前言：呼吸機(jī)的使用在實(shí)際臨床學(xué)習(xí)中是我們相對(duì)不太熟悉的，主要原因在于沒(méi)有系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)+臨床操作，理論層面的掌握是用好呼吸機(jī)的第一步，因此，總結(jié)和整理了這篇呼吸機(jī)速成實(shí)用教程，僅供學(xué)習(xí)交流，尤其適用于廣大實(shí)習(xí)醫(yī)師、住培醫(yī)師及低年資醫(yī)師的參考。這篇總結(jié)匯聚了國(guó)內(nèi)外經(jīng)典教材中的實(shí)用內(nèi)容，只要認(rèn)真看完以下內(nèi)容，必定從菜鳥升級(jí)，本人已親試，請(qǐng)靜心研讀，歡迎討論交流。
一、需考慮的基本問(wèn)題
1.患者為什么需要呼吸支持（指針）？
2.患者病情是否需要特殊通氣模式（病理）？
3.使用呼吸機(jī)應(yīng)該達(dá)到的治療目標(biāo)（目標(biāo)）？
4.患者需要插管還是無(wú)創(chuàng)（連接方式）？
5.呼吸支持是短期還是長(zhǎng)期（療程）？
二、 應(yīng)用主要目的
1.改善氣體交換功能，維持有效肺泡通氣量
2.減少呼吸做功，減少氧耗
3.預(yù)防和治療肺不張，改善肺順應(yīng)性
4.保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌松藥的通氣安全
5.肺內(nèi)霧化吸入治療等
6.維持胸壁穩(wěn)定性，利于肺和氣道愈合等
三、 主要適應(yīng)癥
1.嚴(yán)重通氣不良
2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙
3.神經(jīng)肌肉麻痹
4.術(shù)后呼吸支持
5.顱內(nèi)壓增高
6.窒息、心肺復(fù)蘇
7.呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?/p>
四、相對(duì)禁忌癥
1.張力性氣胸或氣胸需首先進(jìn)行胸腔閉式引流
2.肺大泡和肺囊腫應(yīng)特別注意通氣壓力，密切監(jiān)測(cè)肺部體征
3.大咯血或嚴(yán)重誤吸所致的窒息需及時(shí)清除呼吸道分泌物
4.嚴(yán)重心衰所致呼吸衰竭，需注意正壓通氣對(duì)循環(huán)及心功能的影響
五、基本原理解讀
1. 重要基本概念
氣流：氣流是理解通氣如何發(fā)生的最基本概念，空氣始終經(jīng)導(dǎo)管/氣道由壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)。
壓力：吸氣時(shí)，肺泡內(nèi)壓力低于氣道壓，氣體進(jìn)入肺內(nèi)；呼氣時(shí)肺泡內(nèi)壓高于氣道壓，氣體呼出肺。其中三個(gè)重要的壓力定義，峰壓（Fig.1-PIP）指正壓通氣時(shí)逐漸上升至最高值；平臺(tái)壓（Fig.1-Pplat）指一次吸氣輸送之后和呼氣開(kāi)始之前所測(cè)得的壓力，等同于吸氣末屏住呼吸后的壓力；呼氣末正壓（Fig.1-PEEP）指呼氣末殘留在肺中的氣體產(chǎn)生的壓力。
呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣（外呼吸），氣體在血液中運(yùn)輸以及組織與血液的氣體交換（內(nèi)呼吸）三個(gè)環(huán)節(jié)。
呼吸運(yùn)動(dòng)：指呼吸肌的舒縮造成胸廓有規(guī)律的擴(kuò)大與縮小的運(yùn)動(dòng)，包括吸氣和呼氣兩個(gè)過(guò)程，正常情況下吸氣是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼氣是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
吸氣：呼吸肌收縮→胸腔擴(kuò)大→胸膜腔負(fù)壓增加→肺內(nèi)壓下降→肺內(nèi)壓低于大氣壓→空氣進(jìn)入肺。
呼氣：呼吸肌舒張→胸腔縮小→肺縮小→肺內(nèi)壓上升→肺內(nèi)壓高于大氣壓→空氣出肺。
正壓通氣：使用呼吸機(jī)通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管或正壓面罩將氣體輸入患者肺中；間歇正壓通氣：機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)間歇性地提供正壓通氣（Fig.2）。
