哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征。多發(fā)生在既往已確診的患者。
不少臨床醫(yī)生在哮喘急性發(fā)作的診斷和處理上，存在諸多不規(guī)范的地方。嚴(yán)重影響了疾病的救治，同時造成治療成本增加。
那么，面對哮喘急性發(fā)作患者，醫(yī)生應(yīng)如何正確處理，才能有效救治患者呢？
評估診斷
多數(shù)哮喘急性發(fā)作存在早期征兆。發(fā)生頻率最高的3個征兆癥狀為咳嗽、胸悶和氣促。識別哮喘的發(fā)作征兆，有助于減少哮喘發(fā)作。
哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展速度也有不同。需要注意的是，重度哮喘發(fā)作可見于輕度或控制良好的哮喘患者。發(fā)作時，首先應(yīng)通過患者的癥狀、肺功能及動脈血?dú)夥治鰧ζ鋰?yán)重程度進(jìn)行分級。
同時需要與相關(guān)疾病引發(fā)的喘息及呼吸困難相鑒別，包括急性左心功能不全、上氣道阻塞、原發(fā)性支氣管肺癌及支氣管良性腫瘤、變應(yīng)性支氣管費(fèi)曲霉病、外源性過敏性肺泡炎、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性血管炎、高通氣綜合征及自發(fā)性氣胸等。
首要治療
脫離過敏原、避免誘發(fā)因素及危險因素的接觸和暴露，呼吸困難的患者予以氧療。僅在機(jī)械通氣時可使用鎮(zhèn)靜劑。
家庭與社區(qū)處理
如果患者原先的控制藥物為福莫特羅低劑量ICS（吸入性糖皮質(zhì)激素）聯(lián)合制劑，可直接加用1~2吸，每日總量不超過8~12吸。應(yīng)增加控制用ICS的劑量，至少為基礎(chǔ)量的2倍，最高劑量可達(dá)布地奈德1600μg/天或等效的其他ICS，條件允許者可霧化吸入布地奈德混懸液每次1~2mg，每日3次。
如果治療反應(yīng)不佳，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)加用全身用激素。口服潑尼松吸收快且生物利用度高，與靜脈用激素效果類似，急性發(fā)作可首選口服潑尼松30~50mg或等效的其他激素。
有條件者可行家庭氧療。初始可為高流量吸氧，應(yīng)根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測調(diào)整吸氧濃度，血氧飽和度維持在93%~95%即可。
經(jīng)家庭和社區(qū)處理好轉(zhuǎn)后，需定期門診隨訪，完善穩(wěn)定期治療。若病情未見好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化，需急診或入院治療。
院內(nèi)處理
中重度、危重度發(fā)作患者及家庭社區(qū)治療不佳者應(yīng)盡快入院治療，在等待或轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)吸入沙丁胺醇（或聯(lián)合異并托溴銨）、2~4倍常量ICS或系統(tǒng)性激素治療。
患者入院后，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行病史詢問、體檢和輔助檢查，進(jìn)一步確診哮喘，并做初步評估。同時應(yīng)盡快予以吸氧、SABA（或聯(lián)合異并托溴銨）和激素等治療，1小時后再次評估患者對初始治療的反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步治療。
治療藥物
哮喘急性發(fā)作時的常用藥物包括支氣管舒張劑和激素。對經(jīng)各種常規(guī)藥物治療氣喘癥狀仍未緩解者，可酌情選用非常規(guī)的治療藥物。
支氣管舒張劑
1. β2受體激動劑
種類頗多，在急性發(fā)作時應(yīng)選用能在數(shù)分鐘內(nèi)起效的SABA，包括沙丁胺醇或特步他林定量氣霧劑或溶液?？捎枚繗忪F劑經(jīng)儲霧器給藥，或使用SABA的溶液經(jīng)射流霧化裝置給藥，吸入SABA較口服和靜脈給藥起效更快、安全性更好。
SABA為哮喘急性發(fā)作的首選藥物。如果對SABA反應(yīng)良好，通常無需使用其他藥物。
用法：SABA的初始劑量為2~4噴，每20分鐘吸入1次，1小時后觀察治療反應(yīng)。輕度急性發(fā)作可調(diào)整每3~4小時2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2小時6~10噴。初始治療階段，推薦間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4小時1次)。
2. 抗膽堿能藥物
其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢。短效抗膽堿能藥物有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。
與SABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同舒張支氣管的作用，對重度哮喘急性發(fā)作者具有更好改善肺功能的效果。
用法：經(jīng)定量氣霧劑吸入溴化異丙托品，常用劑量為40~80μg，每日3~4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液，常用劑量為250μg，每日3~4次。
3. 茶堿類藥物
氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4~6mg/kg，維持劑量為0.6~0.8mg·kg-1·h-1。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6~15mg/L，有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速，避免心律失常、血壓下降甚至危及生命的情況發(fā)生。
