最近，有一些皮膚科醫(yī)生自發(fā)組織了讀書打卡群，最近在讀的書，是我主譯的《Plewig & Kligman 痤瘡與玫瑰痤瘡》。這本書是全球范圍內(nèi)關(guān)于痤瘡與玫瑰痤瘡最經(jīng)典、最權(quán)威的著作。原書由皮膚科學(xué)泰斗Kligman 主編。
這本書的特點(diǎn)是內(nèi)容全面，不僅僅是臨床診斷與治療的內(nèi)容。本書從痤瘡發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)講起，內(nèi)容有些艱深。為幫助讀書群內(nèi)的醫(yī)生朋友們快速掌握重度內(nèi)容，特撰寫系列劃重點(diǎn)文章，希望對大家有所幫助。
我們先看一下第一章：毛囊皮脂腺：結(jié)構(gòu)、生化和功能。
本書在每一章節(jié)開頭都有內(nèi)容提要，也就是本章的重點(diǎn)內(nèi)容。這些是大家必須理解并掌握的內(nèi)容。當(dāng)然，這些還不夠。所以，我會幫大家劃重點(diǎn)。
內(nèi)容提要
·面部存在三種毛囊：毳毛毛囊、皮脂腺毛囊和終末期毛囊。
·皮脂腺毛囊局限于面部、耳垂、頸部、肩部、胸部和背部的V形區(qū)域以及上臂的側(cè)面（注：這些都是痤瘡好發(fā)部位）。
·皮脂腺毛囊的特征是皮脂腺大而多房，毛囊導(dǎo)管深，呈海綿狀，毛發(fā)細(xì)小不易察覺。痤瘡累及皮脂腺毛囊。
·在容易長粉刺的部位（面部、頭皮、胸部的V區(qū)和上背部），皮脂腺的密度最高，體積最大。
·典型的毛囊皮脂腺單位由皮脂腺、毛囊和立毛肌構(gòu)成。
·皮脂腺是全漿分泌腺，在皮脂腺細(xì)胞死亡后分泌皮脂。
·它們的數(shù)量在一生中保持不變，而它們的大小和活性則在出生后和青春期顯著增加。
·皮脂腺產(chǎn)生皮脂，主要包括甘油三酯、蠟酯和角鯊烯。
·痤瘡皮脂的重要功能成分是順-6-十六碳烯酸和油酸。（注：功能成分的意思就是皮脂中的這些單不飽和脂肪酸在痤瘡形成中發(fā)揮主要作用）。
三種毛囊
本章最重要的內(nèi)容，即帶大家認(rèn)識三種毛囊。痤瘡的本質(zhì)是毛囊炎。三種毛囊均可形成毛囊炎。但只有皮脂腺毛囊形成痤瘡。
毛囊皮脂腺 VS 皮脂腺毛囊
國內(nèi)過去的文獻(xiàn)中通常將痤瘡描述為發(fā)生在毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。其實(shí)這并不準(zhǔn)確，毛囊皮脂腺實(shí)際上指的是毛囊皮脂腺單位（包括毛囊、皮脂腺和立毛?。?/span>
痤瘡的本質(zhì)實(shí)際上是發(fā)生在皮脂腺毛囊的慢性毛囊炎。所以，大家一定要理解并掌握什么是皮脂腺毛囊。
大家理解了嗎？本章最重要的是要明白，三種毛囊的不同特點(diǎn)，痤瘡只發(fā)生于皮脂腺毛囊。
關(guān)于脂質(zhì)微絲
在描述皮脂腺毛囊時(shí)，脂質(zhì)微絲這個概念首次出現(xiàn)。
首先，脂質(zhì)微絲，又稱為毛囊微絲或毛囊管型。它是皮脂腺毛囊內(nèi)的生理結(jié)構(gòu)。
脂質(zhì)微絲的成分包括：脫落的角化細(xì)胞、皮脂和細(xì)菌。
它的形態(tài)是乳酪樣、蠟樣、白色蠕蟲狀結(jié)構(gòu)。
脂質(zhì)微絲可發(fā)展為微粉刺，但并非一定會演變?yōu)榉鄞獭?/span>
皮脂腺與皮脂的生成
青春期胰島素樣生長因子-1（ IGF-1）和雄激素增加會促進(jìn)皮脂分泌，這是尋常痤瘡發(fā)病的先決條件。
皮脂腺的分泌方式為全漿分泌。從最初的皮脂脂質(zhì)生成到皮脂分泌需要1-2周。
皮脂腺與血液循環(huán)相連，因此能夠接收系統(tǒng)性激素信號，如IGF-1和雄激素。
皮脂腺細(xì)胞能夠?qū)⒒钚暂^低的雄激素轉(zhuǎn)化為活性較高的二氫睪酮。
皮脂腺導(dǎo)管細(xì)胞同時(shí)具有皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的組織學(xué)和生化特征。
它們形成的薄薄的角質(zhì)層由脆弱的、松散的角化細(xì)胞組成，很容易掉入管腔，導(dǎo)致堵塞及粉刺形成。
皮脂具有一定的抗菌作用，并參與皮膚表面弱酸性PH值的形成。
原書中說：皮脂腺脂質(zhì)不參與表皮屏障功能。這實(shí)際上是不準(zhǔn)確的。
弱酸性環(huán)境是維持正常皮膚屏障功能必需的。皮脂分解產(chǎn)生游離脂肪酸，參與弱酸性環(huán)境的形成，有助于維持表皮正常物理屏障功能。
