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• 部位感受：腋下肩胛骨及胸背牽拉疼痛，雙腿酸脹痛，疼痛時(shí)不能呼氣

• 病癥情況：pet/ct左肺下葉1.2*1.4cm伴局部肺氣腫，左肺門及縱膈7L多發(fā)淋巴結(jié)，最大1.8*1.0cm，左髂骨骨島可能。評(píng)估穩(wěn)定

• 用藥描述：曾07年胸椎T3-6骨刺增生疼痛，睡不著醒不來(lái)持續(xù)3個(gè)月左肩胛骨及腋下神經(jīng)阻滯，疼痛改善，胸背腿部疼痛如前。奧施康定20mg/12h，疼痛耐受僅維持6-8h，后爆痛劇烈調(diào)整40mg/12h渾身發(fā)癢。疼痛情況如前

• 處理分析：

  A、病灶評(píng)估及用藥情況，考慮神經(jīng)病理性疼痛可能

  B、單阿片類藥物對(duì)神經(jīng)性疼痛改善有限，考慮藥物聯(lián)合處理

• 調(diào)整處理：奧施康定20mg/12h+度洛西汀45mg/12h+加巴噴丁0.1g/8h

• 目前感受：除胸痛外，其他疼痛改善明顯，睡眠尚可，但渾身無(wú)力。

• 土堆分析：奧施康定是主藥。考慮不耐受，暫時(shí)維持用量考慮神經(jīng)性疼痛，初步聯(lián)用加巴噴丁/普瑞巴林。如用加巴噴丁，則用藥逐步為0.3g tid，效果不佳可以調(diào)整為0.6g tid。對(duì)于度洛西汀的聯(lián)用的，一般在上述雙聯(lián)的基礎(chǔ)上再評(píng)估用藥。 三聯(lián)用藥可能比雙聯(lián)用藥的療效更好，但藥物毒性也需要考慮。（謝謝美美小姐姐的分享！）

• 部位感受：左側(cè)背部，持續(xù)性鈍痛，8分，臥床時(shí)加重，24h內(nèi)爆發(fā)痛3次

• 病癥情況：肺腺癌，L858R，培美2化評(píng)估為左肺巨大占位，胸腔積液。

• 目前用藥：奧施康定60mg/12h。嗎啡針10mg，3次/24h

• 處理分析：

  A、換算并預(yù)估所需的阿片劑量為：奧施康定90mg/12h

  B、用藥1小時(shí)后，疼痛降為3分，但第7h出現(xiàn)爆發(fā)痛8分計(jì)算爆發(fā)痛解救的嗎啡片量最少為90mg×2×1.5×10%=30mg

  C、口服30mg嗎啡片1h后，疼痛降為3分，24h兩次解救補(bǔ)充

• 調(diào)整處理：次日的劑量計(jì)算為90mg×2×1.5+30mg×2=330mg嗎啡/24h，換算奧施康定用藥為110mg/12h。并繼續(xù)評(píng)估觀察24小時(shí)

• 目前感受：疼痛改善明顯，睡眠良好，乳果糖。

• 病癥情況：近期在普外科做了肝移植手術(shù)，置入鼻膽管，3天未引流。考慮梗阻性黃疸。肝功能指標(biāo)超4倍，黃疸近300

• 疼痛用藥：奧施康定20mg bid，中間一次嗎啡片10mg。嘗試換用10mg bid，僅維持10h，需補(bǔ)充嗎啡片10mg*3，

• 目前情況：止痛藥期間，肝指數(shù)及黃疸上升明顯，不確定藥物是否相關(guān)。醫(yī)生讓停藥，但停藥后的疼痛重度，哭喊感受。

• 分析建議：肝功能受損，口服嗎啡或者羥考酮的總體清除率下降，生物利用度升高，特別肝功能不全的患者，需要注意膽道壓力的升高影響，必要時(shí)需要調(diào)整藥物的劑量跟間隔，甚至換用其他。特別對(duì)本案例患者，有合并膽道疾病，止痛藥的膽道影響，的確需要考慮！ 靜脈及貼劑（芬太尼透皮貼、丁丙諾非透皮貼）是相對(duì)建議的處理辦法。比如對(duì)中重度肝功能不全的患者研究，芬太尼使用后藥代動(dòng)力學(xué)與正常人相比并無(wú)顯著變化。

• 病癥情況：肺腺癌，胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，經(jīng)治療穩(wěn)定，但疼痛。

• 疼痛用藥：曾做過(guò)兩次神經(jīng)毀損，測(cè)試過(guò)嗎啡泵，嗎啡栓劑。近一年，芬太尼透皮貼8.4mg×3貼，常有嗜睡，乏力，惡心嘔吐癥狀。

