第五節(jié) 無痛根管治療的方法與技巧
研究表明：對疼痛的恐懼，是導(dǎo)致一半以上的國人不愿意定期看牙的主要原因。
本節(jié)內(nèi)容：
哪些原因可引起根管治療過程術(shù)中和術(shù)后的疼痛？
有哪些措施可以減輕或者消除這些疼痛？
如何做到各牙位的無痛麻醉和無痛根管治療？
麻醉失敗怎么辦？
一.根管治療疼痛的原因分析
1.術(shù)前疼痛
A.術(shù)前急慢性炎癥等引起的疼痛（如急性牙髓炎和急性根尖周膿腫等）
B.術(shù)前檢查引起的疼痛（探及穿髓孔，冷熱測試，叩診）
2.術(shù)中疼痛
A.麻醉
B.安放橡皮障
C.醫(yī)源性不當(dāng)操作
D.心因性疼痛（如過度恐懼和焦慮）
3.術(shù)后疼痛
A.感染物質(zhì)推出根尖孔
B.根管系統(tǒng)清理消毒不徹底，如殘髓
C.根尖周分泌物引流不暢，如根尖孔堵塞等
D.根管充填物超出根尖孔
二.根管治療疼痛的對策
1.術(shù)前疼痛的對策
（1）初次聯(lián)系患者時，了解服藥情況，如未服藥，建議必要時服用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）如布洛芬，對乙酰氨基酚。
（2）盡快安排就診，應(yīng)急處理，即刻解決疼痛，不應(yīng)延時處理；
（3）確定患牙后先麻醉，緩解疼痛，再行進(jìn)一步診治措施，如拍片，等候進(jìn)一步溝通和治療等；
（4）正式開髓治療前再次確認(rèn)麻醉效果，必要時可再次麻醉患牙（高速手機(jī)帶給患者的緊張性疼痛，可能比他們剛進(jìn)診室時的疼痛更加劇烈，同時再次麻醉可增強(qiáng)第一次麻醉的作用）
（5）術(shù)前進(jìn)行充分醫(yī)患溝通，識別并管理患者情緒，多與患者聊天，緩解患者焦慮怕疼的緊張情緒；
（6）對高度焦慮患者的正確處理：
a.醫(yī)療行為鎮(zhèn)靜法（診所全體人員都要盡力使患者放松下來）
b.藥物鎮(zhèn)靜法（術(shù)前一天或者術(shù)前一小時口服鎮(zhèn)靜藥，如安定，三唑侖，米達(dá)唑侖等，或者肌注或者吸入鎮(zhèn)靜和靜脈點(diǎn)滴或者聯(lián)用）
2.術(shù)中疼痛的對策
（1）無痛注射麻醉技術(shù)，其應(yīng)用要點(diǎn)有：
A.早期管理，通過心理干預(yù)方法，提高痛閾;4C法：控制control,溝通communication,關(guān)注concern,信心confide；
B.贏得患者信任；
C.表面麻醉：注射前用棉簽蘸表麻凝膠在干燥黏膜表面涂1--2分鐘；
D.麻藥升溫：接近或高于體溫，如：37--39℃；
E.針頭刺入：小號針頭，一般27G或者30G；斜面背向黏膜；緩慢注射（1.7ml/4--5分鐘），可使用計算機(jī)控制麻藥輸送 ,系列STA無痛注射系統(tǒng)；
F.兩部注射法：
第一步，在粘膜下注射1/4管麻藥；
第二步，待局部麻醉后，再向深處推注到目標(biāo)位點(diǎn)。
（2）麻醉時機(jī)
A.最好每次就診都給予麻醉；
B.死髓牙和根尖周病變的牙齒可能在根管內(nèi)殘存活的炎癥組織，含有對刺激敏感的神經(jīng)；根備時產(chǎn)生組織壓力可能導(dǎo)致。
C.無麻醉下靠患者疼痛反應(yīng)確定工作長度不準(zhǔn)確，現(xiàn)代根管治療理念已淘汰此做法；
D.根充時會產(chǎn)生壓力，少數(shù)糊劑會超出根尖孔，有的患者會覺得相當(dāng)不舒服;
E.所有上橡皮障隔離的牙齒均建議使用麻醉：使治療的牙齒浸潤或阻滯麻醉，另需特別注意，治療牙齒舌腭側(cè)牙齦和非治療牙齒牙齦需要麻醉，以最大程度保證上橡皮障過程的舒適度。
（3）麻藥種類選擇及血管收縮劑的使用
A.按照牙髓麻醉時間分為短效，中效和長效麻藥
a.短效牙髓麻醉（小于30分鐘）
*甲哌卡因3%（20--40分鐘）
*丙胺卡因4%（浸潤麻醉5--10分鐘）
b.中效牙髓麻醉（大約60分鐘）
*阿替卡因4%+腎上腺素1：100000（必蘭）
*利多卡因2%+腎上腺素1：500000（腎上腺素需自己另配）
*甲哌卡因2%+levonordefrin1:20000（斯康杜尼）
