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對肩峰下綜合征的初步認(rèn)識

肩峰下撞擊綜合征也叫肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，1972年Neer提出肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的概念,指由各種因素導(dǎo)致的肩峰下間隙變小，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展時,肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。

在臨床上有三種陽性率最高的鑒別方法，分別是Neer試驗、Hawkins試驗以及疼痛弧試驗。

Neer試驗

檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈過頂，如果誘發(fā)疼痛，即為陽性，機(jī)理是人為的使肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰前下緣發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。

Hawkins試驗

檢查者立于患者背后，患者肩關(guān)節(jié)前屈90°屈肘90°，前臂保持水平，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋出現(xiàn)疼痛為陽性。機(jī)理是內(nèi)旋時肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱向前內(nèi)撞擊肩峰喙突喙肩韌帶形成的喙肩弓。

疼痛弧試驗

患肩外展未到60度時疼痛較輕，被動外展至60-120度范圍時，疼痛較重，當(dāng)上舉超過120度時，疼痛又減輕，且可自動繼續(xù)上舉。因而對60-120度這個范圍稱為"疼痛弧" ，疼痛弧試驗陽性，提示岡上肌肌腱炎。

肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”,它的上界由肩峰、喙突、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成,下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱、岡下肌鍵、肱二頭肌腱長頭、喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙的骨性距離是指肩峰與肱骨頭、鎖骨外側(cè)端與肱骨頭之間的最短距離，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨性距離狹窄在撞擊綜合征的發(fā)展中起很大的作用。

肩峰下撞擊癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其中原發(fā)性肩峰下撞擊癥在于局部解剖結(jié)構(gòu)異常。肩峰的形態(tài)分為三型，Ⅰ型（占17%)為平坦型,Ⅱ型(占43%）為弧形,Ⅲ型（占40%）為鉤型。

原發(fā)性撞擊和肩峰先天的結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系，Ⅲ型肩峰的肩峰下間隙狹窄更易發(fā)生肩峰下撞擊征。另外，肱骨大結(jié)節(jié)的骨贅形成，肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大，以及其他可能導(dǎo)致肩峰-肱骨頭間距減小的原因，均可造成肩峰下結(jié)構(gòu)的擠壓與撞擊。

繼發(fā)性肩峰下撞擊癥是由肌肉不平衡、后方關(guān)節(jié)囊過緊、肩胛骨運(yùn)動問題、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等疾病導(dǎo)致反復(fù)的微小撞擊造成。例如當(dāng)關(guān)節(jié)囊過緊時，就有可能將肱骨頭與肩峰或者鎖骨的外側(cè)端拉的過于靠近，導(dǎo)致肩峰下間隙變小，從而導(dǎo)致撞擊的出現(xiàn)。如果肩袖肌群不協(xié)調(diào)的話，可能會導(dǎo)致肱骨頭的運(yùn)動軌跡出現(xiàn)問題，同樣可能導(dǎo)致肩峰撞擊的出現(xiàn)。比如岡上肌與岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌肉力量在上提與下拉方面差距太過懸殊，就會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)在外展的時候，無法使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)形成一種滾動+滑動的運(yùn)動模式，就會偏離正常的軌道，從而導(dǎo)致肩峰撞擊的產(chǎn)生。

肩峰下撞擊綜合癥在游泳運(yùn)動員中是比較常見的，傳統(tǒng)上認(rèn)為游泳肩是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織和喙肩弓之間的機(jī)械撞擊產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，是一種微創(chuàng)過度發(fā)生所造成的運(yùn)動損傷。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，若每周游泳訓(xùn)練 5~7 d，每天兩堂課，每天游泳距離為 8 000~10 000 m，則每年有約100萬次劃手。這樣的重復(fù)性動作對肩帶肌肉和盂肱關(guān)節(jié)造成巨大壓力，容易導(dǎo)致肌腱炎，也會增加肌腱厚度。當(dāng)增厚的肌腱和關(guān)節(jié)囊由于游泳的技術(shù)動作反復(fù)被喙肩弓擠壓，在撞擊癥測試中就會出現(xiàn)陽性表現(xiàn)。           

游泳動作有兩個階段容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的撞擊：一是在劃水階段，該階段從手入水開始 ，手臂完成劃水后出水截止。劃水開始階段，如果手越過了身體的中線，肩關(guān)節(jié)就處于水平內(nèi)收位，肱二頭肌長頭會撞到喙肩弓的前部。二是發(fā)生在擺臂階段 ，從手臂出水開始，到整個手再次入水為止。隨著疲勞產(chǎn)生，手臂出水會變得更加困難。肩袖肌群疲勞，使肱骨頭外旋并將其壓迫向肩盂，效率降低。當(dāng) 這些肌肉不能正常做工時，岡上肌肌腱會在肱骨大結(jié)節(jié)和喙肩弓的中部和后部被撞擊。大量重復(fù)性動作以及游泳技術(shù)的力學(xué)異常和錯誤動作是引發(fā)游泳肩的主要原因之一。

幾項判斷游泳肩時需要重點考慮的因素：在劃水階段哪個階段感覺到痛，哪 里痛，有沒有不穩(wěn)定感，隨著疼痛開始動作技術(shù)有沒有改變 ，訓(xùn)練中什么時候 疼 痛增加 ，此外，可以進(jìn)行一些相關(guān)的定量測試對肩關(guān)節(jié)的損傷進(jìn)行評估。

康復(fù)訓(xùn)練重點應(yīng)放在肩胛骨穩(wěn)定肌，牽拉關(guān)節(jié)囊后部，增強(qiáng)肩袖肌力，恢復(fù)正確的技術(shù)動作。通過增加岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的力量來控制肱骨頭向前位移 。此外在科學(xué)的專項體能訓(xùn)練的前提下，需要教練員傳授正確的技術(shù)動作，進(jìn)行科學(xué)的訓(xùn)練監(jiān)控。正確的游泳技術(shù)動作可以避免局部負(fù)擔(dān)量過大引起的疲勞和微細(xì)損傷，如正確的軀干滾動以降低肩胛骨的過度前伸，從而維持正常的盂肱關(guān)節(jié)位置，避免肩峰下摩擦與撞擊癥。