若是元氣大虛，亡陽欲脫所致的大汗淋漓，小便失禁或崩中不止，又非急用大劑參附之類回陽固脫不可，非單純固澀所能治療。
3．固澀劑為正虛無邪者設，故凡外邪未去，誤用固澀，則有“閉門留寇”之弊，轉生他變。此外，對于由實邪所致的熱病多汗，火擾遺泄，熱痢初起，食滯泄瀉，均非本類方劑之所宜。
4 、正虛氣血津液滑脫較重者，應先以固澀（如崩漏較重者，應先以止血、再尋求病因）待病情緩解以后再治本。
固澀劑和補益劑不同，固澀劑和補益劑有區(qū)別。固澀劑很多都和補益藥物相結合的，所以都是以虛證為主。都偏于虛證。在使用當中一般是以虛為主，無邪的時候使用。
固澀劑和補益劑區(qū)別
固澀劑是以固澀藥為主的。在方里或者有些藥既能補益又能固澀，或者有些藥就是固澀為主。補益劑補益藥為主。
它治療的基礎物質的不足。補益劑治療的氣血陰陽的，以氣血陰陽為代表，基礎物質不足。固澀劑也涉及到氣血津(精，包括腎精，還有津液），這些不足。不足在于什么？補益劑往往是一種無形的消耗，在慢性疾病過程當中，一種無形的消耗為主的。而固澀劑是氣血津精滑脫散失的這類證候。這種滑脫散失是有形的消耗，是看得到的。出汗，自汗、盜汗；或腸滑失禁泄瀉，久瀉久痢，像久咳肺虛肺氣耗傷，肺氣失斂，造成久咳、喘，這你看得到。還有包括遺精、遺尿，或者月經(jīng)過多帶下量多等等，都是一種氣血津精有形的滑脫散失。
第一節(jié) 固表止汗
固表止汗劑（汗為心之液，由精氣所化，不可過瀉），適用于體虛衛(wèi)外不固，陰液不能內(nèi)守的自汗、盜汗，常用黃芪、牡蠣、麻黃根等固表止汗藥物為主組成方劑。
以汗出增多為主要癥狀的病理變化，主要由以下原因所引起。
1．肺氣不足：肺與皮毛相表里，肺氣不足之人，肌表疏松，表衛(wèi)不固，腠理開泄而致
自汗。
2．營衛(wèi)不和：營衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司，而致汗出。
3．陰虛火旺：煩勞過度，亡血失精，或邪熱耗陰，以致陰精虧虛，虛火內(nèi)生，陰津被
擾，不能自藏而外泄作汗。
4．邪熱郁蒸：情志不舒，肝氣郁結，肝火偏旺或嗜食辛辣厚味或素體濕熱偏盛，致邪
熱郁蒸而致汗出增多。
代表方劑： 牡蠣散
牡 蠣 散 ▲
〖方源〗 《太平惠民和劑局方·卷之八治雜病》：治諸虛不足（諸虛不足則陰陽俱損），及新病暴虛（新病暴虛則傷陰者多傷陽者少），津液不固，體常自汗，夜臥即甚，久而不止，羸瘠枯瘦，心忪驚惕，短氣煩倦。（“羸瘠枯瘦，心忪驚惕，短氣煩倦”－五臟之陰俱不足，心陰虛更甚，浮游五根之火因之而起）
[組成]黃芪去苗土 麻黃根洗 牡蠣米泔浸，刷去土，火燒通赤，各一兩（各30g）
[用法]上三味為粗散。每服三錢（9g），水一盞半，小麥百余粒（30g），同煎至八分，去渣熱服，日二服，不拘時候（現(xiàn)代用法：為粗散，每服9g，加小麥30g，水煎溫服；亦作湯劑，用量按原方比例酌減，加小麥30g，水煎溫服）。
〖方歌〗牡蠣散內(nèi)用黃芪，小麥麻根合用宜，
衛(wèi)虛自汗或盜汗，固表收斂見效奇。