茶堿與激素和抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，但與β受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。
不推薦靜脈推注氨茶堿。多索茶堿作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。
用法：茶堿300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水100ml中，緩慢靜脈滴注，每日1次。二羥丙茶堿舒張支氣管的作用比氨茶堿弱，不良反應(yīng)也較輕，口服0.2~0.4g，每日3次；靜脈滴注每日1~2g，以5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注，速度50~100mg/h。
激素
激素是最有效的抑制哮喘氣道炎癥的藥物，也是治療中重度哮喘急性發(fā)作的重要藥物。無直接舒張氣道平滑肌的作用，可通過溶液霧化吸入、口服或靜脈應(yīng)用。
1. 霧化吸入
布地奈德溶液等吸入激素經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時的治療。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素。
用法：每次0.5~1mg，每日2次；中重度患者每次1~2mg，每日3次。
2. 口服
口服激素吸收好，起效時間與靜脈給藥療效相近。因此中重度急性發(fā)作的哮喘患者可口服激素。
用法：潑尼松或潑尼松龍0.5~1.0mg/kg，或等效甲潑尼龍片。
3. 靜脈應(yīng)用
嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者應(yīng)及時經(jīng)靜脈注射或滴注激素。
用法：甲潑尼龍40~80mg/天，或琥珀酰氫化可的松400~1000mg/天分次給藥。
無激素依賴傾向者，可在短期內(nèi)停藥，有激素依賴傾向者應(yīng)酌情延長給藥時間，控制癥狀后改為口服給藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2~3天，繼之以口服激素3~5天。
部分極重癥患者可能需要較大劑量激素，可用甲潑尼龍160~320mg/d或等效劑量的其他激素，根據(jù)病情使用1~3天后逐漸減量，療程根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)確定。
非常規(guī)用藥
經(jīng)過上述常規(guī)治療仍無法控制的急性哮喘發(fā)作，可在與患者及其家屬溝通和嚴(yán)密監(jiān)測病情和患者生命體征的情況下，權(quán)衡利弊，酌情試用。
1. 硫酸鎂
使氣道平滑肌松弛，抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放的生物學(xué)效應(yīng)及鎮(zhèn)靜作用，可使部分嚴(yán)重哮喘發(fā)作患者的呼吸困難、肺功能和動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果獲得改善。
應(yīng)注意監(jiān)測患者的血壓和神志，腎功能不全和有心肌損害的患者慎用。
用法：25%硫酸鎂10ml加入葡萄糖液250~500ml內(nèi)，靜脈滴注，滴速為30~40滴/分鐘。有報道霧化吸入硫酸鎂治療哮喘急性發(fā)作也可獲得較好療效。
2. 腎上腺素
伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘，可皮下注射腎上腺素0.5~1mg。部分應(yīng)用足量β2受體激動劑治療無效的重度哮喘發(fā)作者靜脈滴注腎上腺素有效。
腎上腺素忌與堿性藥物配伍，嚴(yán)重缺氧、心律失常、器質(zhì)性心臟病和甲亢患者忌用。
用法：鹽酸腎上腺素1mg加入500~1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，滴速15~30滴/分，每次1~2次。適用于年齡<50歲，無心血管疾病的重度哮喘發(fā)作患者。
3. 吸入氦-氧混合氣體
通過呼吸面罩吸入氦-氧混合氣體，流速為12L/分，根據(jù)患者低氧血癥的嚴(yán)重程度，將混合氣體中的氧濃度調(diào)至25%~40%。我國目前尚無標(biāo)準(zhǔn)制劑。
4. 抗菌藥物
大多數(shù)輕中度哮喘發(fā)作不必常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但重度或危重哮喘發(fā)作可給予抗菌藥物，依病情、個體情況及痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇。
機(jī)械通氣
重度急性發(fā)作患者經(jīng)藥物治療仍未改善或繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機(jī)械通氣呼吸支持治療。
指征為重度低氧血癥和/或CO2潴留，呼吸性酸中毒時pH<7.20~7.25或伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒、意識障礙、呼吸肌疲勞、自主呼吸微弱甚至停止等。宜選用經(jīng)口插管的途徑，氣管插管的內(nèi)徑不小于7.5mm。
參考文獻(xiàn)：
中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組,中國哮喘聯(lián)盟.支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2018,57(1):4-14.
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