胡希恕金匱要略講座
奔豚氣病脈證治第八
今天再來(lái)講奔豚病，奔豚病很少，幾節(jié)而已。
師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之。
這是一節(jié)。這一節(jié)恐怕有問題，怎么說(shuō)呢？奔豚、驚怖、火邪這幾種病啊，說(shuō)它由驚發(fā)得之，可以理解。我們從傷寒論上知道，這幾個(gè)都是由于火攻。那個(gè)驚怖就是驚發(fā)啊，傷寒要是用火攻，必驚也，這驚發(fā)、驚怖就是指這個(gè)說(shuō)的。另外這一段也是，太陽(yáng)病，與火熏之不得汗，那么這個(gè)火邪也是往里頭跑了，倒行不解，必圊血，病為火邪，這也是傷寒論上頭的。這個(gè)火邪呢是指用火攻，它都要發(fā)癲狂的，這書后頭有，在驚悸吐逆下血這篇，它說(shuō)火邪用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。凡是用龍骨牡蠣的啊都是治驚狂，它是一個(gè)鎮(zhèn)靜藥，用來(lái)治驚狂。這個(gè)奔豚指的是用燒針發(fā)汗這段說(shuō)的啦。
所以這三個(gè)病啊，說(shuō)是從驚發(fā)得之可以理解。惟獨(dú)這個(gè)吐膿不可理解，這個(gè)吐膿呢在它這個(gè)書里頭，連帶傷寒這個(gè)書，只是里頭有癰膿，這個(gè)不能說(shuō)是從驚發(fā)得之。這個(gè)驚發(fā)啊，拿現(xiàn)代話說(shuō)，這就是神經(jīng)上一種受嚴(yán)重的刺激，它不是外面的事物讓你驚了，不是的，不是指外面的事物可驚可恐，才得這個(gè)病，不是的，是這個(gè)機(jī)體上有驚恐的反應(yīng)，所以擱個(gè)驚發(fā)二字，凡是從生理上，有種驚發(fā)的反應(yīng)啊，像神經(jīng)官能病，那么就容易發(fā)生這幾種病。這幾種病中吐膿是不好解釋，我認(rèn)為這里頭它有錯(cuò)誤，這里頭也許是傳抄錯(cuò)誤啊，這四個(gè)沒法一塊來(lái)解釋，三個(gè)可以解釋。
頭一節(jié)是說(shuō)，驚怖、火邪和奔豚的這三個(gè)病，由從驚發(fā)得之，我們可以看到這一點(diǎn)。這三種病，拿現(xiàn)代話說(shuō)，也都是神經(jīng)官能病。我們看這個(gè)奔豚就知道了。驚怖、火邪那幾個(gè)是作陪啊，這里主要是論奔豚，奔豚是從驚發(fā)得之。
奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。
這個(gè)奔豚病是什么病呢，它一發(fā)作的時(shí)候，從少腹起，就是從小腹往上沖，上沖咽喉，由胸一直到咽喉這地方。發(fā)作的時(shí)候人簡(jiǎn)直就是活不了的樣子，發(fā)作欲死?？墒悄兀瑥?fù)還止，一會(huì)兒就過去了，恢復(fù)正常。從這幾句話，我們知道奔豚病是個(gè)發(fā)作性的神經(jīng)的反應(yīng)，那不就是現(xiàn)在的神經(jīng)官能病。