氣道阻力：呼吸時(shí)必須克服的摩擦力，使用人工氣道阻力必然增加，導(dǎo)管內(nèi)徑越小阻力越大，阻力越大，傳導(dǎo)性氣道內(nèi)壓力下降越大，可用于膨脹肺泡的壓力越小，結(jié)果導(dǎo)致可以用于交換的有效氣體越少。
肺順應(yīng)性：指壓力作用于呼吸系統(tǒng)時(shí)容量的變化，簡(jiǎn)單理解為，同樣兩個(gè)氣球，吹氣時(shí)一個(gè)容易充盈可認(rèn)為順應(yīng)性好（Fig.3-A），而不容易充盈的氣球則認(rèn)為順應(yīng)性差（Fig.3-B）。
2.機(jī)械通氣基本要素【重點(diǎn)】
呼吸機(jī)主要是提高了肺內(nèi)壓力，肺的容積增加，產(chǎn)生吸氣，呼吸機(jī)壓力降低，肺的彈性回縮力使得肺容積減小，產(chǎn)生呼氣；一個(gè)吸氣，一個(gè)呼氣構(gòu)成了一個(gè)呼吸周期。因此，呼吸機(jī)的重點(diǎn)原理在于吸氣，其主要由3個(gè)基本要素構(gòu)成：
(1)吸氣啟動(dòng)：即觸發(fā)階段，如果患者沒(méi)有自主呼吸，呼吸機(jī)根據(jù)設(shè)定，在一定時(shí)間后，呼吸機(jī)開(kāi)始給予患者一次正壓通氣，吸氣開(kāi)始，即控制通氣（A）；若患者有自主呼吸，呼吸機(jī)感觸到壓力、流速改變，在患者吸氣同時(shí)開(kāi)始給予一次正壓通氣，即自主通氣（B）。
(2)吸氣進(jìn)行：即正壓通氣階段，有兩種，一是呼吸機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)給予設(shè)定的潮氣量，即定容通氣；二是，呼吸機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)將氣道壓力由基線水平提高到設(shè)定壓力，即定壓通氣。
(3)吸氣終止：即吸-呼切換階段，呼吸機(jī)只使用四個(gè)變量中的一個(gè)來(lái)終止吸氣，切換呼氣，即容量、時(shí)間、流量或壓力，在吸氣過(guò)程中當(dāng)這四個(gè)變量達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)，呼吸機(jī)就切換為呼氣相。
a)時(shí)間切換：時(shí)間間隔由呼吸機(jī)內(nèi)部計(jì)時(shí)器控制，并不受患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力影響。
b)流量切換：壓力支持模式下最常用的切換機(jī)制，在吸氣過(guò)程中一旦流速降到設(shè)置的某個(gè)百分點(diǎn)，距切換為呼氣。
c)壓力切換：該模式的優(yōu)點(diǎn)是可以限制氣道峰壓，減少因壓力過(guò)多引起的損傷；缺點(diǎn)是當(dāng)順應(yīng)性降低、阻力增加時(shí)，這些呼吸機(jī)輸送的潮氣量可變且常偏低。因此，對(duì)肺功能較穩(wěn)定、短期機(jī)械通氣的患者較適用。
六、通氣模式選擇
通氣模式是指機(jī)械通氣中呼吸的方式和通氣輸送的模式，主要取決于三個(gè)因素：通氣輸送方式（控制、輔助、自主）、目標(biāo)控制參數(shù)（容量、壓力）、通氣輸送時(shí)間。機(jī)械通氣的輸送方式常分為3大類，即控制通氣、輔助通氣、自主通氣，所有出現(xiàn)的呼吸方式都是在這3大類基礎(chǔ)上引申的。
1.控制通氣
(1)定義：呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸，按照預(yù)設(shè)參數(shù)提供全部呼吸功。
(2)適用：呼吸嚴(yán)重抑制或呼吸暫停的患者
(3)優(yōu)點(diǎn)：患者呼吸一切盡在掌握中；還可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)
(4)缺點(diǎn)：參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可造成通氣不足或過(guò)度，因此需要根據(jù)血?dú)庹{(diào)整；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸肌萎縮從而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，因此，患者條件允許應(yīng)盡早采用輔助通氣。
