1、概述
2、發(fā)病原因
3、發(fā)病機制
4、主要臨床表現(xiàn)
5、治療原則
6、分離性障礙的ICD-10與DSM-5的分類
7、分離性神經(jīng)癥狀障礙
8、分離遺忘癥
9、分離性身份障礙
10、人格解體-現(xiàn)實解體障礙
11、其他分離障礙
10、人格解體-現(xiàn)實解體障礙
（1）概述
人格-現(xiàn)實解體障礙(depersonalization-derealization disorder)是以持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)對自身或環(huán)境感到疏遠或陌生的不愉快體驗為特征的精神障礙。
人格解體是指患者感受到完整的自我有分離的體驗，即體驗到自我的整體性分離，如軀體的完整性、心理活動與生理活動的分離等,或感到自己就像一個旁觀者從外部來審視自我。
現(xiàn)實解體是患者感知的環(huán)境知覺出現(xiàn)分離的體驗,仿佛自己是一個外部的觀察者,在觀察自我周圍的環(huán)境，或?qū)ΜF(xiàn)實的感知有不真實感、朦朧感,恍若隔世。患者非?？鄲?，癥狀常常導(dǎo)致患者在個人、家庭、社會、教育、職業(yè)等方面的功能受損。
這種異常體驗可出現(xiàn)于正常人疲乏時，吸毒和酗酒者，但歷時短暫；也可見于腦器質(zhì)性損害以及精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病，作為其臨床表現(xiàn)的一部分。只有這類異常體驗單獨出現(xiàn)，持久存在，引起患者苦惱，或主動要求治療時，才屬于精神障礙。
對于該癥的通常描述包括：感到自己從物質(zhì)軀體中脫離；感到自己并未占有身體的全部；失去對自己語言、動作的控制感；覺得和自己的思想與情感斷開；有一種“自動化感”——經(jīng)歷著生活改變，但卻沒有任何體驗或參與感，仿佛生活是在電影里的場景；失去對身份的確定感；感到和自己的身體失去連接；覺得自己的反應(yīng)不是自己故意做出的；很難把自己和現(xiàn)實、環(huán)境關(guān)聯(lián)起來；就像是做夢一樣，有靈魂出竅體驗。
（2）病因
人格解體可見于腦器質(zhì)性疾病，如顳葉癲癇，服用致幻劑的人，精神分裂癥、抑郁癥、焦慮障礙等疾??；表明這類癥狀可由多種原因引起。人格解體作為一種原發(fā)性精神障礙，其原因尚不清楚。一般認為與生活中嚴重的災(zāi)難事件有關(guān)，包括童年性、身體、心理傷害；事故、戰(zhàn)爭、酷刑、恐嚇襲擊和嚴重的吸毒經(jīng)歷?，F(xiàn)在并不清楚基因因素是否對此有影響；然而在人格解體障礙患者體內(nèi)確實存在許多神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)以及激素改變。
在某些類型的冥想、深度催眠狀態(tài)、感覺剝奪時也有可能出現(xiàn),輕度到中度腦損傷后,其中很少或沒有意識喪失，但可出現(xiàn)此種狀態(tài)；在危及生命的經(jīng)歷中也很常見人格-現(xiàn)實解體的體驗。
Janet認為這類癥狀是由于精神整合功能削弱之后，患者對自身和環(huán)境中的客體感覺模糊和不實在所致。
Frend將人格解體解釋為一種防御機制：通過否認自己的體驗從而否認促發(fā)有罪感的來源。
（3）臨床表現(xiàn)
人格解體的臨床表現(xiàn)包括:
①對身體完整性的感知分離,如患者說“我行走時感到身體不能跟上我的腿,好像分開一樣”。人格解體的特征為自我關(guān)注增強，但感到自我的全部或部分似乎是不真實、遙遠或虛假的；這種改變發(fā)生時，感覺正常而且情感表達能力完整。在各種復(fù)雜而痛苦的主觀體驗中，多難以用文字表達，比較突出的有軀體改變的體驗、強迫性自我審視、缺乏情感反應(yīng)、時間體驗紊亂，以及身份異化感或自動感。
②自己置身于自我之外看自己,好像“我”分離成兩個人，觀察者和被觀者,此時人格具有了雙重性；
③與自己的情感分離,自己體驗不到自己的情感或者體驗到的情感是虛假的。
有時,人格解體的患者往往很難表達他們的感受,試圖用平凡的詞語表達自己的主觀痛苦、如“我覺得死了"“我感受不到喜怒哀樂"或“我站在我自己外面”。
