麻黃湯，依中醫(yī)教科書《方劑學(xué)》的記載，其功用是發(fā)汗解表；宣肺平喘，主治外感風(fēng)寒表實證，證見惡寒發(fā)熱，頭疼身痛，無汗而喘。與桂枝湯比較，一治表虛證，一治表實證。有汗無汗是一個重要的鑒別標(biāo)志。林憶曰：“仲景本論，太陽中風(fēng)自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃”。有汗無汗是表虛表實的區(qū)別，仲景曰“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者”，“發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。“汗不能出是衛(wèi)氣被遏，榮氣郁滯，腠理閉塞，經(jīng)脈不通。麻黃、桂同相配，一發(fā)衛(wèi)氣之郁以開腠理，一透營分之郁以和營衛(wèi)，君臣合力，增強了發(fā)汗解表之功，是麻黃湯的主要特點。麻黃湯是發(fā)汗重劑，惡寒發(fā)熱無汗而喘脈浮緊是診治要點。若誤用之，發(fā)汗過多則亡陽。若亡陽，仲景用四逆湯救之（附子干姜干草），甚則用回陽救逆湯。麻黃湯中用麻三桂二，以麻黃為君桂枝為臣。若單用麻黃發(fā)汗，只能解衛(wèi)氣之閉郁，所以又用能夠調(diào)和榮衛(wèi)覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。臣，解肌發(fā)表溫經(jīng)散寒，既增強發(fā)汗之力，又調(diào)和榮衛(wèi)。杏仁有宣肺平喘之功，炙甘草能緩麻桂峻烈之性。麻黃湯的用法，基本上和桂枝湯相同，這是不需要服藥后喝熱粥。“覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。”發(fā)汗均需“取微似汗“而不可大汗。麻黃湯和桂枝湯一樣是汗法的基本方，由此可衍生出許多有名的壓迫發(fā)汗的方劑，在下節(jié)中我們來考察這一點。
在傷寒論里，麻黃湯和桂枝湯是兩個最基本的方劑?？梢哉f是治療太陽病的兩個基礎(chǔ)方。歷代醫(yī)家對他們的爭論也是很多的，比如說是營衛(wèi)之爭，方劑的君臣佐使之爭。課本上主要是針對表虛和表實之分，來區(qū)分這兩個方劑。我這次是想通過結(jié)合傷寒論中的條文來發(fā)表自己的看法，可能不是很對，希望大家能指出來。
我首先來講麻黃湯，傷寒論中有關(guān)傷寒的條文是：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，呃逆，脈陰陽俱緊。如果一個人都符合上面這些病癥的話，我們就可以說是傷寒。這個傷寒，是指狹義的“傷于寒邪”，不是指包括中風(fēng)、傷寒、溫?zé)岵?/span>的傷寒。有些人則認(rèn)為傷寒是本氣自病。這個觀點我接下來會說明。
麻黃湯的條文是太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡寒無汗而喘。其實麻黃湯證最重要的兩個辨證要點是脈陰陽俱緊和無汗而喘。在我看到的醫(yī)案（可能不是很多）中，醫(yī)家如果抓住這兩個辨證要點的話，用麻黃湯都能收到很好的效果。我先解釋一下這個脈陰陽俱緊的意思，歷代醫(yī)家對這個問題還是存在很大的爭議的，一種說法是說陰脈是寸脈，陽脈是尺脈。這個寸脈在我看來是指肺的，尺脈是主右腎命門的。還有一種說法是陽脈是指輕取的脈，陰脈是指重取的脈。麻黃湯的組成是麻黃，杏仁，桂枝，甘草。毫無疑問君藥肯定是麻黃。人體肌表被寒邪所傷，大家知道寒邪有收澀閉束的特性。寒邪能夠閉束衛(wèi)氣，那么在脈象上就有浮緊出現(xiàn)。所以書本上說它是實證，我覺得還是有一點道理的。另外一個就是衛(wèi)氣閉束不通，機體的氣不能有效的宣發(fā)出去，就會出現(xiàn)喘的癥狀。