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近期頻繁被兩個(gè)醫(yī)療“新技術(shù)”視頻刷屏，也有一些朋友問(wèn)起這項(xiàng)被稱為“醫(yī)療核武器”的技術(shù)真實(shí)性，對(duì)此，我回復(fù)：“大家遇上非專業(yè)媒體+標(biāo)題黨的信息，這玩意兒，點(diǎn)都不要點(diǎn)開(kāi)”。

但是，這類信息還是借著患者“病急亂投醫(yī)”的心態(tài)穩(wěn)步收割流量，患者朋友們很難抵抗這種標(biāo)題的誘惑，還是想打開(kāi)看看，哪怕收獲的是虛幻的希望。

對(duì)此，我想說(shuō)：很多技術(shù)本身是真實(shí)存在的，研發(fā)與應(yīng)用也是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，?177核素治療亦是如此，可是，誰(shuí)適用誰(shuí)不適用這個(gè)問(wèn)題不是賺你眼球的人關(guān)心的。一如今年8月美國(guó)公布AOH1996通過(guò)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)抗癌活性，還沒(méi)上臨床試驗(yàn)，“能殺死所有實(shí)體瘤的新藥又被媒體研發(fā)出來(lái)了”。

——題記

在醫(yī)療上說(shuō)到“核武器”其實(shí)是在描述電離輻射的應(yīng)用，很多朋友對(duì)“電離輻射”這個(gè)名字還比較陌生，但是說(shuō)到X光片、CT、骨掃描（正名是骨顯像）、PET、γ（伽馬）刀、質(zhì)子放療大家就不陌生了吧，這些都是借用電離輻射完成診斷或者治療。

其中，用于治療的放療技術(shù)，不僅在體外放療方面技術(shù)更新?lián)Q代，例如肺癌患者近些年能夠接觸到高精度的托姆刀、追蹤肺部病灶隨呼吸節(jié)律移動(dòng)而不脫靶的射波刀、對(duì)放療路徑上損傷更小的質(zhì)子放療等，還有內(nèi)放療技術(shù)的應(yīng)用。

外放療是外部的大型設(shè)備放出電離輻射，目前常用的有X射線、γ射線、質(zhì)子射線，還有未批準(zhǔn)用于肺部放療的重離子射線，患者在放療期間被高能電離輻射照射在腫瘤上，離開(kāi)設(shè)備不再和輻射有關(guān)，人體是不會(huì)裝著“一罐子射線”離開(kāi)放療室的，而是揮一揮衣袖，只是靜靜等待被輻射解離的腫瘤細(xì)胞尸體被免疫系統(tǒng)清除或被輻射之后DNA受損的腫瘤細(xì)胞自己凋亡。

內(nèi)放療是通過(guò)某種手段讓能夠持續(xù)放出短距離電離輻射的放射性物質(zhì)在腫瘤細(xì)胞內(nèi)或腫瘤所在區(qū)域聚集，在放射性物質(zhì)衰竭之前每一秒都持續(xù)釋放電離輻射來(lái)殺傷輻射范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，主要是α射線和β射線，也有短距離γ射線。

目前肺癌患者會(huì)接觸到的主要有兩種：碘-125粒子植入（釋放短距離γ射線）和鍶-89注射（Sr-89，釋放β射線）。盡管內(nèi)放療會(huì)出現(xiàn)患者帶著放射源滿街跑的情況，但是這些放射源發(fā)出的電離射線都是短距離的，很難有足夠殺傷力的射線逃出人體，因此對(duì)周圍人的影響極小。

除了這兩種典型的，還有過(guò)去兩年頻發(fā)刷屏的“硼中子”，藥劑（18F-FBPA，大家熟悉的名字是“硼藥”）注射到腫瘤內(nèi)部，用外放療的照射激發(fā)藥物，既不是典型的外放療，因?yàn)樗弥凶由渚€的劑量不足以殺滅腫瘤，也不是典型的內(nèi)放療，畢竟其藥劑自己不能輻射足夠劑量的射線，而是被激發(fā)之后釋放出α射線和鋰離子“毒死”腫瘤細(xì)胞?？上壳坝捎谀[瘤識(shí)別技術(shù)壁壘，硼中子僅成功用于頭頸部淺表腫瘤的治療，主要還是靠物理識(shí)別。

所謂“核素注射液治療”正是典型的內(nèi)放療的一種。

核素治療并不是什么新理念，轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的核素治療早已成熟，利用甲狀腺細(xì)胞大量吸收碘而人體其他細(xì)胞對(duì)碘的吸收和利用基本上忽略不計(jì)這個(gè)原理，“欺哄”甲狀腺癌細(xì)胞“吞進(jìn)”可以釋放短距離γ射線的碘-131，讓甲狀腺癌細(xì)胞從內(nèi)部瓦解。