在人格內(nèi)部，表現(xiàn)為心理失調(diào)、情緒紊亂或企圖自殺；在社會中，則表現(xiàn)為反社會行為。也表現(xiàn)為一種奇怪的復(fù)合體驗障礙，感到自身或外部世界發(fā)生了改變，具有一種陌生感和不真實感。如感到環(huán)境發(fā)生改變、不真實，似若做夢（現(xiàn)實解體）；覺得體驗?zāi)芰适?，似乎不能哭、不能愛和恨（情感解體）；覺得身體某部變大、變小、分離、嵌合、空虛（軀體解體）。
自知力一般能保留，否則為人格解體妄想。人格解體可在其他方面正常的人中孤立地發(fā)生，也可伴發(fā)于疲乏或強烈的情感反應(yīng)，或成為思維反芻、強迫性焦慮、抑郁障礙、精神分裂癥、某些人格障礙和腦功能障礙的組成癥狀。
臨床上可表現(xiàn)為人格解體，或現(xiàn)實解體，或二者兼而有之。
人格解體 患者訴述他的情感或內(nèi)心體驗變得疏遠、陌生，不是他自己的，或已經(jīng)喪失了。有的患者覺得他的情感和動作好像是別人的，或覺得他像在演戲；有的患者體驗到他的感覺已脫離了他的精神活動或軀體，好像是一位旁觀者；有的患者體驗到自己像一個機器人，像處于夢境之中；還有的患者訴述體驗不到自己的情感，或感覺喪失了對自己精神或軀體的支配?；颊咧肋@類體驗是異常的，但持續(xù)或出現(xiàn)，無法消除，感到十分痛苦。
現(xiàn)實解體 患者訴述周圍環(huán)境或特定物體看起來很陌生、變了形、很平淡、毫無生氣、枯燥無味，或者覺得周圍像一個舞臺每個人都在這個舞臺上演戲；可伴有時間或空間知覺的改變?；颊叩纳鲜鲶w驗如果呈發(fā)作性，可伴有頭昏、焦慮和恐懼，擔心自己會失去理智，或害怕這種現(xiàn)象再次出現(xiàn)。
上述兩種臨床表現(xiàn)同時出現(xiàn)。
（4）診斷標準（DSM-5）
A. 存在持續(xù)的或反復(fù)的人格解體或現(xiàn)實解體的體驗或兩者兼有：
①人格解體：對個體的思維、情感、感覺、軀體或行動的不真實的、分離的或作為旁觀者的體驗（如，感覺的改變、時間感的扭曲、自我的不真實或缺失、情感和/或軀體的麻木）。
②現(xiàn)實解體：對環(huán)境的不真實的或分離的體驗（如，感覺個體或物體是不真實的、夢幻的、模糊的、無生命的或視覺上扭曲的）。
B. 在人格解體或現(xiàn)實解體的體驗中，患者具備完整的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?span style="font-family: 宋體;">。
C. 這些癥狀造成有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)、或其他重要功能方面的損害。
D. 該障礙不能歸因于某種物質(zhì)（如，濫用的毒品、藥物）的生理效應(yīng)或其他軀體疾病（如，癲癇）。
E. 該障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋，如：精神分裂癥、驚恐障礙、重性抑郁障礙、急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙或其他分離障礙。
CD-11對人格解體/現(xiàn)實解體障礙的診斷 人格解體/現(xiàn)實解體障礙表現(xiàn)為持久或反復(fù)的 人格解體或現(xiàn)實解體的體驗。人格解體表現(xiàn)為一種認為自己陌生、不真實的體驗，或感到脫離身體，或從體外觀察自己的思維、情感、感覺、身體或行動。現(xiàn)實解體表現(xiàn)為一種感到他人和外界是陌生的或不真實的，或感到脫離了周圍的環(huán)境。在現(xiàn)實解體或人格解體的癥狀中，患者的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Ρ３滞暾?。診斷要求人格解體或現(xiàn)實解體的體驗不是由另一種分離性障礙所引起的。
（5）診斷與鑒別診斷
①診斷要點
患者在清醒狀態(tài)下出現(xiàn)以下情況,考慮該病的診斷:
?本病的特征是持續(xù)性或發(fā)作性地感覺與自己的軀體或精神活動相分離。持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的人格解體、現(xiàn)實解體或二者皆存在的狀態(tài)。