調(diào)節(jié)皮脂生成的關(guān)鍵因子及通路
以下是調(diào)節(jié)皮脂生成、代謝的信號通路圖
我們需要知道，細(xì)胞脂質(zhì)代謝的中心是雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物1（mTORC1）激酶，它由各種激素信號激活。
另外，固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1（SREBP1）是皮脂腺脂肪生成的主要轉(zhuǎn)錄因子，它可激活從頭合成脂肪酸的各種限速酶。在它的作用下，皮脂成分進(jìn)行進(jìn)一步的轉(zhuǎn)化、代謝，最終形成各種脂肪酸和脂質(zhì)。
皮脂的成分及不同脂肪酸的作用
皮脂主要由甘油三酯、蠟酯、角鯊烯和一些游離脂肪酸以及少量的膽固醇、類固醇酯和二?；视停?span>甘油二酯）組成。
游離脂肪酸通過甘油三酯脂酶的作用釋放，甘油三酯脂酶是一種形成生物膜的痤瘡丙酸桿菌的毒力因子。
當(dāng)皮脂到達(dá)皮膚表面時(shí)，約三分之一的皮膚表面脂質(zhì)由游離脂肪酸組成。
皮脂含有飽和、不飽和和非常特殊的支鏈脂肪酸。
皮脂中最豐富的脂肪酸是飽和脂肪酸：棕櫚酸（C16:0）和單不飽和脂肪酸：順-6-十六碳烯酸（C16:1Δ6）。
來源于人皮脂甘油三酯的順-6-十六碳烯酸和月桂酸（C12:0）是在人類皮膚表面發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)效抗菌劑。
本章中提出了一個重要概念：致粉刺性痤瘡皮脂（acne sebum）。
游離的單不飽和脂肪酸，特別是順-6-十六碳烯酸（C16:1Δ6）和油酸（C18:1Δ9），是痤瘡皮脂的重要成分。
圖中紅框標(biāo)注的是致病的痤瘡皮脂
皮脂如何導(dǎo)致痤瘡將在痤瘡的發(fā)病機(jī)制章節(jié)進(jìn)行詳細(xì)闡述！
圖譜解讀
面部毛孔
通常，僅皮脂腺毛囊的毛孔是可見的。大量的毳毛毛囊太小，并不可見。油性皮膚和大腺體的人往往會毛孔粗大。
不同類型的毛囊，前文已經(jīng)介紹過了。
沒有一模一樣的皮脂腺毛囊。背部的皮脂腺毛囊與面部也不盡相同。這幾張病理圖不需要掌握。下面對外觀正常的皮膚連續(xù)制作橫截面切片的病理圖片，是非常難得的橫截面病理圖。有興趣的朋友，可以仔細(xì)觀察一下。在不同的層次，我們可以看到脂質(zhì)微絲、色素、細(xì)菌以及大的皮脂腺。
脂質(zhì)微絲與微粉刺
前面已經(jīng)介紹過脂質(zhì)微絲（毛囊微絲）。這里大家可以在微觀下，看看脂質(zhì)微絲長什么樣！
毛囊微絲（脂質(zhì)微絲、毛囊管形）是生理性成分（油性皮膚大部分都會有脂質(zhì)微絲），并不是痤瘡表現(xiàn)的一部分，而微粉刺代表痤瘡的早期皮損。從上圖可以看出，毛囊導(dǎo)管無明顯擴(kuò)張，脂質(zhì)粉絲呈細(xì)長樣，微絲內(nèi)含有細(xì)菌菌落。
微粉刺的橫截面病理圖
微粉刺雖然是痤瘡的早期皮損，但也是肉眼無法看到的。圖中可以看到，毛囊導(dǎo)管擴(kuò)張，毛囊上皮可見顆粒層，并包裹著角化細(xì)胞微絲。腔內(nèi)充滿痤瘡丙酸桿菌。
皮脂腺毛囊的掃描電鏡圖片不需要掌握。
氰基丙烯酸酯技術(shù)可提取出毛囊中的皮脂腺毛囊內(nèi)容物。可通過圖像分析量化微粉刺和微絲的密度和大小，（b）毛囊蠕形螨是否存在及其數(shù)量，（c）毛囊中卵圓形糠秕馬拉色菌和痤瘡丙酸桿菌的密度。只需了解有這個技術(shù)即可。
左圖：微粉刺，右圖：2條脂質(zhì)微絲
痤瘡微生物群
面部通常存在三種微生物：痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌和糠秕馬拉色菌屬。
圖譜展示了各種病菌在皮脂腺毛囊中的位置。
上圖為馬拉色菌，中間為表皮葡萄球菌，下圖為痤瘡丙酸桿菌。
這些內(nèi)容大家只需要了解即可。
好了，第一章的劃重點(diǎn)就到此為止，希望各位對痤瘡感興趣的朋友可以有所收獲，謝謝大家的關(guān)注與支持！
參考文獻(xiàn)：
叢林，廖勇，田艷麗主譯.痤瘡的流行病學(xué)與遺傳學(xué). [M]// Plewig & Kligman痤瘡與玫瑰痤瘡：第4版. 北京 : 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2021:30-32.
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