(二)懸飲 多因素體不強(qiáng)，或原有其他慢性疾患，肺虛衛(wèi)弱，時邪外襲，致使肺失宣通，飲停胸脅，絡(luò)氣失和，若飲阻氣郁，久則可以化火傷陰或耗損肺氣。在本病發(fā)生、發(fā)展全過程中，有如下常見證型。
1．邪犯胸肺證
癥狀及分析。
寒熱往來，身熱弛張起伏，汗少一一時邪外襲，熱郁胸肺，少陽樞機(jī)不和，
發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽、痰少、氣急一一肺熱內(nèi)蘊，肺氣失宣，
胸脅刺痛，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)則疼痛加重，口苦，咽干一一熱郁少陽，絡(luò)氣失和；
心下痞硬，干嘔一一膽胃失和，氣機(jī)上逆，
舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)一一邪熱郁于少陽之象。
治法。和解宣利。
方藥。柴積半夏湯。 ．
(1)方解。本方功能和解清熱，滌痰開結(jié)，適用于懸飲初期，癥見寒熱往來，胸脅悶痛等。柴胡、黃芩，和解清熱，半夏、瓜蔞，化痰開結(jié)，枳殼、桔梗、赤芍，理氣和絡(luò)，甘草、生姜、大棗，和胃止嘔，調(diào)和營衛(wèi)。 、
(9)加減。咳逆氣急，脅痛(痰飲內(nèi)結(jié)，肺失宣肅)，加白芥子、桑白皮化痰利肺。心下痞硬，口苦，干嘔(痰熱中阻)，加黃連、半夏、瓜蔞清熱和胃，苦降辛通。熱盛有汗，咳嗽氣喘(飲熱郁于肺胃)，去柴胡（升動)，合用麻杏石甘湯清熱宣肺化痰。
2．飲停胸脅證
癥狀及其分析。
咳唾引痛一一肺氣郁滯，氣不布津，飲停氣滯，脈絡(luò)受阻，
胸脅痛勢較初期減輕，呼吸困難加重一一水飲已成，氣機(jī)升降痹窒，
咳逆氣喘，息促，不能平臥，或僅能偏臥于停飲之一側(cè)一一飲邪上迫于肺，
病側(cè)肋間脹滿，甚則可見偏側(cè)胸廓隆起一一飲邪停結(jié)胸脅，
舌苔白，脈沉弦一一飲邪內(nèi)聚之候。
治法；瀉肺祛飲。
方藥；椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎湯。
0)方解：椒目瓜蔞湯：功能瀉肺祛飲，降氣化痰。此方出自《醫(yī)醇剩義》，原書主治。水流脅下，咳吐引痛。，組方頗合法度。桑皮、葶藶子，瀉肺逐飲，蘇子、蔞皮、半夏、刺蒺藜、橘紅、生姜，降氣化痰，川椒目、茯苓，利水導(dǎo)飲。十棗湯：治懸飲，脅下有水氣以及水腫腹脹，屬于實證者。甘遂、大戟、芫花，逐水飲、除積聚，消腫滿，大棗，益氣護(hù)胃，緩和毒性?？叵训ぃ髦翁迪阉嬐Ｓ谛仉?，脅肋隱痛，或水腫形氣俱實者。甘遂、大戟、白芥子，祛痰逐飲，生姜，化痰降逆。 ‘
十棗湯和控涎丹兩方均屬攻逐水飲之劑。但前者力峻，反應(yīng)大，宜于體實證實，積飲量多者；后者藥力較緩，反應(yīng)較輕，可宣肺理氣，且善祛皮里膜外之痰水。十棗湯和控涎丹之臨床運用，均宜小量遞增。一般使用十棗湯時，可取甘遂、大戟，芫花各等分，研為細(xì)末，每服1--3克，可調(diào)成糊狀，也石裝入膠囊，于早晨空腹時用大棗十枚煎湯送服，可連服3－5曰，或每l一3曰服一次， 使用控涎丹時，可從1.5克遞加至5克，每日早晨空腹頓服，連服3一5日，必要時也可停2—3日再服。上藥服后，皆可見惡心嘔吐、腸鳴腹痛、腹瀉等，如反應(yīng)過劇，應(yīng)減量或停服。病人用藥期間，應(yīng)臥床休息，飲食宜清淡素凈。 ．
服用十棗湯或控涎丹同時，可配用椒目瓜萎湯，隨癥適當(dāng)加減。
?。?）加減；胸部滿悶，舌苔濁膩(痰濁偏盛)，可加薤白、半夏泄?jié)峄?。胸脅支滿，體弱，食少(水飲久停，脾陽漸傷)，加桂枝、自術(shù)，甘草通陽健脾化飲，并停用峻攻類藥。
3。絡(luò)氣不和證
癥狀及其分析。
胸脅疼痛，胸悶不舒，呼吸不暢或有悶咳一一飲邪久郁，氣機(jī)不利，絡(luò)脈痹阻，
胸痛如灼一一氣郁化火，
或感刺痛，甚則遷延經(jīng)久不已，天陰更為明顯一一久痛入絡(luò)，血脈痹阻，
