目錄
1、難治性抑郁癥概述
2、難治性抑郁癥臨床識(shí)別
3、難治性抑郁癥評(píng)估及管理
4、難治性抑郁癥的治療原則
5、常用的抗抑郁藥物
6、聯(lián)合用藥
7、強(qiáng)化策略
8、抗抑郁劑聯(lián)用物理治療
9、抗抑郁劑聯(lián)用心理治療
10、綜合療法
8、抗抑郁劑聯(lián)用物理治療
重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、電休克治療（ECT）及深部腦刺激（DBS）也可應(yīng)用。從效應(yīng)量上看，ECT擁有優(yōu)勢(shì)；但從不良反應(yīng)上看，TMS更有利。
（1）抗抑郁劑+電休克治療
電抽搐治療（ECT）是給予中樞神經(jīng)系統(tǒng)適量的電流刺激，引發(fā)大腦皮質(zhì)的電活動(dòng)同步化即誘發(fā)一次癲癇放電，進(jìn)而引起患者短暫意識(shí)喪失和全身抽搐發(fā)作，達(dá)到治療抑郁癥狀的目的的一種方法。電刺激前通過靜脈麻醉并注射適量肌肉松弛劑，可使抽搐發(fā)作不明顯，稱為改良電抽搐治療（MECT），是目前臨床使用的主要形式。MECT可改善患者的情緒，但其機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制包括增加血腦屏障通透性、改變乙酰膽堿能和GABA能神經(jīng)元的功能狀態(tài)、增強(qiáng)5-HT受體的敏感性以及增加催乳素釋放和血漿中內(nèi)啡肽及前列腺素的濃度等。MECT可有效地緩解重性抑郁障礙患者的癥狀，對(duì)伴有自殺觀念的患者有較好療效，可在較短時(shí)間內(nèi)快速地控制自殺意念，從而降低患者自殺死亡率。治療抑郁障礙時(shí) MECT的次數(shù)一般為8~12次，其近期療效較為明確，但療效維持時(shí)間較短，因此建議與抗抑郁藥聯(lián)合治療，避免治療停止后癥狀復(fù)發(fā)。
（2）抗抑郁劑+重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療
重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）是抑郁障礙非藥物治療的重要手段之一，其因無創(chuàng)性而得到逐步推廣。Demitrack和Thase綜述發(fā)現(xiàn)，rTMS治療難治性抑郁癥有強(qiáng)化增效的作用。2008年美國FDA批準(zhǔn)了rTMS用于治療難性抑郁障礙，2010年rTMS被納入美國精神病協(xié)會(huì)編制的《抑郁障礙治療實(shí)用指南》。目前，加拿大和以色列也接受TMS為難治性抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)療法。
rTMS的抗抑郁機(jī)制可能是通過影響深部腦組織如基底核、紋狀體、海馬、丘腦和邊緣葉等局部大腦皮質(zhì)興奮性和血流活動(dòng)，改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子及神經(jīng)營養(yǎng)因子而發(fā)揮作用。rTMS的最大不良反應(yīng)是誘發(fā)癲癇發(fā)作，另外還有頭痛、刺激部位皮膚損傷和誘發(fā)躁狂等。rTMS治療后,10%~30%的患者會(huì)出現(xiàn)頭 痛,但持續(xù)時(shí)間短,無須特殊處理,多可自行緩解。
研究發(fā)現(xiàn)，左腦中風(fēng)病人比普通人的抑郁癥發(fā)病率高，右腦中風(fēng)病人比普通人的躁狂癥率高。影像研究證明，重性抑郁癥的左前額皮質(zhì)背外側(cè)部活性較低，右前額皮質(zhì)背外側(cè)部活性較高。所以，重性抑郁癥的左前額皮質(zhì)興奮不足，右前額皮質(zhì)興奮過強(qiáng)。從理論上來說，通過外部設(shè)備來刺激大腦皮層可能會(huì)改善這種異常狀況。rTMS技術(shù)是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是大腦），改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。
（3）抗抑郁劑+迷走神經(jīng)刺激 迷走神經(jīng)刺激（VNS）是臨床上難治性癲癇發(fā)作的常規(guī)治療手段。迷走神經(jīng)在解剖上同大腦中的情緒調(diào)節(jié)的區(qū)域存在聯(lián)系，同時(shí)，臨床上觀察到接受VNS治療的癲癇患者可有情緒改變，因此VNS被開發(fā)應(yīng)用于抑郁障礙的治療。VNS存在一定的不良反應(yīng)，包括聲音改變、咳嗽、吞咽困難、感覺異常和咽炎等，這些情況隨著治療進(jìn)行可能逐漸改善。鑒于VNS治療的有效性和安全性,美國FDA已批準(zhǔn)VNS作為抑郁障礙的輔助治療手段。
（4）抗抑郁劑+深部腦剌激 深部腦刺激（DBS）是指將脈沖發(fā)生器植人腦內(nèi)，通過釋放弱脈沖刺激腦內(nèi)相關(guān)核團(tuán)，改善抑郁癥狀。不同研究刺激的核團(tuán)有所不同，主要集中在胼胝體、扣帶回、伏隔核、腹側(cè)紋狀體和韁核等區(qū)域。目前DBS抗抑郁的確切機(jī)制尚不清楚。對(duì)于多種藥物、心理和ECT治療效果均較差的難治性抑郁障礙患者，可以考慮嘗試DBS治療。雖然DBS給難治性抑郁障礙患者帶來了希望，但目前尚處于試驗(yàn)性治療階段。
考慮神經(jīng)刺激治療的效果和反應(yīng)的時(shí)間也很重要。例如，ECT在一些對(duì)藥物沒有反應(yīng)的患者中可以非常有效，但是在急性病程后的幾個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率很高。相反，迷走神經(jīng)刺激的抗抑郁作用可能需要6個(gè)月左右才能顯現(xiàn)，并且需要兩年或更長時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。
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