[功用]斂陰止汗，益氣固表。
[主治]體虛自汗、盜汗證。常自汗出，夜臥更甚，心悸驚惕，短氣煩倦，舌淡紅，脈細弱。
[方解]
君──煅牡蠣──咸澀微寒，斂陰潛陽，固澀止汗。
臣──生黃芪──味甘微溫，益氣實衛(wèi)，固表止汗。
佐──麻黃根──甘平，功專止汗。
使──小麥──甘涼，專入心經(jīng)，養(yǎng)心氣，退虛熱。
◆合而成方，益氣固表，斂陰止汗，使氣陰得復，自汗可止。
本方證多由氣虛衛(wèi)外不固，陰傷心陽不潛，日久心氣亦耗所致。
《素問· 陰陽應象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”衛(wèi)氣不固，則表虛而陰液外泄，故常自汗出；夜屬陰，睡時衛(wèi)陽入里，肌表不固，加之汗出過多， 心陰不足而陽不潛藏，故汗出夜臥更甚；汗出過多，不但心陰受損，亦使心氣耗傷，故心悸驚惕、短氣煩倦。
治宜斂陰止汗，益氣固表。
方中煅牡蠣咸澀微寒，斂陰 潛陽，固澀止汗，為君藥。生黃芪味甘微溫，益氣實衛(wèi)，固表止汗，為臣藥。君臣相配，是為益氣固表、斂陰潛陽的常用組合。麻黃根甘平，功專收斂止汗，為佐 藥。小麥甘涼，專入心經(jīng)，養(yǎng)氣陰，退虛熱，為佐使藥。合而成方，補斂并用，兼潛心陽，共奏益氣固表，斂陰止汗之功，可使氣陰得復，汗出自止。
本方與玉屏風散比較
本方與玉屏風散均可用治衛(wèi)氣虛弱，腠理不固之自汗。
但本方補斂并用而以固澀為主，為收斂止汗的代表方，善治體虛衛(wèi)外不固，又復心陽不潛之自汗盜汗。
玉屏風散則以補氣為主，以補為固，屬于補益劑，且黃芪、防風相配，補中寓散，故宜于表虛自汗或虛人易感風邪者。
《醫(yī)方集解》牡蠣散方將小麥改為浮小麥，則止汗之力更強，但養(yǎng)心之功稍遜。
[運用]
1．辨證要點 本方為治體虛衛(wèi)外不固，又復心陽不潛所致自汗、盜汗的常用方。臨床應用以汗出，心悸，短氣，舌淡，脈細弱為辨證要點。
2．加減變化 若氣虛明顯者，可加人參、白術以益氣；偏于陰虛者，可加生地、白芍以養(yǎng)陰。自汗應重用黃芪以固表，盜汗可再加豆衣、糯稻根以止汗，療效更佳。
3．現(xiàn)代運用 本方常用于病后、手術后或產(chǎn)后身體虛弱、植物神經(jīng)功能失調(diào)以及肺結核等所致自汗、盜汗屬體虛衛(wèi)外不固，又復心陽不潛者。
[文獻摘要]
1．原書主治 《太平惠民和劑局方》卷8：“治諸虛不足，及新病暴虛，津液不固，體常自汗，夜臥即甚，久而不止，羸瘠枯瘦，心忪驚惕，短氣煩倦。”
2．方論選錄 張秉成《成方便讀》卷4：“夫自汗、盜汗兩端，昔人皆謂自汗屬陽虛、盜汗屬陰虛而立論。然汗為心液，心主血，故在內(nèi)則為血、在外則為汗，不過自汗、盜汗雖 有陽虛、陰虛之分，而所以致汗者，無不皆由郁蒸之火逼之使然。故人之汗以天地之雨名之，天地亦必郁蒸而后有雨。但火有在陰在陽之分，屬虛屬實之異，然二證 雖有陰陽，其為衛(wèi)虛不固則一也。此方用黃芪固衛(wèi)益氣，以麻黃根領之達表而止汗。牡蠣咸寒，潛其虛陽，斂其津液；麥為心谷，其麩則涼，用以入心，退其虛熱耳。此治衛(wèi)陽不固，心有虛熱之自汗者也。”