*丙胺卡因4%（阻滯麻醉40--60分鐘）
*丙胺卡因4%+腎上腺素1：200000（60--90分鐘）
c.長效牙髓麻醉（大于90分鐘）
*布比卡因0.5%+腎上腺素1：200000
*依替卡因1.5%+腎上腺素1：200000（通過阻滯麻醉）
B.注意禁忌癥：
收縮壓超過200mmHg,舒張壓超過115mmHg,心律失常，嚴(yán)重心血管異 常，不穩(wěn)定型心絞痛患者，6個月內(nèi)發(fā)生過心梗或者腦血管意外的患者禁 用。
3.術(shù)后疼痛對策
（1）可注射布比卡因或者依替卡因長效麻藥控制術(shù)后的疼痛（術(shù)后10--12小時）；
（2）繼續(xù)口服NSAID,并逐日遞減；
（3）術(shù)后電話回訪--術(shù)后當(dāng)天晚些時間打電話詢問，可大幅度降低患者當(dāng)天或者第二天一早對術(shù)后疼痛長生的抱怨概率，回訪并多次重復(fù)術(shù)后醫(yī)囑，強(qiáng)調(diào)術(shù)后繼續(xù)口服藥物（如抗生素，止痛劑等）的重要性，可起到從心理學(xué)上改善患者情緒的重要作用。
三.各牙位牙髓麻醉的方法和技巧
下頜牙的麻醉
麻醉方法：下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，浸潤麻醉（下前牙和所有乳牙）
阻滯麻醉的適應(yīng)癥：下頜4--8的根管治療，大于12歲的患者；
麻醉藥物：2%利多卡因+1：100000腎上腺素，阿替卡因（導(dǎo)致感覺異常的幾率更高），甲哌卡因，普魯卡因，布比卡因（長效，約4小時）
下頜阻滯麻醉的指征：嘴唇麻醉，軟組織麻醉，同側(cè)舌部組織麻醉；這些指征均為必要而不充分條件，指征出現(xiàn)不一定代表牙髓麻醉了，但牙髓麻醉了，一般具有這些指征；
麻醉時間：磨牙前磨牙牙髓麻醉的起效時間約為5--9分鐘；下頜麻醉通常可持續(xù)約2.5小時；下前牙阿替卡因浸潤麻醉后1小時，麻醉效果減弱。
2.上頜牙的麻醉
麻醉方法：浸潤麻醉（最常用，成功率87--92%）
麻醉藥物：含1：100000腎上腺素4%阿替卡因，2%利多卡因+1：100000腎上腺素，2%甲哌卡因（麻醉時間短，適合10--15分鐘的操作）
麻醉指征：唇頰麻醉，牙齒感覺喪失；不等于牙髓麻醉，軟組織麻醉和牙髓麻醉的時間不一致；
起效和持續(xù)時間：3--5分鐘起效；上前牙約30分鐘后開始減弱，60分鐘接近消失；后牙持續(xù)40--45分鐘，然后減弱；根據(jù)工作時長及治療牙齒數(shù)量追加麻醉；
增加牙髓麻醉的持續(xù)時間措施：最佳措施是前牙30分鐘，后牙45分鐘后再次浸潤麻醉。
3.膿腫切開引流的麻醉
禁止在膿腫區(qū)域注射麻藥：無效而且非常疼痛；
下頜牙膿腫：磨牙區(qū)行阻滯+局部浸潤；前牙前磨牙區(qū)在膿腫唇頰側(cè)浸潤麻醉；
上頜牙膿腫：頰側(cè)膿腫近遠(yuǎn)中分別浸潤麻醉；
腭部膿腫：側(cè)后方浸潤麻醉+后牙在腭大孔，前牙在鼻腭孔組織麻醉
乳牙膿腫：近遠(yuǎn)中及唇頰側(cè)行浸潤麻醉，無需阻滯麻醉。
四.麻醉失敗的原因與對策
1.麻醉失敗的原因
91%麻醉失敗發(fā)生在下頜磨牙；
原因有：進(jìn)針位置欠準(zhǔn)確，針頭偏轉(zhuǎn)和針頭斜面方向不對，舌骨神經(jīng)分支副神經(jīng)的支配，對側(cè)下牙槽神經(jīng)的交叉神經(jīng)的支配等；
提高下牙槽神經(jīng)麻醉成功率的方法：下牙槽阻滯麻醉后加阿替卡因局部浸潤麻醉（下頜1--6有效）；阻滯+牙周膜韌帶注射在（下頜7）。
2.麻醉失敗的處理對策
下頜前牙：首選局部浸潤，失敗后補(bǔ)充髓腔內(nèi)注射；
下頜后牙：4--6首選下牙槽阻滯麻醉，失敗后首選局部浸潤，然后髓腔內(nèi)注射；下7首選下牙槽阻滯麻醉，失敗后首選牙周膜浸潤，然后是髓腔內(nèi)注射；
上頜牙：首選頰側(cè)局部浸潤，失敗后追加頰側(cè)浸潤，首選4%阿替卡因，其次是髓腔內(nèi)注射。
活髓患牙先失活再行根管摘除術(shù)；
死髓牙可先擴(kuò)大根管中上段后再行根管內(nèi)注射，首選4%阿替卡因加壓注射。
聯(lián)系客服