(5)模式：容量控制模式（VCV），即呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)容量來(lái)通氣，潮氣量恒定，從而保證分鐘通氣量，成人常用（Fig.4）；壓力控制通氣（PCV），即呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)通氣，壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷，小兒及伴肺大泡、氣胸的成人常用（Fig.5）。
2.輔助通氣
(1)定義：患者觸發(fā)吸氣啟動(dòng)+呼吸機(jī)預(yù)設(shè)通氣輸送+呼吸機(jī)決定吸呼切換
(2)適用：呼吸中樞逐漸恢復(fù)的患者，撤機(jī)過(guò)渡措施
(3)優(yōu)點(diǎn)：保證通氣量，利于鍛煉呼吸肌，改善機(jī)械通氣對(duì)血流的影響
(4)缺點(diǎn)：當(dāng)患者呼吸很慢時(shí)，呼吸機(jī)送氣頻率也很小，通氣不足；當(dāng)患者呼吸很快時(shí)，呼吸機(jī)輔助呼吸頻率也會(huì)變得很大，通氣過(guò)度
(5)模式：IMV、PC-SIMV、VC-SIMV（Fig.6-7）
3.自主通氣
(1)定義：患者觸發(fā)吸氣啟動(dòng)+呼吸機(jī)支持通氣+患者決定吸呼切換
(2)適用：自主呼吸恢復(fù)的患者，準(zhǔn)備撤機(jī)措施
(3)優(yōu)點(diǎn)：保留自主呼吸、減輕呼吸機(jī)萎縮、利于撤機(jī)觀察
(4)缺點(diǎn)：患者自己呼吸頻率過(guò)慢造成通氣不足，呼吸頻率過(guò)快，加重呼吸做功
(5)模式：SPONT、PSV、CPAP、BIPAP（Fig.9-10）
七、常用通氣模式介紹【重點(diǎn)】
呼吸機(jī)的控制界面可以根據(jù)患者需要挑選合適的呼吸模式，但不幸的是不同廠家生產(chǎn)的呼吸機(jī)命名呼吸模式時(shí)，往往很不一致，這些術(shù)語(yǔ)臨床應(yīng)用中容易混淆。從根本上來(lái)說(shuō)，主要有三種呼吸模式（Fig.10）：
1.持續(xù)指令通氣（CMV）
在當(dāng)今術(shù)語(yǔ)縮寫中，CMV（代表持續(xù)指令通氣、控制機(jī)械通氣或持續(xù)機(jī)械通氣）是最常用于描述控制通氣的模式，另外常用的和CMV類似的名稱是A/C（輔助/控制通氣）模式，即呼吸按照預(yù)設(shè)的容量或壓力為目標(biāo)強(qiáng)制通氣，分別縮寫為VC-CMV和PC-CMV。CMV和A/C模式雖然屬于一大類，但兩者還是略有不同的，可以通過(guò)呼吸啟動(dòng)的觸發(fā)來(lái)鑒別CMV還是A/C，CMV時(shí)觸發(fā)方式為時(shí)間觸發(fā)，患者無(wú)自主呼吸，而A/C模式時(shí)，可以是患者觸發(fā)也可以是時(shí)間觸發(fā)。A/C模式時(shí)，每一次呼吸（不管是患者觸發(fā)還是時(shí)間觸發(fā)）均為機(jī)械通氣，因此還是屬于CMV的范疇。
2.同步間歇指令通氣（SIMV）
先說(shuō)說(shuō)IMV，因?yàn)镾IMV是在IMV基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。間歇指令通氣（IMV）是根據(jù)預(yù)設(shè)的時(shí)間間隔（即時(shí)間觸發(fā)）來(lái)實(shí)施的容量和壓力控制通氣。是不是聽(tīng)著跟上述的CMV沒(méi)有區(qū)別？肯定有區(qū)別，主要區(qū)別在于IMV時(shí)，允許患者在指令通氣的間期進(jìn)行自主呼吸。SIMV和IMV的原理相識(shí)，但不同之處在于通氣的觸發(fā)通常為患者觸發(fā)或時(shí)間觸發(fā)而不是僅僅為時(shí)間觸發(fā)。SIMV設(shè)計(jì)的最初目的就是為了消除IMV的呼吸疊加問(wèn)題，當(dāng)使用IMV時(shí)，若在患者吸氣的同時(shí)進(jìn)行送氣則會(huì)發(fā)生呼吸疊加，導(dǎo)致肺部接受大量氣體，壓力升高，易引起氣壓傷或肺組織損傷。
