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雄激素性禿發(fā)（AGA）是我國患者基數(shù)比較大的皮膚科疾病之一，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)AGA治療及管理對(duì)于改善AGA患者的預(yù)后至關(guān)重要。鑒于此，也得益于近10余年國內(nèi)外高質(zhì)量AGA臨床研究的不斷探索，2011-2021年期間全球先后頒布了3項(xiàng)關(guān)于AGA的臨床指南，它們依次為：2014中國雄激素性禿發(fā)診療指南、2017日本雄激素性禿發(fā)診療指南、2017歐洲雄激素性禿發(fā)循證指南（S3）。這些指南對(duì)AGA的診治都有涉及和更新，本文總結(jié)和分析了上述指南的診斷和治療部分，為臨床AGA診治提供參考。
一、病因與發(fā)病機(jī)制
雄激素性禿發(fā)（AGA）致病因國外內(nèi)指南公認(rèn)與遺傳及雄激素相關(guān)。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示男性AGA患者中有家族遺傳史的占53.3%-63.9%，父系明顯高于女系，全基因組掃描和定位研究發(fā)現(xiàn)了若干易感基因，但尚未發(fā)現(xiàn)致病基因。男性雄激素主要來自睪丸，腎上腺皮質(zhì)可合成少量脫氫表雄酮和雄烯二酮，女性雄激素主要由腎上腺皮質(zhì)合成，卵巢也可少量分泌，女性的雄激素主要是雄烯二酮，可被代謝為睪酮和5α-二氫睪酮（DHT），DHT是導(dǎo)致AGA的重要分子。頭皮毛囊是雄激素的靶器官之一，全身和局部雄激素代謝的異常改變是AGA發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)。
二、臨床表現(xiàn)及發(fā)病率
三、疾病分型
目前國外主要男性采用Hamilton-Norwood分級(jí)法，女性為Ludwing分級(jí)法來對(duì)雄激素性禿發(fā)進(jìn)行分級(jí)。而日本和我國目前采用的是BASP分級(jí)法，較Hamilton-Norwood分級(jí)法準(zhǔn)確性和一致性更高，容易記憶、臨床應(yīng)用方便實(shí)用，而且男女均可適用。
四、診斷及鑒別診斷
診斷主要根據(jù)脫發(fā)的特殊模式、家族史及皮膚鏡檢查，必要時(shí)可結(jié)合輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查來進(jìn)行鑒別診斷。
五、治療
·中國雄激素性禿發(fā)診療指南：
強(qiáng)調(diào)早期治療和聯(lián)合治療，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)脫發(fā)治療應(yīng)長期堅(jiān)持，并在BASP分型法基礎(chǔ)上制定診療流程，基于BASP分型，將AGA的嚴(yán)重程度分為三級(jí)，具體如下：
①輕/中度，包括M1-2、C1、V1-2或F1-3型，首選藥物治療。男性可選擇口服非那雄胺以及外用5%米諾地爾;女性外用2%米諾地爾以及口服雄激素性拮抗劑，如螺內(nèi)酯、環(huán)丙孕酮。
②中/重度，包括M3、C2-3、U1-3或V3型，也首選藥物治療。治療1年以后評(píng)價(jià)療效，如果改善或效果滿意則繼續(xù)藥物治療，不滿意則考慮聯(lián)合毛發(fā)移植。
③重度，包括C3或U1-3型，可考慮藥物治療聯(lián)合毛發(fā)移植。如果治療1年后改善或效果滿意則繼續(xù)藥物治療，否則建議使用假發(fā)等改善外觀。根據(jù)分級(jí)治療路徑可以看出，藥物治療是目前所有類型和分級(jí)AGA的基礎(chǔ)治療方案。如果患者進(jìn)行了毛發(fā)移植且療效滿意，仍然需要繼續(xù)藥物治療維持治療效果。
藥物名稱 | 適用人群 | 用法用量 | 效果 | 不良反應(yīng) |
非那雄胺 | 男性 | 1mg/d，口服 | 3個(gè)月毛發(fā)脫落減少，6-9個(gè)月毛發(fā)開始生長，用藥一年有效率65-90%。 | 一般耐受良好，個(gè)別發(fā)笙性欲減退、陽痿、射精減少等。 |
螺內(nèi)酯 | 女性 | 40-200mg/d，口服 | 目前無準(zhǔn)確數(shù)據(jù) | 主要不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、性欲降低、乳房脹痛 |
