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點(diǎn)陣激光技術(shù)（Fractional Photothermolysis）是目前全球皮膚和整形界最受關(guān)注的醫(yī)學(xué)美容技術(shù)，它借助特定的掃描手具或透鏡，發(fā)射出很多直徑細(xì)小且一致的光束，作用于皮膚后，能夠產(chǎn)生若干大小一致、排列均勻的三維柱狀微熱損傷區(qū)（microscopic thermal zone，MTZ）。

在點(diǎn)陣激光作用的區(qū)域內(nèi)，僅有微熱損傷區(qū)是熱損傷區(qū)域，而其周圍的皮膚組織則一般保持完好，在創(chuàng)傷修復(fù)的過程中充當(dāng)活性細(xì)胞的儲(chǔ)庫(kù)，迅速遷移至微熱損傷區(qū)，促使表皮再生、新的膠原纖維合成、膠原重塑，從而使皺紋減輕、皮膚緊致、毛孔縮小、膚質(zhì)改善等。適應(yīng)癥包括痤瘡疤痕、脂溢性角化，手術(shù)疤痕、外傷性疤痕、燙傷性疤痕、皺紋、皮膚松弛、光老化皮膚等皮膚問題。

大量研究表明，不同的點(diǎn)陣模式、覆蓋率、脈寬直接影響治療效果，因此，如何控制點(diǎn)陣模式和參數(shù)設(shè)置以達(dá)到最佳療效是臨床點(diǎn)陣技術(shù)應(yīng)用的一大難題。不同廠家的點(diǎn)陣激光治療儀器的能量參數(shù)不統(tǒng)一，無絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效上也存在一定的差異。本文從CO?激光的參數(shù)設(shè)置理論入手了解其治療機(jī)制，盤點(diǎn)幾類常見皮膚問題該如何設(shè)置參數(shù)才能更見效。

點(diǎn)陣激光主要以水為靶基，而非皮膚色素基團(tuán)（如黑色素和血紅蛋白），為了去除組織，剝脫性激光必須將局部組織溫度升高到超過100°c的沸點(diǎn)，同時(shí)需要更大的能量將水轉(zhuǎn)化為蒸汽。能量的基本單位是焦耳（J)。將1cm3的水加熱1°C需要4.2J的能量。同樣，要使1cm3的水汽化，則需要超過2000J的能量。剝脫性激光必須傳輸約2500 J的能量才能汽化1cm3的組織。剝脫皮膚組織不僅需要大量的能量，而且必須被快速傳遞，從而在熱傳導(dǎo)至深層皮膚之前去除熱源，以避免導(dǎo)致燒傷。

皮膚科標(biāo)準(zhǔn)的剝脫性激光是鉺激光（2940nm）和CO?激光(10600nm），這些剝脫性激光與皮膚的相互作用可精準(zhǔn)地去除一層薄薄的皮膚或點(diǎn)陣柱狀模式損傷皮膚，留下微小熱損傷區(qū)。薄的殘余熱損傷層通常厚約為0.1mm，很容易止血。通過結(jié)合波長(zhǎng)、脈寬、功率密度(W/cm2）的設(shè)定，剝脫性激光可實(shí)現(xiàn)皮膚表面熱損傷的最小化。初學(xué)者常出現(xiàn)的—個(gè)錯(cuò)誤做法是因太謹(jǐn)慎而下調(diào)CO?激光治療的能量參數(shù)導(dǎo)致臨床效果不理想，因?yàn)橄抡{(diào)能量可能會(huì)導(dǎo)致快速的、熱損傷最小的精準(zhǔn)汽化轉(zhuǎn)變?yōu)椴槐匾挠酂釋?duì)皮膚的過度加熱。不過目前市面上的剝脫性激光設(shè)定了保證快速剝脫組織的能量范圍，避免了上述情況的發(fā)生。最安全的餌激光和CO?激光發(fā)射功率高，能量高，脈沖短（小于數(shù)毫秒)，微小熱損份特別設(shè)計(jì)用于皮膚病的治療。