3.《醫(yī)方集解》：“此手太陰少陰藥也。陳來章曰：‘汗為心之液，心有火則汗不止。牡蠣、浮小麥之咸涼，去煩熱而止汗。陽為陰之衛(wèi)，陽氣虛則衛(wèi)不固，黃芪、麻黃根之甘溫，走肌表而固衛(wèi)。’”
[臨床報道]
張氏用本方加黨參、癟桃干、五味子、甘草為主方，治療自汗、盜汗46例。共治愈41例，好轉5例。痊愈病例中，服藥3-6劑者29例，7—9劑者12例， 隨訪3個月，未見復發(fā)。[張必生．自擬斂汗固表湯治療自汗盜汗46例。廣西中醫(yī)藥 1985；8(6)：16]
用牡蠣散治療自汗、盜汗28例，其中屬于病后者18例， 手術后者8例，新產(chǎn)者2例。28例病人中自汗6例，盜汗15例，自汗兼盜汗7例。全部病例除出汗為臨床主癥外，其他兼證為飲食減少，頭暈心悸，疲乏無力為 最多。經(jīng)治療后，28例中痊愈20例，基本痊愈者5例，減輕者1例，無效者2例。服藥2～5劑者18例，6～10劑者5例，10劑以上者5例（福建中醫(yī) 藥，1966；3:27）。
固表止汗以牡蠣散作為代表。
適應病證
體虛衛(wèi)外不固，陰液不能內(nèi)守所致的自汗，盜汗等。
| 體虛 | 氣虛自汗 | 自汗日出，短氣煩倦 |
| 陰虛盜汗 | 汗出夜臥尤甚，心悸驚悌，舌淡紅，脈細弱。 |
牡蠣散在治療汗出，固表止汗方面很有代表性。它既可以用于自汗，又可以用于盜汗。所以學習牡蠣散，對它的形成這種機理的病理過程是重點之一。這是很重要的，才能體會它的用藥。
牡蠣散證它首先一個前提，往往自汗日久，體虛初期可以是氣虛自汗。但用到牡蠣散，首先一個前提它強調(diào)自汗日久。從短氣煩倦，這是比較精練的.
一方面病機反應出氣虛，短氣，容易倦怠乏力。而且自汗日久這是反映出，白天，醒了出汗是自汗特點。陰虛盜汗，汗出夜臥尤甚，本來有自汗，又有盜汗因素，到晚上當然出汗就加重。心悸驚悌是一種心陰不足以后，心陽失去潛藏，心陰不足，陰不能涵陽，心陽偏亢。舌淡紅，脈細弱，這個反映有氣虛加陰血不足，我們這是把這個自汗、盜汗分解開來，根據(jù)主治分解開來看這個癥狀。但這個病機呢，它是一種整體的，彼此影響的，怎么造成的過程呢？它有一個發(fā)展變化的過程，內(nèi)在的一個病理機轉。
氣虛表衛(wèi)不固→自汗日久→心陰耗傷，心氣受損→心陽失潛→陽不斂陰→盜汗。
汗為心之液。心陰耗傷，心氣受損，從這一點來說，它加重氣虛。同時陰不足陽亢，那心陽偏亢，心陽失潛，使陰陽兩者維系的這個平衡關系進一步打破。陽不斂陰，偏亢，造成盜汗。這個時候是由于陰不足而陽偏亢,，導致的汗出。這類汗出往往偏于晚上出，睡了出。這是盜汗。
盜汗發(fā)生，后面還可以繼續(xù)，自汗日久又引起兼有盜汗因素。這樣加重汗出，白天就有汗出。入夜尤甚。到晚上因為又加盜汗因素，加重汗出。耗氣，心氣耗散隨著這種加重的汗出。隨著汗出，心陰受損。又會造成進一步的惡性循環(huán)。所以實際上，自汗日久是個很關鍵的.