有點像郁結(jié)的味道。無汗的話，就更好理解了，寒邪么，噶冷的，冷是出不了汗的。所以麻黃湯用麻黃辛溫透表，宣泄肺氣。加上杏仁止喘，增強麻黃的辛溫宣透之性。杏仁在這里只是起到一個輔助麻黃的作用。加上甘草的調(diào)和作用。這些都沒有問題，但是問題是為什么麻黃湯是要用桂枝，我們知道，桂枝很多認(rèn)為是桂枝湯的君藥。桂枝湯治療的是太陽中風(fēng)表證的，風(fēng)邪和寒邪是有著本質(zhì)上的區(qū)別的，風(fēng)為陽邪，輕楊開泄。寒為陰邪，收澀閉束。病機相反，君藥也應(yīng)當(dāng)相反。這樣看來麻黃湯中應(yīng)該不出現(xiàn)桂枝才對。我的看法是桂枝湯的君藥不是桂枝，而是芍藥，至于原因，這個我們到后面在講。
我想先講講為什么麻黃湯中要用桂枝，要解決這個問題，我想我們先要搞清楚桂枝的作用。記得清代的醫(yī)家汪昂寫的一本書《本草備要》，這本書很不錯，我建議大家有空的時候翻翻，對中藥的理解很有幫助。這本書里面對桂枝的藥性發(fā)揮引用了王好古的話，他是這么說的：“仲景云太陽病，發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強，陰虛，陽必湊之，故以桂枝發(fā)其汗，此乃調(diào)其營氣，則衛(wèi)氣自和。風(fēng)邪無所容，遂自汗而解。非若麻黃能開腠理，發(fā)出其汗也。汗多用桂枝者，以之調(diào)和營衛(wèi)，則邪從汗出，而汗自止，非桂枝能閉汗孔也。”這里的他說的“營弱衛(wèi)強”是指傷寒中風(fēng)后的營衛(wèi)狀態(tài)。（講解的時候發(fā)生錯誤，認(rèn)為這個是傷寒麻黃湯證）在這里，他提出了一個觀點，就是說桂枝能夠調(diào)和營衛(wèi)，閉合汗孔。這個怎么來理解呢？我打個比方，中醫(yī)喜歡取類比象。我們就用榮（營）衛(wèi)來打比方好了，我們知道自然界是下雨的，如果把天地比作一個人體，那么大氣層就是我們的榮衛(wèi)之氣，因為榮衛(wèi)是人體最表層的氣了。我們知道地球是要下雨的，中醫(yī)對雨的解釋是這樣的，地氣上升與天氣相交落地成雨。這個雨其實和我們?nèi)梭w的汗的機制是一樣的，為什么這么說么？因為中醫(yī)對汗的形成是這樣定義的：陽加之于陰謂之汗。在我看來，這個陰就是榮氣，這個陽就是衛(wèi)氣。地為陰，天為陽。那么這個地氣就是陰性的，天氣就應(yīng)該是陽性的。那么正常的汗形成就是榮氣和衛(wèi)氣的相互交合，就像天氣和地氣相互交合而成雨一樣。我們把這個比喻再深入一點，麻黃湯證的無汗就是衛(wèi)氣過于閉束，天氣的肅降的力量太大。致使地氣也可以說是榮氣不能上達(dá)，不能與衛(wèi)氣相互交合。所以麻黃湯證的一個本質(zhì)就是衛(wèi)氣過于閉束，不能與榮氣交合。從字面的意思上來看，這個榮氣就是有欣欣向榮的意思，它是向外疏泄的。衛(wèi)氣就是護(hù)衛(wèi)之氣的意思，是向內(nèi)收斂的。本來這兩種力量是平衡的，但是寒邪是衛(wèi)氣過于閉束，不能與榮氣交合。所以麻黃湯用麻黃和杏仁來開衛(wèi)氣之閉束，使之和衛(wèi)氣相交。就是相當(dāng)于減弱衛(wèi)氣的閉束作用。大家知道，如果衛(wèi)氣和榮氣相交的話，就會出汗，這個汗應(yīng)該是藥汗，也是人體機能恢復(fù)正常的一個現(xiàn)象。那桂枝在這里的作用就是調(diào)和榮氣和衛(wèi)氣，具體的說就是，使這兩個方面的作用相等平衡。麻黃的作用是疏散衛(wèi)氣，但是怎么讓這個榮氣和衛(wèi)氣達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)呢？那就要靠桂枝，說得明白一點就是讓這個地氣和天氣在天下地上相互交合，形成雨。也就是藥汗。汗出則病愈，不復(fù)汗，從這個方面來說是不是可以說有閉汗孔的作用。如果沒有桂枝就很有可能使衛(wèi)氣的閉束能力進(jìn)一步減弱，形成其他的病癥。比如桂枝湯證。