環(huán)丙孕酮 | 女性 | 月經(jīng)來潮1-5d服用，1片/d，口服，連續(xù)服用21d，停藥7d。 | 目前無準(zhǔn)確數(shù)據(jù) | 主要不良反應(yīng)為性欲降低、體重增加。 |
米諾地爾 | 男女均可 | 男性5%濃度，女性2%濃度，1-1.5ml/次，2次/d，外用。 | 平均起效時(shí)間為12周，有效率可達(dá)50-85%。 | 常見不良反應(yīng)為接觸性皮炎和多毛。 |
·日本雄激素性禿發(fā)循證指南
和國內(nèi)指南一致，肯定了非那雄胺、米諾地爾一線用藥地位，并且對(duì)一些新的治療手段也做了總結(jié)和歸納，根據(jù)證據(jù)水平將脫發(fā)治療相關(guān)藥物及手段分為三級(jí)，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
A級(jí) ：強(qiáng)烈推薦（至少有一個(gè)I級(jí)證據(jù)表明有療效或高質(zhì)量的II級(jí)證據(jù)）。
B級(jí) ：推薦（至少有一組表明有效性的低質(zhì)量II級(jí)證據(jù)或高質(zhì)量III級(jí)證據(jù)，或質(zhì)量優(yōu)異的IV級(jí)證據(jù)）。
C1級(jí)：允許（質(zhì)量差的III至IV級(jí)證據(jù)，多個(gè)質(zhì)量較高的V級(jí)機(jī)構(gòu)或委員會(huì)批準(zhǔn)的VI級(jí)證據(jù)）。
非那雄胺：MPHL，A級(jí)強(qiáng)烈推薦使用，FPHL禁止使用；
度他雄胺：MPHL，A級(jí)強(qiáng)烈推薦使用，FPHLAGA禁止使用；
米諾地爾：A級(jí)強(qiáng)烈推薦使用，男性５％濃度米諾地爾，女性１％濃度米諾地爾；
毛發(fā)移植：MPHL，B級(jí)推薦使用，FPHL，C１級(jí)允許使用，Beehner報(bào)道毛發(fā)移植的存活率高達(dá)82.5％ 以上。
低能量激光：B級(jí)推薦使用，關(guān)于LED和低能激光照射的功效，已經(jīng)對(duì)男性AGA進(jìn)行了4次RCT和1次非RCT，對(duì)FPHL進(jìn)行了3次RCT，均證明了它對(duì)毛發(fā)生長的有效性；
腺苷：MPHL，B級(jí)推薦使用，FPHL，C１級(jí)允許使用，關(guān)于腺苷的功效，進(jìn)行了三項(xiàng)針對(duì)MPHL的RCT和一項(xiàng)針對(duì)FPHL的RCT。其中腺苷對(duì)男性雄激素性突發(fā)患者的頭發(fā)生長作用，有足夠的證據(jù)，推薦局部使用。而在女性中允許局部使用。
除此之外，T-黃烷酮、細(xì)胞嘌呤、十五烷、酮康唑、拉坦前列腺素等成分為C1級(jí)，允許嘗試使用。
·歐洲雄激素性禿發(fā)循證指南（Ｓ３）
和日本指南一樣，根據(jù)對(duì)治療方法的證據(jù)評(píng)估和證據(jù)水平的劃分，將現(xiàn)有治療方法進(jìn)行劃分，為臨床提供使用依據(jù)，具體如下：
非那雄胺：證據(jù)等級(jí)為一級(jí)；
度他雄胺：證據(jù)等級(jí)為一級(jí)；；
醋酸環(huán)丙孕酮：證據(jù)等級(jí)為3級(jí)，僅有有限的證據(jù)表明口服醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）可能對(duì)患有AGA和高雄激素血癥的女性有幫助；
米諾地爾：證據(jù)等級(jí)為一級(jí)；
富血小板血漿（PRP）：證據(jù)等級(jí)三級(jí)，但目前缺少PRP治療AGA的標(biāo)準(zhǔn)程序。沒有標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)用于血小板的分離和激活，注射的劑量和頻率等。
低能量激光：證據(jù)等級(jí)二級(jí)，通常具有良好的耐受性，據(jù)報(bào)道不良事件通常較
輕，包括頭皮干燥、瘙癢、壓痛等；
除了上述治療方法幾位，本指南還對(duì)很多活性成分對(duì)于雄激素性禿發(fā)作用做了梳理，包括鋸棕櫚提取物、腺苷、煙酰胺、胱氨酸、半胱氨酸、褪黑素、生物素、前列腺素、維生素、微量元素等。
綜合來看，三個(gè)指南均把非那雄胺、米諾地爾等作為雄激素性禿發(fā)的一線治療選擇，肯定了他們對(duì)于雄激素性禿發(fā)的治療效果。同時(shí)，日本及歐洲指南在藥物治療的同時(shí)也關(guān)注到輔助治療手段的發(fā)展情況，為雄激素性禿發(fā)聯(lián)合治療的開展提供多種手段的應(yīng)用依據(jù)，指導(dǎo)臨床使用。
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