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北京六家醫(yī)院下月按病種付費(fèi) 超額個(gè)人無須支付
去年11月27日,兒童醫(yī)院掛號處。本報(bào)資料圖片 李飛 攝

  本報(bào)訊 從8月1日起,北京市將啟動醫(yī)保付費(fèi)制度改革,開始按病種付費(fèi)。昨日下午,北京市召開按病種付費(fèi)啟動會議,6家醫(yī)院成為首批試點(diǎn)醫(yī)院,108個(gè)常見病組列入按病種付費(fèi)項(xiàng)目。北京市也成為國內(nèi)首個(gè)啟動醫(yī)保付費(fèi)改革的城市。

  首批確定108種病組

  北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發(fā)介紹,按病種分組(DRGs)付費(fèi),指根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素,將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者,分入若干病組,然后以定額付費(fèi)方式結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

  目前臨床中約有2萬多種診斷,2000多種手術(shù)操作。北京市醫(yī)保付費(fèi)改革將這些類別分出了650個(gè)病組。8月起首批將試點(diǎn)108個(gè)病組,其中包括了2003個(gè)疾病診斷和1873個(gè)手術(shù)項(xiàng)目,基本囊括了目前的常見病、多發(fā)病。

  覆蓋全市醫(yī)保人員

  此次醫(yī)保付費(fèi)制度改革覆蓋北京市醫(yī)療參保人員。

  實(shí)行按病種分組(DRGs)付費(fèi)后,參保人員就診流程不變,醫(yī)保報(bào)銷范圍不變,參保人員仍然按照現(xiàn)行的住院費(fèi)用結(jié)算方式,持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算。

  6家醫(yī)院成為首批試點(diǎn)醫(yī)院,分別為:北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院。參保人員在這6家醫(yī)院看病時(shí),支付醫(yī)療費(fèi)按照病種付費(fèi)。

  定額為上一年平均費(fèi)用

  實(shí)施按病種付費(fèi)后,每個(gè)病組都會確定一個(gè)定額標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)為上一年同一病組的社會平均醫(yī)療費(fèi)用。即2010年北京市醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院診治同一病種分組的醫(yī)?;颊邥r(shí),實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用,以此確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。

  例如:108個(gè)病組中,“其他開顱術(shù),伴重要合并癥及伴隨病”,通過測算,確定的定額支付標(biāo)準(zhǔn)為54943元。

  超過定額個(gè)人無需支付

  參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員,按定額支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi),費(fèi)用由參保人員和醫(yī)?;鸸餐Ц??! ⒈H藛T需支付的費(fèi)用包括:住院起付線以下費(fèi)用、封頂線以上費(fèi)用、起付線與封頂線之間需要個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員支付費(fèi)用的差額部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,超過標(biāo)準(zhǔn)部分,將無需由患者負(fù)擔(dān)。

  自費(fèi)費(fèi)用不能高于上年水平

  張大發(fā)介紹,為防止增加參保人員負(fù)擔(dān),試點(diǎn)醫(yī)院在108個(gè)病種組診療過程中,要嚴(yán)格控制使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目(醫(yī)用耗材),自費(fèi)比例不應(yīng)高于試點(diǎn)醫(yī)院上年同期水平。如當(dāng)年自費(fèi)比例高于上年同期水平,超過部分,在年底結(jié)算時(shí)醫(yī)?;饘⑼瓤蹨p。

  名詞解釋

  按病種分組(DRGs)付費(fèi),是一種打包付費(fèi)制度,也是國際公認(rèn)的較為科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。目前,美國、德國、澳大利亞等30多個(gè)國家和地區(qū)采用這種付費(fèi)方式。按病種分組(DRGs)付費(fèi)主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素,將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者,分入若干病組予以定額付費(fèi)。

  背景

  “醫(yī)保付費(fèi)改革迫在眉睫”

  北京市人力資源和社會保障局副局長孫彥介紹,全市醫(yī)?;鹬С鲞^快增長。目前,醫(yī)保主要實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi),這種方式刺激了醫(yī)療消費(fèi),一些醫(yī)院出現(xiàn)了多開藥、多檢查、大處方等“過度”醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療資源的浪費(fèi),醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長,也成為市民看病貴的重要原因之一。在這一背景下,醫(yī)保付費(fèi)方式改革迫在眉睫。

  國務(wù)院和人社部已經(jīng)出臺了實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的要求,提出要積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及按總額預(yù)付,抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。北京市啟動醫(yī)保付費(fèi)方式改革,實(shí)行按病種分組(DRGs)付費(fèi),也是落地政策。

  焦點(diǎn)解讀

  患者醫(yī)院保險(xiǎn)三方受益

  【參保人員】 費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕

  市衛(wèi)生局副局長鄧小虹介紹,實(shí)行按病種分組付費(fèi)后,參保病人可減輕醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

  一是,參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品,不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品,均按甲類藥品納入報(bào)銷范圍;使用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目,也不再區(qū)分甲、乙類,均按甲類項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍,個(gè)人不再承擔(dān)先行負(fù)擔(dān)部分。

  二是,患者實(shí)際治療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的,參保人按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。

  三是,按病種定額付費(fèi),實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過定額以上部分,患者個(gè)人不用負(fù)擔(dān)。

  【試點(diǎn)醫(yī)院】 診療更加規(guī)范

  市衛(wèi)生局副局長鄧小虹介紹,醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)變服務(wù)模式和管理理念,醫(yī)院有了加強(qiáng)內(nèi)部管理,合理利用衛(wèi)生資源的動力??梢詼p少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務(wù),克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的弊端,控制醫(yī)療成本。

  【醫(yī)療保險(xiǎn)】 醫(yī)保費(fèi)用可控

  對于醫(yī)療保險(xiǎn)來說,實(shí)行按病種付費(fèi),等于建立了醫(yī)保費(fèi)用支出的約束機(jī)制,無論是醫(yī)院還是患者本身都不能過度醫(yī)療,這樣就能夠保持醫(yī)保費(fèi)用適度增長,保障醫(yī)?;鸢踩?,確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行,可持續(xù)發(fā)展。

  聲音

  社保部門要防止“質(zhì)量換費(fèi)用”

  人力資源和社會保障部副部長 胡曉義:在實(shí)施按病種付費(fèi)時(shí),人力社保部門要做好機(jī)制轉(zhuǎn)換。人力社保部門提高社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商能力,控制診療成本。

  實(shí)施按病種付費(fèi)之后,要從控制醫(yī)療環(huán)節(jié)的費(fèi)用向提高醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)型。在控制費(fèi)用的同時(shí),完善監(jiān)管考核機(jī)制,防止出現(xiàn)以降低醫(yī)療質(zhì)量換取費(fèi)用控制的現(xiàn)象。

  付費(fèi)改革讓醫(yī)院“做減法”

  衛(wèi)生部副部長 馬曉偉:我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū),只能進(jìn)不能退!醫(yī)保支付方式改革是我國醫(yī)改的重要環(huán)節(jié),在北京市率先取得突破具有重要意義。

  醫(yī)改付費(fèi)方式改革是大勢所趨,就是要倒逼著醫(yī)院控制診療費(fèi)用,提高診療質(zhì)量。以前醫(yī)院診療是向外使勁兒,努力做加法,故意制造過度醫(yī)療。付費(fèi)方式改革,就是要讓醫(yī)院往里使勁兒,努力做減法,最終控制診療成本、減輕人民的醫(yī)療負(fù)擔(dān),提高醫(yī)療質(zhì)量。

  A14-A15版采寫/本報(bào)記者 韓宇明

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