那么神經(jīng)官能病在什么基礎(chǔ)上發(fā)作呢？在驚恐的基礎(chǔ)上發(fā)作的。你看我們拿燒針，這燒針給人治病，他受了這么一種刺激，這個(gè)人發(fā)驚悸，在嚴(yán)重的驚悸的基礎(chǔ)上誘發(fā)奔豚這種東西，氣從少腹，上沖胸咽，發(fā)作欲死，可過去了像常人一樣。像那個(gè)羊癇風(fēng)似的，它來(lái)了就是這么一陣，這個(gè)就是神經(jīng)上的問題，不是一個(gè)實(shí)質(zhì)的病。所以后世對(duì)這個(gè)的解釋，說(shuō)是腎氣，這是不對(duì)的，與腎氣一點(diǎn)關(guān)系都沒有，你看底下這個(gè)治療就知道了。他說(shuō)這個(gè)皆從驚恐得之，不是說(shuō)我們外邊的事物，讓我們可驚可恐，受了這么種刺激得了病，這是錯(cuò)解。這里驚恐是個(gè)病名，就是像這個(gè)驚發(fā)一樣，在這種驚恐的癥候的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步發(fā)生奔豚，應(yīng)該這么解釋。我們看看底下講的具體治療，有這么幾節(jié)。
奔豚氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之。
這個(gè)奔豚湯藥不常用，因?yàn)檫@個(gè)情形很少見。它這一段說(shuō)的是少陽(yáng)病，往來(lái)寒熱是柴胡證四個(gè)主要證候之一，腹痛也是屬于柴胡證。奔豚沒有不氣上沖胸的，一直到咽喉，發(fā)作欲死嘛，氣上沖胸，胸脅也沒有不滿對(duì)吧，所以這個(gè)病證的反應(yīng)整個(gè)是柴胡證。但是這個(gè)柴胡證不是奔豚，柴胡本身不治奔豚，所以這個(gè)方變了。它把甘李根白皮，就是李根白皮，味甘的。李子這個(gè)東西，有甘的，有偏苦澀的，這是講甘李根白皮。這個(gè)藥解熱作用跟柴胡差不多，但它有下氣治奔豚的特征。
那么這個(gè)方你一看就明白，半夏黃芩芍藥生姜甘草，它也是柴胡劑的加減方子，但是用李根白皮來(lái)代替柴胡了，為什么，因?yàn)樗伪茧?。那這個(gè)李根白皮既能下氣，再根據(jù)上面這個(gè)少陽(yáng)證，有胸脅滿啊，往來(lái)寒熱啊，這個(gè)方劑還是能治奔豚的。那么這段說(shuō)明了什么呢，還是要辨證，辨什么證？辨方證。它現(xiàn)哪個(gè)方劑的適應(yīng)證，就用哪個(gè)方劑就行的。這個(gè)現(xiàn)柴胡證，但現(xiàn)柴胡不能治奔豚，你用李根白皮這個(gè)藥物，變化變化就行了，李根白皮治奔豚，這個(gè)書上也有的。
另外我們來(lái)看看這個(gè)方藥的組成，我們還能看出些問題來(lái)。它用大量的生葛，生葛就是葛根，它用五兩，用五兩的話，這個(gè)人非得有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾不可，這肯定的。它另外又用當(dāng)歸、芎窮這些補(bǔ)血的藥，那么也就是說(shuō)這個(gè)人奔豚證現(xiàn)的是往來(lái)寒熱、腹痛的柴胡證，同時(shí)呢，它項(xiàng)背強(qiáng)的厲害，而且有血虛的一種癥候，這么認(rèn)識(shí)就對(duì)了，它是這么一個(gè)方劑，但它話說(shuō)得不夠明白，只說(shuō)奔豚氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之。但是我們從藥物上分析還應(yīng)該有這些項(xiàng)背強(qiáng)、項(xiàng)背拘急得厲害，還有血虛的癥候，它又?jǐn)R些當(dāng)歸川芎嘛。
這里出現(xiàn)的柴胡證，它用的也是柴胡的方子，但是沒用柴胡，用的李根白皮，為治奔豚。這個(gè)方劑我們還沒用過，因?yàn)楸茧嗖〔欢嘁姡娭爽F(xiàn)這個(gè)的癥候就更少。