近期火熱的镥-177（Lu-177）和前段時(shí)間頻繁出現(xiàn)的釔-90（Y-90，目前用于肝癌內(nèi)放療）都是可以釋放短距離的β射線的核素，是理想的腫瘤內(nèi)放療核素，但是如何解決識(shí)別腫瘤細(xì)胞問(wèn)題成了核素治療的適用性不夠廣的關(guān)鍵瓶頸。

擁有足夠龐大的核武庫(kù)就能讓別人害怕嗎？大錯(cuò)特錯(cuò)。能夠把核武器精準(zhǔn)投放到敵方的戰(zhàn)略核心位置才可怕。物理識(shí)別的方式能夠解決影像可見(jiàn)的某個(gè)、至多數(shù)個(gè)瘤體，但是解決不了多發(fā)轉(zhuǎn)移、肉眼不可見(jiàn)的細(xì)胞級(jí)別病灶、不適合介入方式植入粒子/微球的位置的問(wèn)題，這就需要找到適合的生物識(shí)別標(biāo)識(shí)。

骨顯像是用放射性元素標(biāo)記了膦酸鹽，特異性與有骨質(zhì)損傷/修復(fù)活躍的位置結(jié)合，所以適用于多數(shù)骨轉(zhuǎn)移灶位置的篩查；PET是用放射性元素標(biāo)記了葡萄糖，特異性與代謝活躍的細(xì)胞結(jié)合，因此適用于多數(shù)位置的惡性腫瘤病灶尺寸與相對(duì)活性的篩查。

這兩項(xiàng)檢查利用了生物特性，讓放射性標(biāo)記的物質(zhì)借助“帶路黨”把腫瘤找出來(lái)，算是實(shí)現(xiàn)了部分制導(dǎo)的功能，但是還不夠精確，承載檢查劑量的放射性還可以，如果帶有治療劑量就要考慮毒性了，尤其是PET選用的葡萄糖作為標(biāo)記的載體，人體正常細(xì)胞也要吸收葡萄糖作為能量物質(zhì)，如果讓葡萄糖帶著殺滅細(xì)胞級(jí)別的“核武器”，相信遭毒害的細(xì)胞范圍比化療還要大。

那么，核素治療就需要找到類似轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌細(xì)胞吸收碘這樣特異的區(qū)別才能精確制導(dǎo)實(shí)現(xiàn)高效、低毒，可是，肺癌有嗎？

利用生物標(biāo)記的特征性實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療是晚期癌癥治療的大方向，利用驅(qū)動(dòng)基因變異的小分子靶向治療藥物、利用細(xì)胞表面驅(qū)動(dòng)基因相關(guān)受體或其他特征性受體的大分子靶向藥與抗體偶聯(lián)藥物（ADC藥物）、利用細(xì)胞表面特征性抗原的CAR-T或CAR-NK細(xì)胞治療等等，都需要患者的腫瘤細(xì)胞表面帶有某種標(biāo)志性物質(zhì)能夠被制導(dǎo)而正常的細(xì)胞沒(méi)有的特點(diǎn)。

那么肺癌有多少種類型呢？

病理分小細(xì)胞與非小細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞肺癌分兩個(gè)常見(jiàn)類型，四個(gè)少見(jiàn)類型，幾十個(gè)罕見(jiàn)類型，而下圖僅僅是已知的較為常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因變異分布。

對(duì)于肺癌來(lái)說(shuō)，能夠適用絕大多數(shù)肺癌細(xì)胞而正常細(xì)胞不帶有的生物標(biāo)記不存在，當(dāng)前能夠精準(zhǔn)治療肺癌的基礎(chǔ)診斷還是依賴較為成熟的病理分型+基因檢測(cè)+免疫表達(dá)綜合應(yīng)用，等發(fā)現(xiàn)肺癌（可能存在的）成熟的生物標(biāo)記系統(tǒng)時(shí)再來(lái)為肺癌應(yīng)用核素治療這個(gè)“醫(yī)療核武器”而歡呼。

“散裝的”肺癌缺乏共有的生物標(biāo)記給核素治療作為制導(dǎo)目標(biāo)，前列腺癌和生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤卻有。

幾年前，德國(guó)已開(kāi)始研發(fā)將帶有放射性的镥-177（Lu-177）與前列腺特異性膜抗原（PSMA）結(jié)合用于治療前列腺癌。

目前，國(guó)內(nèi)只針對(duì)首程奧曲肽治療失敗的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者開(kāi)放镥-177核素治療的臨床研究與治療，暫無(wú)法用于其他腫瘤。

胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤絕大多數(shù)生長(zhǎng)較為緩慢、轉(zhuǎn)移傾向較低，因此核素在有針對(duì)性的“安家”于腫瘤內(nèi)部，通過(guò)釋放貝塔射線（β射線）與腫瘤拼消耗，讓患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期帶瘤生存，與已經(jīng)較為成熟的碘-125粒子植入在一些生長(zhǎng)不那么瘋狂又缺乏特效藥物的腫瘤的應(yīng)用有異曲同工之妙，但一定要考慮適用性，晚期腫瘤的治療沒(méi)有包打天下的“神藥”。