盡管剝脫性激光可提供一定的安全保障，但最可靠的防護(hù)措施是觀察理想和非理想的即刻終點(diǎn)反應(yīng)。例如，皮膚的即刻收縮則提示真皮受到大量熱損傷。初次治療，需要進(jìn)行'光斑試驗(yàn)'，明確最佳激光治療劑量，組織反應(yīng)表現(xiàn)為局部皮膚變白，皺縮，部分可有點(diǎn)陣狀出血。

各種儀器的參數(shù)設(shè)置會(huì)有不同，但主要影響療效的的參數(shù)及設(shè)置如下：

? 輸出模式

有離散模式和蓋章/順序模式兩種可選。離散發(fā)射方式與蓋章式和順序式相比，使得激光束的熱量是分次到達(dá)皮膚的，給了皮膚一個(gè)承受熱量的緩沖期，增加了微孔之間的冷卻時(shí)間，避免了熱量累計(jì)過度，該技術(shù)使醫(yī)生可以選擇更高的密度，且只需要一遍治療，降低了治療時(shí)間，且對(duì)患者而言熱損傷小、副作用輕、體驗(yàn)感更佳。

? 能量參數(shù)的設(shè)置

點(diǎn)能量（mJ/點(diǎn)）：由醫(yī)師根據(jù)患者個(gè)體情況及不同的皮膚問題具體設(shè)置。

點(diǎn)密度（點(diǎn)/cm2）：多數(shù)儀器治療頭的點(diǎn)密度數(shù)固定，部分儀器提供了多種治療頭/手具可選擇。

治療總點(diǎn)密度：治療總點(diǎn)密度=單次治療點(diǎn)密度x治療往返次數(shù)

覆蓋率：覆蓋率=治療總點(diǎn)密度x點(diǎn)面積/治療區(qū)域面積（%）

治療覆蓋率等于治療強(qiáng)度水平（Treatment Level），治療強(qiáng)度水平越高，其副作用（如水腫和紅斑）的強(qiáng)度和修復(fù)期也會(huì)增加，通常在III，IV型皮膚其覆蓋率一般不超過20%，從而才能保證表皮再生在24~48小時(shí)內(nèi)即可完成。

治療總體積：治療總體積=治療總點(diǎn)密度x點(diǎn)面積x穿透深度

上述治療參數(shù)彼此有緊密聯(lián)系，每個(gè)治療點(diǎn)的面積和穿透深度與設(shè)置的電能量有關(guān)。如能量為10mJ、密度為2000點(diǎn)/cm2和能量為20mJ、密度為1000點(diǎn)/cm2的治療有效面積均為20%，當(dāng)能量為20mJ時(shí)形成的MTZ的深度的能量為10mJ的2倍。能量越大，治療的點(diǎn)面積越大，穿透也越深，直接影響到覆蓋率和治療總體積?？偟脑瓌t是要因病人而異，體現(xiàn)個(gè)體化原則。這里附上國(guó)產(chǎn)科英kinglaser CO?點(diǎn)陣激光在不同皮膚問題上的參考能量、間距與推薦的治療間隔和次數(shù)。

根據(jù)2018年發(fā)布的《點(diǎn)陣激光臨床應(yīng)用專家共識(shí)》可了解到，CO?點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕，治療3次以上的55%以上的患者均可得到至少50%的改善。冰錐樣的瘢痕療效相對(duì)較差，治療時(shí)需要較高能量。鉺點(diǎn)陣激光的效果一般略差。對(duì)于萎縮紋（主要是妊娠紋），推薦CO?點(diǎn)陣激光小光點(diǎn)、穿透深的模式，療效隨治療次數(shù)增加而提高。點(diǎn)陣激光治療凹陷性痤瘡瘢痕推薦4～5次治療，治療間隔3個(gè)月左右。