牡蠣散在臨床使用的時候，首先它不是說有自汗或者盜汗，時間較短，是較長。它這個病機有個氣虛表虛不固的自汗，和陰虛陽失潛藏偏亢的盜汗的病機，可以同時出現(xiàn)。所以首先病理機制要了解，因為從主治來看，它自汗和盜汗。本科同學初學的時候，因為學《診斷學》時，把自汗盜汗分得非常清楚，內(nèi)在一個相互影響，氣虛到陰虛，相互影響的繼發(fā)過程。這個光從主治幾句話沒反映出來，所以實際上這里頭有這種自汗日久以后，氣虛引起陰不足，心陽失潛，再繼發(fā)了盜汗，以后可以惡性循環(huán)，加重。這是牡蠣散的病機過程。
功用
斂陰止汗，益氣固表。
方解
治療汗出就要固表，益氣固表針對了氣虛不能衛(wèi)外固攝，心陰不足，心陽失潛呢，心陽偏亢，我們要益陰潛陽，還繼續(xù)在汗出呢，要斂陰止汗，所以這個方是體現(xiàn)了三方面兼顧，（1)收斂陰液止汗。（自汗盜汗都適用的）（2)益氣固表止汗，(3)滋陰潛陽(針對心陽偏亢的，調(diào)節(jié)陰陽來達到止盜汗)。
| 君 | 牡蠣 | 1.滋陰潛陽 (針對心陽失潛，心陰不足) |
| 臣 | 黃耆 | 益氣實衛(wèi)固表止汗(針對氣虛自汗) |
| 佐 | 麻黃根 | 止汗 |
| 浮小麥 | 養(yǎng)心氣，養(yǎng)心陰(氣陰兼顧的) |
自汗盜汗日久以后，發(fā)展到這個階段，只能說它這三方面機制，汗出很多要固澀，因為它基本上沒有外邪，純虛無邪了。再加上新陽失潛偏亢，要考慮，出汗要固表。
麻黃根側重還是一種收澀止汗。我們一般用浮小麥，帶有收澀作用。這個就是一般小麥、生小麥，可以有疏肝作用。這里一般用浮小麥。當然你要疏肝養(yǎng)心陰，有些現(xiàn)在也就用小麥。但習慣上，浮小麥斂汗作用好一點。
麻黃根的止汗，實際上也類似節(jié)的止汗道理，麻黃不是有說法要去節(jié)嗎？因為節(jié)要止汗。所以實際上就是說，可以這樣看，一個麻黃，下面有根，每個當中有節(jié)。按照全息的思想，局部是整體的縮影。那就是說，每個節(jié)那一節(jié)，節(jié)相當于那一節(jié)里面的根，從整體來說，根就相當于一個大節(jié)的下面的地方，根據(jù)那個推斷，根可以止汗。節(jié)也可以止汗，所有為什么用麻黃過去要去節(jié)，用它發(fā)汗就要去節(jié)。如果帶節(jié)，發(fā)汗力量和緩一些。
牡蠣散體現(xiàn)在治療汗出方面，應該說是三法并用。既固澀收斂(固澀劑)，又滋陰潛陽，又益氣固表。
運用
辨證要點
汗出(自汗盜汗皆可)、心悸、短氣、舌淡、脈細。
隨證加減
氣虛明顯或以自汗甚為主者，重用黃耆，酌加參、術。
陰虛明顯或盜汗甚者，重用牡蠣，酌加生地、白芍、櫨豆衣、糯稻根。
臨床所見自汗出或盜汗，具體的病人的證候里，它可以有側重。如果自汗明顯，說明氣虛程度較多，那黃耆用量可以大。酌加參、術，增加益氣作用。使全方成為益氣固表和固澀止汗相結合。陰虛如果明顯，用牡蠣滋陰潛陽，再生地芍藥可以增加益陰作用。櫨豆衣、糯稻根這類也有收澀止汗作用。