說(shuō)到這里，很多人還是不理解SIMV模式，此處以VC-SIMV（Volume SIMV）模式舉例說(shuō)明：
VC-SIMV其實(shí)包含了三種呼吸方式：容量控制（volume control）、容量輔助（volume assist）和壓力支持的自主通氣（pressure support breath）。VC-SIMV時(shí)，呼吸機(jī)按照設(shè)定的呼吸頻率通氣；若呼吸機(jī)檢測(cè)到患者有效的吸氣觸發(fā)（流量或壓力），則呼吸機(jī)給予輔助通氣；在兩次連續(xù)控制通氣或輔助通氣之間又可以允許患者自主呼吸（有或無(wú)壓力支持）。
（1）如果C-SIMV模式設(shè)定的呼吸頻率過(guò)高，則兩次連續(xù)的控制通氣或輔助通氣時(shí)間過(guò)短，無(wú)壓力支持的自主呼吸插入，這類似于容量控制的A/C模式（A）。
（2）如果C-SIMV模式設(shè)定的呼吸頻率過(guò)低，則兩次連續(xù)的控制通氣或輔助通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可伴有較多的有或無(wú)壓力支持的自主呼吸，這類似于單純的壓力支持模式（B、C）。
3.自主呼吸模式（SPONT、CPAP、PSV）
自主呼吸模式有三種常用的基本模式，即自主呼吸（SPONT）、持續(xù)正壓通氣（CPAP）、壓力支持通氣（PSV）。
自主呼吸模式下患者可通過(guò)呼吸回路自主呼吸而不接受任何指令通氣，其優(yōu)點(diǎn)在于可以通過(guò)呼吸機(jī)來(lái)監(jiān)測(cè)呼吸，一旦有意外可激活報(bào)警，缺點(diǎn)是某些呼吸機(jī)中需要患者較大的呼吸努力來(lái)打開(kāi)呼吸機(jī)的吸氣閥門，從而增加做功。
CPAP是可以為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓通氣，有助于改善急性肺損傷難治性低氧血癥和低功能殘氣量患者的氧合。
PSV是這一種特殊的輔助通氣模式，患者必須具備持久可靠的自主呼吸模式，一旦呼吸機(jī)感知到患者的自主呼吸，在吸氣時(shí)呼吸機(jī)會(huì)對(duì)患者提供持續(xù)的壓力支持。PSV可以幫助自主呼吸患者克服通過(guò)呼吸機(jī)回路的呼吸做功，通過(guò)設(shè)定高于克服系統(tǒng)阻力所需的壓力值，來(lái)減少接受CPAP或SIMV通氣患者的呼吸做功。
IMV、SIMV、自主通氣的主要區(qū)別詳見(jiàn)Fig.10。
注意：因通氣模式?jīng)]有全球統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其命名完全是根據(jù)廠家和研究者自行發(fā)揮，從而很容易引起混淆，表-1中系統(tǒng)總結(jié)了常用呼吸機(jī)中幾乎所有的通氣模式的命名及歸類，僅供參考。
八、基本參數(shù)設(shè)置【重點(diǎn)】
1.給氧濃度：可從 21%～100% 可調(diào)，一般不宜超過(guò) 60%。
2.觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)一般為-0.5~-1.5mmH2O；流速觸發(fā)一般為2~5L/min。
3.潮氣量：一般設(shè)定為8-10ml/kg，對(duì)于ARDS、肺水腫、肺不張等肺順應(yīng)性差的患者可設(shè)定在10-12ml/kg，最大可用至10-15/ml/kg。
4.呼吸頻率：接近生理呼吸頻率，新生兒 40～50 次/分，嬰兒 30～40 次/分，年長(zhǎng)兒 20～30 次/分，成人 16～20 次/分。
5.最大流速：成人常用的流速一般為40-60L/min。
6.吸氣/呼氣時(shí)間比：一般 1：1.5～2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至 1：3 或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至 1：1。
7.送氣壓：在使用壓力支持通氣模式時(shí)設(shè)定該參數(shù)，肺內(nèi)輕度病變一般為15-20cmH2O；中度病變?yōu)?0-25cmH2O；重度病變?yōu)?5-30cmH2O。
九、報(bào)警參數(shù)設(shè)置
1.管道壓力上下限報(bào)警