發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。
這個(gè)方子用過，不但我用過，我們一個(gè)同事他遇到一個(gè)奔豚，和這個(gè)一樣，他就給患者吃這藥，吃了以后就好了，就照這個(gè)。
發(fā)汗后，太陽(yáng)病開始用麻黃湯發(fā)汗，發(fā)汗表不解，我們應(yīng)該用桂枝湯，再發(fā)汗就對(duì)了。這發(fā)汗表不解，它是常情啊，它病得比較重，吃了麻黃湯，表汗未解，這不要再吃麻黃湯，這要改用桂枝湯，這是正當(dāng)?shù)氖掷m(xù)治療。但這個(gè)大夫呢沒有，燒針令其汗，這個(gè)燒針令其汗，這個(gè)東西兇啊，以火劫汗，在《傷寒論》上看看太陽(yáng)中篇，后面說(shuō)的都是這些，這個(gè)必使大汗出。以火劫發(fā)汗，亡陽(yáng)必驚狂啊，這個(gè)汗出的太多，謂之亡陽(yáng)，古人說(shuō)這人非驚狂不可，所以這個(gè)在驚發(fā)的基礎(chǔ)上得之的。
開始就有這個(gè)燒針令其汗，針處又被寒，被寒就是感染，所以核起而赤。那么一燒針開始大汗出，這個(gè)人在機(jī)體受到這種刺激的時(shí)候，就容易得驚發(fā)，又兼針處被寒，核起而赤，這個(gè)針刺的地方現(xiàn)代說(shuō)感染了，腫了，給這個(gè)人再一個(gè)加重刺激。那么既燒針，燒針針處又被寒，核起而赤，這種個(gè)重復(fù)給人身體刺激，他一定要得奔豚。
另外《傷寒論》上說(shuō)這個(gè)以火劫發(fā)汗，亡陽(yáng)，必驚狂。在這個(gè)驚狂的基礎(chǔ)上，針處又是不謹(jǐn)慎，又是受寒，就是感染了，這個(gè)再給機(jī)體上一刺激，他非發(fā)奔豚不可，是這個(gè)意思。
那怎么辦呢。發(fā)奔豚就感覺氣沖少腹，上沖胸咽，氣從少腹上至心這是句簡(jiǎn)單的話，上面都交代了。奔豚的癥候，在這里只是說(shuō)氣從少腹上沖心。那么應(yīng)該由兩方面來(lái)治療，一方面治針處被寒，用灸法，灸其核上各一壯，來(lái)治針處被寒那個(gè)紅腫的地方，然后與桂枝加桂湯主之。所以桂枝主要治氣上沖證，這里就清楚了吧。
為什么用桂枝湯的原方?。侩m然這是大汗后，可是表還是不解呀，所以還是以桂枝湯作基礎(chǔ)。但是這個(gè)奔豚發(fā)作得厲害，而這個(gè)桂枝可以降沖氣，因此桂枝又加上量了。那么古人說(shuō)桂枝瀉奔豚氣、瀉腎氣，這個(gè)規(guī)律在古人通過實(shí)踐，一個(gè)一個(gè)方證也如此。如果這個(gè)氣上沖的厲害，加桂枝，這是對(duì)的。這個(gè)桂枝治沖氣，這是事實(shí)。可這個(gè)沖氣是不是就是腎氣啊，這有問題的，那古人沒辦法，他看法就是由心里想的，事實(shí)上恐怕與腎沒關(guān)系。這底下這個(gè)苓桂棗甘湯說(shuō)與腎有關(guān)系，還值得研究，這個(gè)根本不是，他是表不解引起的。
所以大汗流漓表必不除，開始發(fā)汗，表沒解，應(yīng)該用桂枝湯，沒用桂枝湯，用火劫迫使大汗出，大汗流漓表還是不能解。那么在錯(cuò)誤治療的基礎(chǔ)上，這個(gè)人由驚變成奔豚的這種證。這種證不是個(gè)實(shí)病，現(xiàn)在說(shuō)是神經(jīng)官能病，發(fā)作起來(lái)，經(jīng)過這么一個(gè)過程就沒有了，但表證還存在，什么表證，桂枝湯證。所以在桂枝湯的基礎(chǔ)上加桂，加桂治氣上沖嘛。奔豚癥里，這個(gè)方劑是最常用的，也是常發(fā)生這種情況。