其中痤瘡凹陷性瘢痕主要分為滾輪型、廂車型、冰錐型三種類型。

對(duì)面部痤瘡瘢痕有深有淺，還伴有毛孔粗大等其他皮膚問題等患者，臨床上建議嚴(yán)重的瘢痕深的區(qū)域進(jìn)行小光斑、高能量治療，而剩下的區(qū)域可用較大的光斑，低能量進(jìn)行膚質(zhì)改善，對(duì)于整體改善有色人種的痤瘡瘢痕效果更佳，另外點(diǎn)陣激光聯(lián)合皮下剝離、HA填充也是不錯(cuò)的選擇。

CO?點(diǎn)陣激光能改善增生性瘢痕，且效果較餌激光而言更佳。較薄的瘢痕疙瘩推薦使用較低點(diǎn)陣密度，避免同一位點(diǎn)同時(shí)多回合治療；激光治療深度可與瘢痕疙瘩的深度成正比。若治療能量提高，則應(yīng)同時(shí)減少點(diǎn)陣密度以降低新生瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕疙瘩與增生性瘢痕一般需要通過重復(fù)治療才能達(dá)到理想的治療效果，患者間治療次數(shù)個(gè)體化差異比較大，但多數(shù)需要3～6次治療甚至更多， 每次間隔1～3個(gè)月左右。對(duì)于嚴(yán)重的瘢痕疙瘩仍建議采用聯(lián)合治療手段，如點(diǎn)陣激光聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、染料激光、淺層X線放射治療、手術(shù)切除等，以增加療效，并降低復(fù)發(fā)率。在治療時(shí)機(jī)方面，建議早期干預(yù)（可在創(chuàng)傷后1月內(nèi)）應(yīng)用點(diǎn)陣激光， 能有效預(yù)防瘢痕攣縮，顯著促進(jìn)增生性瘢痕修復(fù)。

據(jù)報(bào)道，CO?點(diǎn)陣激光對(duì)于面部光老化，除毛細(xì)血管擴(kuò)張外，所有光老化評(píng)分（整體評(píng)分、細(xì)小皺紋、粗大皺紋、不規(guī)則色素斑、面色萎黃、皮膚粗糙）均有顯著改善，還可應(yīng)用于非面部的光老化治療。在國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究不同能量參數(shù)CO?點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素對(duì)眶周皮膚老化改善效果的文獻(xiàn)中，與能量參數(shù)30MJ/4%覆蓋相比，50MJ/8%覆蓋的CO?點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療于改善患者眶周皺紋及紋理，緊致眶周皮膚方面效果更佳，且不增加不良反應(yīng)。目前多數(shù)文獻(xiàn)均采用高能量和低點(diǎn)陣密度參數(shù)，以避免加熱的面積過大和不良反應(yīng)的發(fā)生。但對(duì)亞洲人群中易發(fā)生色素沉著的并發(fā)癥者，建議選擇小光斑、稍低能量和低點(diǎn)陣密度的多次治療。

激光的療效決定于每一個(gè)就診細(xì)節(jié)中。在進(jìn)行點(diǎn)陣激光治療前，醫(yī)生需對(duì)患者的情況進(jìn)行詳細(xì)采集（如用藥史、過敏史、光暴露史等），進(jìn)行正確診斷，全面評(píng)價(jià)患者訴求和依從性，例如點(diǎn)陣激光有較長(zhǎng)的恢復(fù)期，期間是否能夠做到按醫(yī)囑正確呵護(hù)皮膚，都將成為影響療效的因素。在治療過程中認(rèn)真判斷治療區(qū)域的皮膚類型和皮膚狀況，針對(duì)不同的皮膚問題選擇正確的模式、能量、脈寬和皮膚冷卻措施，這些細(xì)節(jié)都是成功施行激光治療的關(guān)鍵。

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