| 玉屏風散 | 牡蠣散 |
| 基礎方 | 常用方 |
| 針對比較單純的基礎病機 | 陰虛陽亢 |
第二節(jié) 斂肺止咳
【主治癥狀】
斂肺止咳劑，適用于久咳肺虛，氣陰耗傷，癥見咳嗽，氣喘，自汗，脈虛數(shù)等。常用斂肺止咳藥如五味子、烏梅、罌粟殼等與益氣養(yǎng)陰藥如人參、阿膠等組成方劑，代表方如九仙散。
九仙散
一般都把九仙散當三類方。為什么當三類方？有不少書里有不少的專家認為，臨床像九仙散這類，對肺，斂肺，只能作為一種治法，輔助治法用在里面，作為咳來講，往往純虛的咳嗽很少，往往兼夾外邪，或者兼外邪，或者有病理產(chǎn)物，盡量的不用斂肺。所以基本上，歷版教材，都有止嗽散代表一種治法，放在三類方。了解一下它也收斂肺氣。以收斂肺氣止咳為主的一種治法。
九 仙 散 ▲
〖方源〗《醫(yī)學正傳》卷二·咳嗽“治一切咳嗽，久嗽乃擊其惰歸之藥也”。
〖組成〗人參 款冬花 桑白皮 桔梗 五味子 阿膠
烏梅 各一兩 [各10g] 貝母 半兩 [5g] 罌粟殼 八兩，去頂，蜜炒黃 [15g]
〖用法〗上為末，每服三錢（9g），白湯點服，嗽住止后服。
〖方歌〗九仙散中罌粟君，五味烏梅共為臣，
參膠款桑貝桔梗，斂肺止咳益氣陰。
〖主治〗久咳肺虛證。久咳不已，咳甚則氣喘自汗，痰少而粘，脈虛數(shù)。
〖功用〗斂肺止咳，益氣養(yǎng)陰。
君 ── 罌粟殼（重用）── 其味酸澀，善能斂肺止咳。
臣 ┌五味子┐酸澀，收斂肺氣，加強斂肺止咳之效。
│ │
└烏 梅┘
┌人參 ── 補益肺氣。
│
│
│阿膠 ── 滋養(yǎng)肺陰。
│
│
佐┤款冬花、桑白皮 ── 降氣化痰，止咳平喘。
│
│
└貝母 ── 止咳化痰，合桑白皮清肺熱。
使 ── 桔梗 ── 宣肺祛痰，載藥上行。
◆以上諸藥配伍，則斂中有散、降中寓升，但總以降、收為主，是為治療久咳肺虛之良方。
本方主治久咳不愈，以致肺氣耗散，肺陰虧損之證。久咳不已，傷肺傷氣.
用人參以補氣，阿膠以補肺；喘則氣耗，用五味子之酸收，以斂耗散之肺氣；益以烏梅、罌粟殼斂肺止咳；復用款冬、桑皮、貝母止咳平喘，兼以化痰；桔梗載藥上行。
合用具有益氣、斂肺、止咳之效。凡咳嗽經(jīng)久不愈，氣耗陰虧，咳喘自汗者，本方較為合適。若痰涎壅盛，或外有表邪者，切勿誤用，以免留邪為患。
運用
1.本方為久咳傷肺，氣陰兩虛者設。以久咳不止，氣喘自汗，脈虛數(shù)為證治要點。
2.慢性氣管炎、肺氣腫屬久咳肺虛，氣陰兩虧者，可以本方加減。
3. 久咳而內(nèi)多痰涎，或咳嗽而外有表證者忌用，以免邪留不去。方中罌粟殼不宜多服，久服。故方后注曰：“嗽住止后服”。
【加減法】
1.哮喘甚者，加胡桃仁15 蛤蚧（1對，另煮） 苦杏仁8
2.氣虛明顯，加黃芪24 白術18
3.陰虛火旺者，加北沙參15 麥冬10
4.咳痰時帶有血絲者，加白芨10 白茅根15 千層紙12
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