發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
所以前頭說(shuō)從驚發(fā)得之，這個(gè)要活看，你看上面那個(gè)奔豚湯證也沒有從驚的基礎(chǔ)上得的。那這里說(shuō)的是一種臍下悸，悸就是驚悸的悸啊，悸就是跳。這個(gè)悸與人的神識(shí)不安寧有關(guān)，也是在驚的基礎(chǔ)上這樣來(lái)看的。
發(fā)汗后怎么臍下悸啊，這根本就是里頭小便不利，里頭有停水，你光發(fā)汗不行，應(yīng)該加上利水。不利水而強(qiáng)發(fā)汗，這個(gè)發(fā)汗藥激動(dòng)里頭的停水，這個(gè)水就沖動(dòng)，它就要發(fā)奔豚。這個(gè)臍下悸啊，就是少腹有水伴沖氣往上來(lái)啊，這是要發(fā)奔豚以前的預(yù)兆，所以它說(shuō)欲發(fā)奔豚嘛，這時(shí)候趕緊服茯苓桂枝甘草大棗湯。
茯苓桂枝甘草大棗湯它用桂枝甘草，桂枝甘草也是一個(gè)方劑。桂枝甘草湯治什么，治臍下悸、跳得厲害。傷寒論里它就是治汗發(fā)得太多，氣往上沖，所以欲得按的嘛，這也是跳得厲害。另外呢，茯苓這個(gè)藥啊，也治心悸，不然安眠藥里怎么老擱茯苓呢，茯苓茯神是一樣，尤其配合桂枝一起，對(duì)治療神經(jīng)官能病方面用很多，像苓桂朮甘湯也是。你看人眩暈啊等等的，我們經(jīng)常用利尿藥，像苓桂朮甘湯啊、苓桂棗甘湯啊都用。心跳得厲害，桂枝茯苓加量就可以。
這里不是先有驚，但只是悸，悸也就是驚悸嘛，所以也是屬于這一個(gè)范疇。這就是要發(fā)奔豚以前的情形，上頭說(shuō)從驚發(fā)得之，這個(gè)悸有了，在這個(gè)基礎(chǔ)上它就容易發(fā)這個(gè)奔豚，所以它說(shuō)欲作奔豚。
那么這個(gè)方子呢，一方面治氣沖，用桂枝甘草，一方面引水下行，利小便，表就解了，要不然這表還是不解啊。這在《傷寒論》講得最多，如果表證兼有小便不利，里面有停水，這就要解表兼利小便，五苓散也是這么個(gè)用法。你不利小便，強(qiáng)法發(fā)其汗，變證百出啊。這個(gè)臍下悸、欲作奔豚，也是一種在這個(gè)基礎(chǔ)上發(fā)生的變化。
苓桂棗甘湯這個(gè)方子啊，不只能治臍下悸、欲作奔豚，凡是臍下悸，有些肚子疼什么的，這個(gè)方子也治。治臍下的跳，這個(gè)茯苓得大量用，你看它用半斤吶，所以這個(gè)茯苓治悸動(dòng)的。這個(gè)利尿藥里頭，也各各不一樣的，這個(gè)茯苓起安定作用，你看酸棗仁湯也用茯苓，一般安眠藥里頭擱茯苓的多，就是它起鎮(zhèn)靜作用。
根據(jù)前面的解釋，奔豚也就是從驚發(fā)得之，這是古人的看法，在臨床上不一定是先有驚，這個(gè)悸也不是驚悸那個(gè)悸，這個(gè)悸就是停水，停水要是感覺煩悸，這是茯苓證。苓桂棗甘湯這里是說(shuō)治欲作奔豚，但就是已經(jīng)奔豚而臍下悸，這個(gè)方子也起作用。
那方后對(duì)煎服法說(shuō)右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。這個(gè)甘瀾水的作法底下有小注，這個(gè)甘瀾水法啊，就是取水二斗，置大盆內(nèi)，拿勺揚(yáng)之，水就起珠子了，就撇這珠子，就叫甘瀾水。這個(gè)東西現(xiàn)在不必這樣，古人有一些所謂秘方、秘法啊，它有些特殊的、屬于習(xí)慣上的用法，其實(shí)這個(gè)東西啊不一定，現(xiàn)在就用一般的水煎就行。