． 病側(cè)胸廓變形一一痰瘀交結(jié)之象，
脈弦，苔薄，質(zhì)黯一一氣滯絡(luò)阻之候。
治法。理氣和絡(luò)。
方藥。香附旋復(fù)花湯。 ，
①方解；本方功能理氣化痰和絡(luò)，為治伏暑濕溫脅痛懸飲而設(shè)。旋復(fù)花、蘇子、杏仁、苡仁、茯苓，降氣化痰，香附、橘紅、半夏，理氣化痰。
?、诩訙p；胸悶苔膩(痰氣郁阻)，加瓜萎、枳殼豁痰開痹，痛勢如刺(久痛入絡(luò))，加桃仁、紅花、乳香、沒藥、廣郁金、玄胡索、歸須、赤芍、降香行氣和絡(luò)，脅痛遷延，經(jīng)久不已(飲邪留戀未凈)，加通草、路路通、茯苓、冬瓜皮等祛飲通絡(luò)。
4．陰虛內(nèi)熱證 ．
癥狀及其分析。
咳嗆時作，咯吐少量粘痰，口咽干燥一一飲阻氣郁，化熱傷陰，、陰虛肺燥，
或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗一一陰虛火旺，
或伴胸脅悶痛一一絡(luò)脈失和， ．
病久不復(fù)，形體消瘦一一虛熱消爍陰血所致，
舌紅少苔，脈小數(shù)一一陰虛內(nèi)熱之象。
治法；養(yǎng)陰清熱。
方藥。沙參麥冬湯合瀉白散。
(1)方解；沙參麥冬湯；清肺潤燥，養(yǎng)陰生津，適用于干咳痰少，口干，舌質(zhì)紅者。沙參，麥冬、玉竹、天花粉，養(yǎng)陰生津，桑葉、生扁豆、生甘草，清宣肺氣。瀉白散。清肺降火，宜于咳嗆氣逆，肌膚蒸熱者。桑白皮、地骨皮，清瀉肺熱，粳米、炙甘草，養(yǎng)胃．和中。兩方合用，可產(chǎn)生清肺養(yǎng)陰作用。
⑵加減；潮熱者(陰虛內(nèi)熱)，加鱉甲、功勞葉以清虛熱?？人?虛熱灼津為痰)，加百部、川貝母潤肺化痰。胸脅悶痛(痰阻氣滯)，加瓜萎皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)化痰行氣。積液未盡(飲邪留戀)，加牡蠣、澤瀉利水化飲。神疲，氣短易汗，面色咣白(氣分已虛)，去麥冬、桑皮、地骨皮，酌：加黨參、太子參、黃芪、五味子益氣固衛(wèi)。
懸 飲
懸飲是指肺氣不足，外邪乘虛侵襲，肺失宣通，胸絡(luò)郁滯，氣不布津，以致飲停胸脅，出現(xiàn)咳唾胸脅引痛，或見脅肋飽滿。多見于滲出性胸膜炎。
診斷依據(jù)
1．初期以咳唾胸脅引痛，或伴有惡寒發(fā)熱為主癥。發(fā)病緩急不一。
2．積飲形成后，胸痛減輕，胸悶逐漸明顯。重者有呼吸困難。
3．積飲消退，可后遺胸脅疼痛，咳聲不揚，少痰，遷延不已。
4．少量積液時，患側(cè)可聞及胸膜摩擦音。積液量多時病側(cè)呼吸運動受限制，胸滿隆起，肋間隙增寬。叩診呈濁音或?qū)嵰簟?br> 5．血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱撸猎隹?。
6．胸部X線攝片檢查，可見肋膈角變鈍或消失。積液多者患側(cè)有密度均勻致密陰影，縱隔向健側(cè)移位。包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位改變而移動。超聲波探查有積液。
7．胸水常規(guī)檢查呈透明黃色或微混，少數(shù)可呈血性；比重大于1．018，蛋白含量大于2．5％；細(xì)胞計數(shù)以淋巴為主。胸水結(jié)核菌培養(yǎng)可為陽性。
證治概要
懸飲的病位在肺與胸脅，與肝密切相關(guān)。多因素體不強(qiáng)，或原有其它慢性疾病，肺虛衛(wèi)弱，外邪乘襲，肺失宣降，通調(diào)不利，氣不布津，津停為飲，聚于胸脅而發(fā)病。初期以邪郁少陽，樞機(jī)不利為主；中期以飲停胸脅，肺失宣通為多；后期飲邪雖祛，肺絡(luò)不暢，或氣陰兩傷。本病的治療當(dāng)以攻逐水飲為大法，針對邪郁、飲停、氣滯、陰傷的輕重主次，分別予以和解少陽、利水逐飲、理氣和絡(luò)、益氣養(yǎng)陰等。若飲停胸腔過多，而見氣息喘促不已者，當(dāng)配合采用抽取胸腔積液等法，以救其急，慎防喘脫亡陽之變。
分證選方
一、邪郁少陽證