• 目前情況：貼劑僅維持48h，渾身難受，30mg嗎啡片補(bǔ)充也僅僅部分緩解。

• 土堆分析：長(zhǎng)期定量按時(shí)的阿片長(zhǎng)效藥處理，雖然幾乎不會(huì)成癮，但可能存在生理藥理性的軀體依賴。如果規(guī)律48h，其實(shí)可以嘗試時(shí)間交叉應(yīng)用，用法跟72h的時(shí)間并不沖突（軀體依賴≠成癮，是一段時(shí)間后需要藥物加量或縮短時(shí)間給藥維持，也叫藥物耐受性影響）。

• 專家建議：可能存在耐受性影響，可以嘗試換用不同藥物，比如美施康定。

• 實(shí)際應(yīng)用：芬太尼不同時(shí)間的貼用（今下午2貼，明早1貼的循環(huán)應(yīng)用），考慮心理壓力，聯(lián)用抗抑郁藥物黛力新，癥狀改善，疼痛緩解。（謝謝一米陽(yáng)光姐的分享！）

病因治療、鎮(zhèn)痛藥物，非藥物治療，都是癌痛治療的手段。

• 抗腫瘤治療

• 合并癥/并發(fā)癥治療

• 介入治療（骨水泥、消融、阻斷等）

• 放療（姑息性止痛放療）

• 經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療運(yùn)動(dòng)皮層電刺激、經(jīng)顱磁刺激、深部電刺激（DBS）等應(yīng)用顯示良好前景。

• 針灸、按摩。按摩有助于釋放內(nèi)啡肽，天然鎮(zhèn)痛藥。建議學(xué)習(xí)些簡(jiǎn)單手法，幫助緩解疼痛。

• 冰敷。對(duì)于某些人來(lái)說(shuō)，疼痛的部位冰敷可以止痛。冰敷時(shí)注意用干毛巾包裹冰袋，在疼痛的部位冰敷15分鐘左右，冰敷時(shí)間不可太久，防止凍傷皮膚。

• 冥想/音樂(lè)。通過(guò)關(guān)注你的痛苦感覺(jué)，如發(fā)熱、緊繃或刺痛等純粹感官方面，可以消除疼痛帶來(lái)的情緒疊加，并使你更容易應(yīng)對(duì)你正在經(jīng)歷的那些感受。此外，舒緩的輕音樂(lè)、唱歌、有節(jié)奏的打擊樂(lè)和現(xiàn)場(chǎng)音樂(lè)也可能有幫助。

• 專注于呼吸。聚焦思想于呼吸，如進(jìn)行腹式呼吸練習(xí)，可以幫助患者平靜下來(lái)，并參與副交感神經(jīng)系統(tǒng)的放松反應(yīng)。

• 握住愛(ài)人的手。觸摸，將我們與所愛(ài)的人聯(lián)系在一起，也可能有助于減輕痛苦。

阿片止痛藥過(guò)程中，常見(jiàn)不良反應(yīng)，如便秘、惡心 / 嘔吐、尿潴留、瘙癢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）毒性（嗜睡、認(rèn)知障礙、困惑、幻覺(jué)、肌肉陣攣性抽搐、阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺(jué)過(guò)敏 / 觸誘發(fā)痛）。

發(fā)生率≥90%，且不隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而耐受。

• 預(yù)防：預(yù)防性給予通便藥物，足夠膳食纖維、補(bǔ)水，適當(dāng)活動(dòng)；

• 處理：腸胃調(diào)節(jié)（蜂蜜栓、益生菌）、緩瀉劑（乳果糖、便乃通、麻仁潤(rùn)腸丸）、潤(rùn)滑劑（開(kāi)塞露、甘油灌腸劑/類似加量開(kāi)塞露、灌腸袋）、漢皇堂小粉丸（刺激性的）。福松/聚乙二醇4000散等

發(fā)生率30% 左右，通常發(fā)生在頭 3～4 天，可逐漸適應(yīng)耐受。

• 預(yù)防：由小劑量開(kāi)始用藥，可減少發(fā)生。

• 處理：止吐藥，如胃復(fù)安、昂丹司瓊等。

一般3-5 天可以逐漸耐受并恢復(fù)意識(shí)正常。

• 處理：最好的辦法是減少每次劑量，增加給藥次數(shù)。另外，喝茶、咖啡可以幫助改善。聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，提高大腦興奮性。

• 鑒別：?jiǎn)岱戎卸颈憩F(xiàn)為昏睡叫不醒，呼吸減慢，瞳孔縮小呈針尖樣，體溫下降；嗎啡后的嗜睡不會(huì)。也應(yīng)該排除高血鈣等因素可能

發(fā)生率低于5%。某些因素可能增加發(fā)生，如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、前列腺增生等。

• 處理：流水誘導(dǎo)法、熱水沖會(huì)陰部法、膀胱區(qū)按摩法。哈樂(lè)等松解平滑肌的藥物可以考慮。處理不佳，情況嚴(yán)重的，可以考慮導(dǎo)尿甚至更換藥物。

發(fā)生率低于1%，多見(jiàn)于老年、皮膚干燥、伴隨糖尿病的癌癥患者。

• 處理：輕度瘙癢不需用藥，但避免搔抓、摩擦、刺激性藥物或強(qiáng)堿肥皂等。嚴(yán)重的，局部或全身用藥。全身用藥可選擇苯海拉明、異丙嗪類藥物。皮膚干燥可選用尿素軟膏等。