這個(gè)奔豚啊你看非常簡(jiǎn)單，就是氣從小腹向上沖這個(gè)神經(jīng)癥，上沖氣的神經(jīng)反應(yīng)，發(fā)作起來(lái)相當(dāng)厲害，過后像正常人一樣，這個(gè)在臨床上看到也是這樣。這治氣上沖最有力的就是桂枝，你看這后頭兩方子都是用桂枝，那么假如有表證，還可以用桂枝湯，所以用桂枝湯加桂就行；沒有表證要看情形，你看前頭這個(gè)，說(shuō)的是少陽(yáng)病，有往來(lái)寒熱、腹痛這么種情況，那真正的柴胡證用柴胡湯行不行，我認(rèn)為行的，但里頭要加治氣上沖的藥，比如苓桂朮甘湯可以加到里頭，苓桂朮甘湯這藥啊就準(zhǔn)行，它也治氣上沖嘛。
我們現(xiàn)在治高血壓，如果人心跳得厲害，氣上沖得厲害，心臟病常有心跳跳得厲害，就是桂枝加量，茯苓加量就行。這桂枝我用過七八錢，一點(diǎn)問題都沒有，不是像一般人說(shuō)桂枝那樣熱啊，不是那樣。這茯苓更是個(gè)平穩(wěn)藥了，茯苓這不寒不熱的，它治心悸。所以我們對(duì)心血管病，心悸得厲害，用旁的藥的時(shí)候，可以用桂枝茯苓這兩個(gè)藥。那如果現(xiàn)柴胡證呢，我認(rèn)為柴胡合用這種桂枝茯苓，有用的機(jī)會(huì)。
這個(gè)奔豚就這么一點(diǎn)，沒有什么深意。第一個(gè)這個(gè)解釋法，說(shuō)這個(gè)病都是由于和臨床這個(gè)治療有關(guān)系，大夫用藥給機(jī)體一個(gè)嚴(yán)重刺激造成驚發(fā)，而奔豚在這個(gè)基礎(chǔ)上發(fā)病。它有這個(gè)意思，但也不一定，不過還是值得參考。你看我們說(shuō)火攻，那肯定先是發(fā)驚恐；如果不是用火針，這個(gè)人也是有外感的樣子，脈浮啊，惡寒啊，有汗出啊，同時(shí)有奔豚的這種癥候，你還是可以用桂枝加桂啊，這也可以的，你不必真的拿火針扎完了有這種情況才用這個(gè)治。我說(shuō)我用過就是這個(gè)情形，有一年老趙也是，他就是遇到這種病，這個(gè)人就是感冒、咳嗽，咳嗽就鬧奔豚，我說(shuō)你就給他吃桂枝加桂湯就行，他吃了就好了。后來(lái)又來(lái)一個(gè)奔豚，他吃了桂枝加桂湯可是不行，因?yàn)樗皇沁@個(gè)證候，所以不行。
所以奔豚的病很簡(jiǎn)單，可是這種病以什么情形出現(xiàn)，這個(gè)書說(shuō)得還是蠻不夠。這個(gè)書只說(shuō)了挾水氣上沖的苓桂棗甘湯，一個(gè)是在外感表不解而有奔豚病的，就是桂枝加桂湯；另外它怕你誤于離開桂枝就不能治奔豚了，所以它有個(gè)奔豚湯，這個(gè)現(xiàn)柴胡證，它偏于有熱，有往來(lái)寒熱嘛，得用解熱去降沖氣的甘李根白皮來(lái)治，可見這里他是怕你誤于某一個(gè)藥就治奔豚、是奔豚特效藥，事實(shí)上不是那樣的，各各不一樣。
所以我們?cè)谂R床上也是，它以什么證候發(fā)現(xiàn)，我們根據(jù)什么方劑來(lái)治療就對(duì)了。但對(duì)于氣上沖呢，我們經(jīng)常用的，除桂枝外，如果伴水上沖那種，大概用吳茱萸的情況不少，另外半夏也是，不然怎么止嘔呢。所以治往上沖逆這種情況，除了桂枝以外，治往上沖逆的藥也挺多的，我想在臨床上都有用的機(jī)會(huì)，咱們也不要死于這幾個(gè)方劑之下，但這個(gè)對(duì)治療奔豚在原則上可以說(shuō)是夠了。今天咱們講到這兒了。