【主癥】寒熱往來，或惡寒發(fā)熱，胸脅疼痛，咳嗽痰少。舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。
【治法】和解宣利。
【常用方】柴積半夏湯(《醫(yī)學(xué)入門》)。
柴胡lOg，黃芩5g，半夏5g，枳殼5g，桔梗5g，瓜蔞仁5g，青皮3g，杏仁3g，甘草2g。水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．惡寒發(fā)熱，可酌加紫蘇葉、杏仁、桑葉、荊芥以疏解表邪。
2．咳逆氣急，可酌加白芥子、桑白皮、蘇子、萊菔子，以降氣止咳平喘。
3．脅痛，可酌加香附、郁金、川芎、延胡索、川楝子，以理氣止痛。
4．心下痞硬，口苦，干嘔，可加黃連與半夏合伍，以辛開苦泄。
5．熱盛有汗，咳嗽氣粗，可去柴胡，加麻黃、杏仁、石膏、桑白皮，以清熱宣肺化痰。
【按語】
1．本方為和解疏利之劑，不宜過量久服，以免耗氣傷陰。
2．本方所用藥物多辛香，不宜久煎，以免耗散藥性。
【參用方】
1．柴胡陷胸湯(《重訂通俗傷寒論》)：柴胡3g，半夏9g，黃連2g，桔梗3g，黃芩5g，瓜蔞15g，枳實5g，生姜3片。水煎服，每日2劑。功用：清熱化痰，寬胸開膈。
主治：懸飲病少陽證。據(jù)報道：運用本方治療急性胸膜炎30例，病程多在1～3天內(nèi)。 結(jié)果：全部治愈。療程2～11天[1】。
2．柴胡枳桔湯(《重訂通俗傷寒論》)：柴胡4g，枳殼5g，半夏5g，生姜3g，黃芩49，桔梗39，橘皮59，雨前茶39。水煎服，每日1劑。功用：和解透表，暢利胸膈。主治：懸飲者，見寒熱往來，胸脅痞滿。
二、飲停胸脅證
【主癥】 咳唾時胸脅引痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，偏臥于病側(cè)則痛緩，肋間脹滿，呼吸息促。舌苔薄白，脈象沉弦。
【治法】逐水祛飲。
【常用方】十棗湯(《傷寒論》)。
芫花，甘遂，大戟各等份。為末，或裝入膠囊，每服0．5～1g，每日1次，以大棗10枚煎湯，清晨空腹送服。得快下利后，可進(jìn)米粥，護(hù)養(yǎng)胃氣。
【辨證加減】
1．痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，可加薤白、杏仁、葶藶子、白芥子、蘇子、椒目，或加服椒目瓜蔞湯，以寬胸降氣，化痰逐飲。
2．兼發(fā)熱，口渴，大便秘結(jié)者，可加黃芩、生大黃，或改服大陷胸湯，以瀉熱逐水。
3．如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，可加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽健脾化飲。
4．胸脅脹滿疼痛者，可酌加香附、川芎、枳殼、瓜蔞皮，以理氣和絡(luò)。
【按語】
1．本方為攻逐水飲之峻劑，且三藥皆有毒，易傷正氣，適用于水飲壅盛，隨氣攻竄，上下充斥，而正氣未虛之體。
2．如服后雖瀉不爽，水飲未盡去者，次日漸加再服，總以快利為度。
3．如體虛邪實，又非攻不可者，可用本方與健脾補(bǔ)益劑交替使用，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，不可一味峻攻。
4．本方宜用棗湯送服。以大棗之甘，益氣護(hù)胃，并能緩和諸藥之峻下及其毒性，使之下而不傷正。
5．服用本方，劑量以小量遞增，連服3～5日，必要時停2～3日再服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服。
6．據(jù)報道：采用十棗湯治療結(jié)核性胸膜28例，觀察胸水吸收狀況。結(jié)果：胸水在24小時內(nèi)吸收者13例，48小時內(nèi)吸收者9例，72小時內(nèi)吸收者6例【2】。
【參用方】
1．椒目瓜蔞湯(《醫(yī)醇媵義》)：椒目50粒，瓜萎15g，桑皮6g，葶藶子6g，化橘紅3g，半夏4g，茯苓6g，蘇子4g，蒺藜9g，生姜3片。水煎服，每日1劑。功用：逐水祛飲。主治：懸飲者，水流脅下，肝氣拂逆，肺失清肅，咳而引痛。