? 患者往往感覺自己是自己生活的旁觀者，對自己和外界產(chǎn)生夢樣和非真實體驗。人格解體狀態(tài)被患者體驗為一種自我整體的分離，如一個“自我”置身于自我身體之外觀察自我的精神活動、身體或行為；身體完整性的分離；身體與精神活動的分離等。
?現(xiàn)實解體狀態(tài)被患者體驗為自我對外界感知陌生、不真實，就像自我置身于異度空間,觀察自我周圍的環(huán)境。
人格解體和現(xiàn)實解體為兩種異常的內(nèi)心體驗，有多種表現(xiàn)形式。臨床醫(yī)師熟悉各種典型或不典型的臨床表現(xiàn)，對認識本病頗為重要。由于這類癥狀常伴有知覺改變，患者訴述往往不具體，或用詞較為含糊，可引起誤診。這類患者現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Σ⑽词軗p，自知力存在，常感到痛苦，而迫切要求治療。
②鑒別診斷
人格-現(xiàn)實解體可能與許多臨床問題相關(guān)，因此，在診斷過程中要對患者進行完整評估,包括相關(guān)的實驗室檢查、腦電圖和指定的藥物篩選。通常藥物導(dǎo)致的人格-現(xiàn)實解體病程短暫，持續(xù)的人格-現(xiàn)實解體則需要考慮可能是大麻、可卡因等精神興奮劑所致；此外要與驚恐發(fā)作、恐懼癥、急性應(yīng)激障礙或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、精神分裂癥、其他分離障礙進行鑒別；一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括癲癇發(fā)作、腦腫瘤、腦震蕩后遺癥、偏頭痛、眩暈和梅尼埃病等可能也與人格-現(xiàn)實解體相關(guān)，相關(guān)的病史和實驗室陽性發(fā)現(xiàn)可以鑒別。
分離障礙如何與精神病性障礙區(qū)分？
分離障礙患者常常陳訴可以聽到一些擬人化的、交流式的聲音，可能被誤認為是一種精神病性幻覺。另外，分離障礙中的附體體驗以及感到無法控制自我思維、感覺和行為，容易與思維形式障礙的表現(xiàn)相混淆。鑒別的關(guān)鍵點在于這些分離障礙患者存在完整的現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?，個體能夠知道這些感受是一種主觀體驗，而不是真實存在的。
PTSD患者也會有分離癥狀，可能與分離障礙共病嗎？
雖然這兩種疾病可以共病，但需要鑒別僅存在 PTSD 的患者和既有 PTSD 又有分離障礙的患者。首先，PTSD 的患者常常存在分離癥狀，例如：①對創(chuàng)傷某些方面的遺忘；②分離性閃回，即創(chuàng)傷再經(jīng)歷，對自己當前定向的知覺減弱；③侵入和回避癥狀，認知和心境的負性改變，聚焦于創(chuàng)傷事件的高度喚醒。不能僅僅因為這些癥狀的出現(xiàn)而認為該 PTSD 患者同時有分離障礙。而以下情況的出現(xiàn)，則應(yīng)考慮患者除了PTSD，還可能合并分離障礙， 例如：①遺忘許多非創(chuàng)傷性的日常事件；②分離性閃回，隨后遺忘閃回的內(nèi)容；③與創(chuàng)傷性線索無關(guān)的破壞性侵入，通過分離性身份狀態(tài)來控制自我；④不同的分離性身份狀態(tài)之間頻繁的、完全的改變。
（6）治療
人格解體往往不經(jīng)任何治療亦可消失，但在癥狀持續(xù)存在、反復(fù)發(fā)作或者使病人感覺痛苦時，則必須給予治療。
人格-現(xiàn)實解體治療困難。支持性心理治療是必要的；向患者解釋這類疾病屬功能性障礙，不會產(chǎn)生嚴重后果；加強自我鍛煉，增強體質(zhì)，有助于促進疾病緩解，減輕患者的緊張、焦慮。森田療法和催眠療法也可試用。
藥物治療可以試用。SSRIs類抗抑郁藥如氟西汀可能對人格-現(xiàn)實解體的患者有效。對部分患者精神藥物單用或合用，如抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、第一代和第二代抗精神病藥物（如氯氮平對有些病例有效）等有效。
本病往往合并有其他精神障礙或者被后者所誘發(fā)，對此必須給予處理。任何與本病發(fā)作有關(guān)的應(yīng)激亦必須與患者進行討論和分析。
什么是分離轉(zhuǎn)換性障礙？ 視頻來源：百度百科 科普中國
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