規(guī)范使用阿片藥，發(fā)生率很低。但也同樣令人擔(dān)心。

• 預(yù)防：有明顯呼吸功能障礙的患者慎用、禁用。用藥期間，注意觀察呼吸變化，如出現(xiàn)呼吸次數(shù)明顯減少，不均勻，嘆氣樣呼吸等呼吸抑制的表現(xiàn)，應(yīng)就醫(yī)給予納洛酮拮抗劑幫助。若不可及，可采取創(chuàng)傷性刺激，如針刺等，使疼痛增加。另外，不能單純吸氧。因?yàn)槿毖跏菍?duì)呼吸中樞的刺激因素，若這惟一的刺激也消失，則會(huì)加重呼吸抑制。

（1）目前疼痛感受：      分/級(jí)？

（2）身體情況：符合哪幾項(xiàng)？       

①高齡（≥65歲），②腦血管病史，③既往胃腸道出血，④吸煙酗酒，⑤心臟病/冠脈搭橋手術(shù)，⑥中重度/肝腎功能不全，⑦慢性支氣管炎， ⑧腸胃梗阻，⑨無(wú)法吞咽

3）疾病情況，或可能對(duì)疼痛影響的病灶：

• 原發(fā)病灶                        ，

• 腦部                  ，

• 骨轉(zhuǎn)                    ，

• 其他病灶                 ，

• 近期手術(shù)/放療/化療                 ，

• 感染及血栓情況               ，

（4）目前用藥：符合哪幾項(xiàng)？              

①小劑量阿司匹林，②服用降壓藥，③抗凝用藥（華法林、肝素鈉），④精神類用藥（如安定，氟西汀等），

（5）目前疼痛的處理

• 長(zhǎng)效：

  奧施康定    mg/12h？或美施康定    mg/12h？

  芬太尼   貼/4.2ug，         貼/8.4ug？

  丁丙諾啡透皮貼/若思本     貼/5mg，       貼/10mg？

• NSADIS（布洛芬等）：持續(xù)用    天？    次/天？    顆/次？

• 普通片/即釋片：

  嗎啡片    mg/12h，   次？詳細(xì)：                    泰勒寧         顆/h，或，       顆/天？

  曲馬多片     顆/ h，氨酚曲馬多         顆/ h？

• 神經(jīng)類：

  普瑞巴林     顆/12h？或，加巴噴丁    mg/8h？

  西米替林    mg/天，   次/天？其他：         

• 激素：地塞米松    mg/次，   次/天？

• 針劑：?jiǎn)岱?杜冷丁   h/次，   mg/次，具體：           

• 局部：利多卡因凝膠    ？其他：          

• 輔助：奧氮平      ？其他：              

• 鞘內(nèi)泵：植入/半植入泵    mg/天？普通鎮(zhèn)痛泵    mg/天？

• 其他：骨水泥成形術(shù)、神經(jīng)阻斷術(shù)，消融阻滯術(shù)

（6）疼痛感受/部位

• 疼痛感受：             

  a.針刺痛，b.刀割痛，c.鉆疼，d.絞痛（擰痛）e.撕扯痛，f.酸脹痛，g.灼燒痛，h.其他          

• 疼痛變化            

  a.陣發(fā)痛，b.偶發(fā)痛，c.持續(xù)性疼痛，d.爆發(fā)痛，補(bǔ)充：爆發(fā)痛在用藥多久后發(fā)生？偶發(fā)/陣發(fā)痛頻率如何？早晚區(qū)別？                         

• 疼痛部位：             

  a.腦部，b.頸椎/脖子，c.胸椎/后背，d.腰椎/腰部，e.肩胛骨，f.上臂，g.腹部（9分法）h.胸柄骨/肋骨 ，i.髖髂骨，j.膝蓋/腳踝。補(bǔ)充：左/右側(cè)具體部位，創(chuàng)傷口附近等                        

• 疼痛改變的自我因素：                

  如體位改變（坐、立、平躺、側(cè)躺），抬高手臂，深吸氣，深呼氣

• 疼痛伴隨：               

  突發(fā)？很快加重？伴隨不安、呻吟、冷汗、心率血壓升高、呼吸困難等？

（7）止痛用藥期間的副反應(yīng)

• 惡心/嘔吐（飯后/藥后/不定時(shí)發(fā)生，頻率次數(shù)）          ，

• 嗜睡/困倦（是否能叫醒）         ，

• 頭暈/疼          ，

• 呼吸困難（憋悶）          ，

• 幻聽(tīng)/幻覺(jué)          ，

• 狂躁/易怒             ，

• 水腫            ，

• 瘙癢/多汗/乏力            ，

• 便秘        ，

• 腸梗阻/急腹癥            ，

  補(bǔ)充：是否為用藥期間發(fā)生（特別是藥物調(diào)整或者初上藥物時(shí)）

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