2．大陷胸湯(《傷寒論》)：大黃lOg，芒硝lOg，甘遂1g。水煎，溶芒硝，沖甘遂末，每日早晨空腹時服。功用：瀉熱逐水。主治：懸飲，從心下至少腹硬滿而痛不可近，大便秘結(jié)，舌上燥而渴。據(jù)報道：運用本方治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，觀察6例。結(jié)果： 4例少量胸水患者服1～3劑后胸水消失，余2例服6～9劑后胸水消失，其他癥狀如發(fā)熱、胸痛、盜汗、氣短等也隨之消失。
3．胸滲丸(《實用專病專方臨床大全》)：大戟4．5g，甘遂4．5g，葶藶子15g，薤白頭30g，浙貝母15g，桔梗6g，白芥子5g，丹參30g，參三七15g。為細(xì)末，水泛為丸，如梧桐子大，曬干。每日2次，每服3g，用黃芪煎湯送服。功用：利水逐飲，降逆化瘀。主治：懸飲病，飲停胸肋，胸脅脹滿，喘促。據(jù)報道：采用胸滲丸治療滲出性胸膜炎中等量到大量胸腔積液8例，一周內(nèi)全部治愈。
4．柴苓湯(《景岳全書》)：白術(shù)lOg，茯苓20g，柴胡6g，豬苓20g，黃芩lOg。水煎服，每日1劑。功用：清熱利水。主治：胸脅脹滿，喘息，發(fā)熱口渴，口苦等癥。據(jù)報道：運用本方提取劑，每日9g。治療癌性腹膜炎腹水6例，均由惡性腫瘤引起，年齡33～75歲。結(jié)果：服后患者狀況良好，未見副作用。腹脹、下肢水腫減輕，尿量有所增加。雖未有明顯的預(yù)后改善，但可使患者完成全身性化療【5]。
三、肺絡(luò)不暢證
【主癥】胸脅疼痛，呼吸不暢，或有悶咳，遷延不已。舌苔薄，脈弦細(xì)。
【治法】理氣活絡(luò)。
【常用方】香附旋復(fù)花湯(《溫病條辨》)。
香附99，旋覆花9g，蘇子9g，陳皮6g，半夏15g，薏苡仁15g，茯苓9g。水煎服，每日1劑。
【辨證加減】
1．本方可酌加川芎、延胡索、川I楝子、瓜萎皮、杏仁，以加強(qiáng)理氣止痛，宣降肺氣之功。
2．痰氣郁阻，胸悶苔膩者，可加瓜蔞、枳殼、郁金、貝母，以化痰解郁，寬胸利氣o
3．久痛入絡(luò)，痛勢如刺，可加當(dāng)歸須、赤芍、桃仁、紅花、乳香、沒藥，或改用膈下逐瘀湯，以化瘀通絡(luò)。
4．水飲不凈者，可加通草、路路通、冬瓜皮、椒目、葶藶子，以利濕化飲。
5．干咳痰少、胸脅牽引而痛者，可酌加沙參、麥冬、五味子、貝母、杏仁、瓜蔞皮，以養(yǎng)陰潤肺止咳。
6．兼午后潮熱、五心煩熱、顴紅、盜汗者，可酌加地骨皮、炙鱉甲、知母、青蒿，以滋陰清熱。
【按語】
1．本方偏于辛香溫燥，不宜過量久服，恐有耗氣傷陰之弊。
2．本方不宜久煎，以免耗損藥性降低療效。旋覆花宜包煎。
【參用方】
1．膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)：五靈脂6g，當(dāng)歸9g，川芎、桃仁各6g，丹皮、赤芍各9g，烏藥、延胡索、甘草各6g，香附3g，紅花、枳殼各6g。水煎服，每日1劑。功用：活血化瘀，通絡(luò)止痛。主治：瘀血停滯胸脅膈下。據(jù)報道：采用膈下逐瘀湯治療胸膜粘連60例，病程在2～21年，服藥32--64劑。結(jié)果：痊愈33例，顯效23例，有效2例，總有效率為96．6％。
2．延胡索散(《濟(jì)生方》)：當(dāng)歸15g，延胡索15g，蒲黃15g，赤芍藥15g，肉桂5g，片姜黃9g，乳香9g，沒藥9g，木香9g，甘草6g。加生姜3片，水煎服，每日1劑，食前溫服。功用：行氣活血，逐飲止痛。主治：懸飲病，氣與血并，心腹作痛，或連腰脅，時發(fā)時止等。
療效評定
1．治愈：癥狀消失，胸腔積液吸收，實驗檢查正常。
2．好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，胸腔積液減少。
3．未愈：癥狀、胸腔積液均未改善。
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