接下來我們就看看桂枝湯證的條文：太陽病，脈浮，頭項強直痛而惡寒。太陽病，發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈緩者，名中風(fēng)。太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)者，桂枝湯主之。又有一條：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，
鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。藥物組成是：芍藥，桂枝，生姜，大棗，甘草。桂枝湯證的辨證要點就是汗出和脈浮緩。我們接著上面的比喻來解釋，所謂中風(fēng)，就是榮氣過于疏泄，就是地氣過于宣泄。這個宣泄帶來的后果就是把汗液和熱量帶出來了。因為這個疏泄是屬風(fēng)的，風(fēng)性是輕揚開泄的，疏泄的久了，就會虛掉了，因為這個汗出是要傷及陽氣和陰液的。表現(xiàn)的就是發(fā)熱和汗出，脈象上來說就是緩脈，就是向外耗散的意思。那么桂枝湯中就應(yīng)該有制止這種向外耗散作用的藥物，而這種藥應(yīng)該和麻黃一樣是作為桂枝湯的君藥。我想有這個作用的就是芍藥。芍藥是歸肝經(jīng)的，是酸而微寒味，所以它是有收斂的作用的，這個作用剛剛好可以治療榮氣過于疏泄的弊端。而桂枝在這里和麻黃湯中的作用一樣是調(diào)和營衛(wèi)，是天氣和地氣能夠再次正常的交合。至于生姜，大棗和甘草一方面是滋補陰液，另一方面是補中健脾。為什么要補中健脾么？因為有榮氣和衛(wèi)氣是根植于中土的。這個桂枝湯證是虛證，所以桂枝湯是補虛的方劑，加上一個飴糖就是小建中湯，在金匱里是治療虛勞里急的。
現(xiàn)在我們回到上面提到的是關(guān)于脈陰陽的解釋，我個人覺得兩個解釋都是是蠻有道理的，但我個人還是偏向于陽脈是指輕取的脈，陰脈是指重取的脈。傷寒論中在桂枝湯中有這樣一段“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出”這個陽浮就是請按的時候是是浮脈，重按的時候是弱脈，因為傷寒表證的脈是浮的，浮和緩一樣，都有向外耗散的意思。弱脈我因為汗出過多，陰液已經(jīng)開始虛了。
我們現(xiàn)在把傷寒和中風(fēng)在總結(jié)一下，就是傷寒是衛(wèi)氣過于閉束，所以我們用麻黃、杏仁開衛(wèi)氣之閉束。讓它能夠和榮氣相交。中風(fēng)是因為榮氣過于疏泄，所以我們用芍藥收斂榮氣的宣泄。讓他能和衛(wèi)氣相交。桂枝在這兩個方劑里面的作用是調(diào)和營衛(wèi)，閉汗孔。就是讓這個榮氣和衛(wèi)氣能保持一個平衡。麻黃是歸肺經(jīng)的，作用是讓衛(wèi)氣閉束一些，不是讓榮氣疏泄一些，因為它不如肝經(jīng)。芍藥是歸于肝經(jīng)的，作用是讓榮氣疏泄一些，不是讓衛(wèi)氣閉束一些，因為它不入肺經(jīng)。桂枝是調(diào)和營衛(wèi)的，它是歸于太陽膀胱經(jīng)的。麻黃湯的君藥是麻黃，桂枝湯的君藥是芍藥，桂枝在這兩個方劑里面只是起到一個調(diào)和營衛(wèi)的作用。
麻黃湯，用于治療風(fēng)寒表實證。麻黃，桂枝，杏仁。甘草。
桂枝湯，用于治療風(fēng)寒表虛證。桂枝，白芍。甘草，生姜，大棗。
最簡單的區(qū)別就是：表實證是不出汗，而表虛是出汗惡風(fēng)。
麻黃湯：用于治療風(fēng)寒表實證，〔無汗〕。
桂枝湯：用于治療風(fēng)寒表虛證，〔有汗〕。
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