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病例摘要

患者，女性，29歲，因停經(jīng)36⁺⁵周，不規(guī)律下腹痛3 h入院。無陰道流血流液，無頭痛、頭暈、視物模糊，一般情況可。

生命體征：體溫36.5 ℃，脈率：106 次/min，血壓：130/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

既往史：否認心肺腎疾病。2008年闌尾炎切除術史，2011年剖宮產術史。

入院診斷：G₃P₁孕36⁺⁵周待產頭/臀位、妊娠合并子宮瘢痕、妊娠期糖尿病、雙胎妊娠、先兆早產、臍帶繞頸。

輔助檢查

心臟彩超（2022-07-11）：左室壁運動普遍減弱、左心增大、二尖瓣中量反流、三尖瓣少量反流、微量心包積液、射血分數(shù)40%。

血常規(guī)（2022-07-10）：血紅蛋白90 g/L。

凝血功能：正常。

心電圖：竇性心動過速，心率103 次/min，T波改變。

D-二聚體增高、乳酸脫氫酶輕度升高；腦鈉肽前體：5840 pg/ml，超敏肌鈣蛋白16.3 ng/L。

術前情況

就心臟彩超及心肌酶譜、腦鈉肽結果請心內科會診，心內科考慮患者圍產期心肌病可能，建議控制入量，密切監(jiān)測生命體征，避免誘發(fā)心衰加重。

2022-07-12 07:15患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，無明顯胸悶憋喘，擬急診行剖宮產術。

麻醉過程

08:00 患者入室，呈頭高位平車推入，神清，自行移至手術床，雙下肢見凹性水腫。心電監(jiān)護：心率128 次/min，血壓160/100 mmHg，血氧飽和度88%。面罩吸氧，開放靜脈，動脈穿刺有創(chuàng)測壓。

08:10 患者漸感憋喘加重，強迫坐位，呼吸急促，咳嗽，聽診兩肺滿布濕啰音，心率增快，血氧飽和度88%~90%（面罩吸氧），血壓升高至195/115 mmHg。

08:20 給予西地蘭0.2 mg緩慢泵入，硝酸甘油0.5~1.0 μg/（kg·min）靜脈泵注，隨血壓調速。

08:30 靜脈注射呋塞米20 mg。

08:35 急查血氣分析，結果下圖。

08:55 患者面罩吸氧，血氧飽和度持續(xù)降低達74%，患者出現(xiàn)煩躁，呼吸急促，咳嗽頻繁，無咳痰，產科聽診胎心率減慢，考慮患者無法平臥，咳嗽劇烈，無法行椎管內麻醉穿刺，擬行氣管插管全麻下剖宮產。

09:00 麻醉誘導：丙泊酚100 mg，羅庫溴銨75 mg，七氟醚吸入，半坐位氣管插管，可見口咽部白色泡沫樣分泌物，氣管插管成功后，白色泡沫痰涌出，間斷吸引。麻醉維持：七氟醚吸入，胎兒取出后——丙泊酚+瑞芬太尼維持麻醉深度，潮氣量500 ml，頻率12 次/min，呼氣末正壓（PEEP）5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），間斷氣管內吸引。

09:15 尿量無增加，靜脈注射呋塞米40 mg。

09:20 娩出兩男嬰，評分5~7分，面罩加壓輔助呼吸，皮膚紅潤，心跳哭聲可，送至兒科ICU病房。

09:55 靜脈注射呋塞米80 mg，尿量300 ml。心率維持在78~102 次/min，血氧飽和度96%~99%，聽診兩肺布滿濕啰音，白色泡沫痰較前減少。

10:40 手術結束，入量晶體液300 ml，出血400 ml，尿量300 ml，入ICU繼續(xù)治療。

ICU治療

血氣分析（07-12 12:50）

繼續(xù)給予西地蘭+硝酸甘油+呋塞米治療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，出超；輸血、白蛋白輸注糾正貧血，低蛋白血癥。

07-12 22:30拔除氣管導管。

07-13 轉入產科病房。

產科治療

07-14胸片：兩肺滲出，右肺下葉部分膨脹不全；兩側胸腔積液，少量心包積液，心腔密度減低。產科病房繼續(xù)利尿，吸氧，抗感染，對癥處理。

07-19 產婦生命體征平穩(wěn)，無胸悶憋喘，雙下肢無水腫等，辦理出院。

討論

1.急性左心衰竭

急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、舒張受限或心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，嚴重者表現(xiàn)為組織器官灌注不足的心源性休克，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和液體潴留。

癥狀：端坐呼吸，劇烈咳嗽，大量泡沫痰，心悸，少尿。

體征：雙肺濕啰音，雙下肢水腫。

輔助檢查

心電圖：竇速，T波改變。
心臟彩超。
胸片：胸腔積液，兩肺滲出，心包積液。
肌鈣蛋白。
腦鈉肽。

本例患者心衰誘因

孕36周全身血容量增加，心臟做功增加。
雙胎妊娠。
腹痛宮縮導致回心血量增多，心臟負荷增加。
焦慮恐懼。
心率增快。
圍產期心肌病。

2.圍產期心肌病

圍產期心肌病是指既往無心血管系統(tǒng)疾病史，于妊娠最后3個月或產后6個月內發(fā)生的擴張型心肌病。
表現(xiàn)為左心室收縮功能障礙和晚期的失代償型充血性心力衰竭等癥狀，對母嬰的危害極大。
圍產期心肌病的突出臨床特征是心力衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、心臟擴大、肺部啰音、外周水腫等癥狀和體征。左心射血分數(shù)顯著下降的患者還易于發(fā)生體循環(huán)栓塞。心電圖和胸片的檢查多與擴張型心肌病類似。
圍產期心肌病的確切病因還不清楚，可能與病毒感染、自身免疫因素、先天性因素、營養(yǎng)不良、激素失衡、孕期的生理壓力、隱匿擴張型心肌病的暴露有關。

3.B型鈉尿肽（BNP）

主要由心室肌細胞合成分泌。
促進排鈉、利尿，較強的舒張血管作用，可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用。
心室負荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。
用于心衰的篩查、診斷鑒別診斷、病情嚴重程度及預后評估。

BNP 和 NT-proBNP：有助于心衰的診斷和療效評估，后者受年齡和腎功能影響較大。

急性心衰的排除界值為BNP＜100 pg/ml，NT-proBNP＜300 pg/ml。
急性心衰的診斷界值：BNP≥300 pg/ml，NT-proBNP ≥450 pg/ml（＜50歲），≥ 900 pg/ml（50~75歲），≥ 1800 pg/ml（＞75歲）。

4.麻醉處理

術前較好的針對性治療可明顯改善術中術后風險，有效的抗心衰處理，可提高圍術期安全。在胎兒情況允許時，切忌輕易放棄抗心力衰竭治療的任何機會而冒然麻醉和手術。

麻醉方式選擇：首選連續(xù)硬膜外麻醉，合并重度心臟病單純剖宮產孕婦，絕大多數(shù)可選擇硬膜外麻醉完成。由于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉容易導致血流動力學波動，不建議常規(guī)首選。

硬膜外麻醉的優(yōu)點

循環(huán)干擾輕，麻醉阻滯后導致下半身容量血管擴張，回心血量減少，心臟前負荷降低，加之頭高斜坡體位，更有利于降低前負荷，改善心功能。
降低左心室后負荷，增加心輸出量，降低左房壓，減輕肺淤血，改善氧合。
避免全麻對心肌的抑制。
術后鎮(zhèn)痛完善，降低術后心衰的風險。

連續(xù)硬膜外麻醉的缺點

患者端坐呼吸體位--不應強求平臥位穿刺，可坐位、半臥位。
全身水腫--穿刺成功率低。
麻醉平面難以控制，藥量3/4，過高易致低血壓和通氣障礙。
血壓與氧合的掌控。
操作過程中病情變化。

硬膜外麻醉注意事項

嚴格控制液體入量（嚴重出血除外）。
所有監(jiān)測完成后，再行硬膜外置管。
患者平臥后監(jiān)測指標平穩(wěn)后給予試驗劑量。
緩慢分次給藥，避免麻醉平面高于T₆。
盡量不使用縮宮素，如必須使用，劑量不大于5 U，禁止靜脈快速滴注。
使用穩(wěn)定血流動力學的輔助措施，包括腹部加壓，雙下肢止血帶，體位，適量的心血管藥物。

全身麻醉的指征

術前已存在或術中預計發(fā)生心力衰竭失代償。
術前存在凝血功能異常。
脊柱結構異常。
患者依從性差。
其他椎管內麻醉禁忌證。
同期行心臟手術。

全身麻醉注意事項

嚴格控制液體入量（嚴重出血除外）。
誘導前完成各種血流動力學及內環(huán)境監(jiān)測。
選擇心血管抑制輕的誘導藥和維持藥。
避免插管拔管過程中的應激反應。
縮宮素應用同硬膜外麻醉。
做好新生兒搶救準備。

小結

1.妊娠合并急性心衰是孕產婦死亡的常見原因，快速診斷、及時搶救、正確用藥、適時終止妊娠、選擇合適分娩方式是減少孕產婦死亡的關鍵。

2.雙胎妊娠，早產并發(fā)急性左心衰對產婦循環(huán)呼吸功能造成嚴重負擔，新生兒早產，并發(fā)癥多，手術麻醉風險增大。

3.本例患者術前并發(fā)急性左心衰診斷明確，多學科會診，盡可能糾正心衰，改善心功能，提高麻醉耐受力，盡早終止妊娠，控制心衰癥狀，保障母嬰安全。

來源：麻醉課堂

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