2.潮氣量上下限報(bào)警
3.呼吸暫停間隔時(shí)間報(bào)警
4.分鐘通氣量上下限報(bào)警
5.呼吸頻率上下報(bào)警
十、呼吸波形和環(huán)分析【難點(diǎn)】
呼吸波形共有6種基本波形：矩形波（方波、恒定波）、減速斜波（遞減斜波）、加速斜波（遞增斜波）、正玄波、上升指數(shù)函數(shù)波、衰減指數(shù)函授波（Fig-11）。
機(jī)械通氣的呼吸波形是由4個(gè)基本參數(shù)組成：壓力、容積、流速和時(shí)間，形成壓力-時(shí)間曲線、容積-時(shí)間曲線、流速-時(shí)間曲線（Fig-12），以及壓力-容積環(huán)、流速-容積環(huán)和壓力-流速環(huán)（見(jiàn)后）。
1.壓力-時(shí)間曲線（pressure-time curve）
(1)意義：反應(yīng)氣道壓力隨時(shí)間的變化，縱軸為壓力（cmH2O），橫軸為時(shí)間（秒）。
(2)判斷呼吸模式：呼吸機(jī)觸發(fā)指令通氣（Fig.13-A）、患者觸發(fā)指令通氣（Fig.13-B），壓力支持通的吸氣平臺(tái)壓（Fig.13-C）、壓力控制通氣吸氣平臺(tái)壓（Fig.13-D）。
(3)評(píng)價(jià)呼吸時(shí)相：如Fig-14所示 ，A-B是吸氣時(shí)間，B-C是呼氣時(shí)間，如何下一次吸氣前壓力尚未回到基線，說(shuō)明呼氣時(shí)不足（D）。
(4)評(píng)估平臺(tái)壓：采用壓力控制或者壓力支持模式通氣時(shí)，若無(wú)法達(dá)到平臺(tái)壓（Fig-15-A）說(shuō)明有漏氣。
(5)判斷流速設(shè)置是否合適：Fig-16所示，在定容通氣時(shí)，壓力上升的速度受流速影響，壓力上升緩慢（A），說(shuō)明流速設(shè)置的不足，壓力上升迅速（B），說(shuō)明流速設(shè)置過(guò)高。
(6)反應(yīng)氣道阻力和肺順應(yīng)性：氣道阻力增大可導(dǎo)致峰壓增大，平臺(tái)壓不變（Fig.17-A）；肺順應(yīng)性降低，氣道峰壓升高，平臺(tái)壓升高（Fig.17-B）。
2.流速-時(shí)間曲線（flow-time curve）
(1)意義：反應(yīng)吸氣流速和呼氣流速的變化形式，橫軸為時(shí)間（秒），縱軸為流速（L/min），正值代表吸氣相，負(fù)值代表呼氣相；吸氣流速形態(tài)由呼吸機(jī)控制，呼氣流速形態(tài)由氣道阻力和肺順應(yīng)性決定。
(2)判斷內(nèi)源性PEEP存在：當(dāng)呼氣流速為降至0（Fig.18-A），呼氣時(shí)間短（Fig.18-B），會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP，較高的呼氣末流速常反映較高的PEEP（Fig.18-C）。
(3)評(píng)價(jià)治療效果：應(yīng)用支氣管擴(kuò)癥藥物后呼氣流速增加，流速回復(fù)基線的時(shí)間縮短，說(shuō)明病情改善（Fig.19）。
(4)指導(dǎo)壓力控制通氣的吸氣時(shí)間設(shè)置：如果吸氣時(shí)間返回零基線，說(shuō)明吸氣充足，再進(jìn)一步延長(zhǎng)吸氣時(shí)間不會(huì)增加潮氣量（Fig.20-A）；如果未回到零基線，說(shuō)明延長(zhǎng)吸氣時(shí)間可以增加潮氣量而不增加吸氣壓力。
(5)提示管路中分泌物或冷凝水過(guò)多：曲線出現(xiàn)鋸齒狀（Fig.20-A）。
3.容積-時(shí)間曲線（volume-time curve）
(1)意義：反應(yīng)吸氣容積和呼氣容積的變化形式，橫軸為時(shí)間（秒），縱軸為容積（ml），上升支代表吸氣容積，下降支代表呼氣容積。
(2)判斷回路中有無(wú)漏氣：回路密閉，吸氣和呼氣容量相等，如果有漏氣，呼氣量少于吸氣量（Fig.21）。有時(shí)呼吸管路彈性過(guò)大，氣體損傷于擴(kuò)張管路，也可出現(xiàn)。
(3)呼氣阻力增大：呼氣支呈線性遞減而非指數(shù)遞減，且回到基線時(shí)間延長(zhǎng)（Fig.22）。
4.壓力-容積環(huán)（pressure-volume loop）
(1)意義：代表吸氣壓力與進(jìn)入肺內(nèi)氣體容量之間的相關(guān)性，橫軸代表壓力，縱軸代表容積，由吸氣支和呼氣支組成（Fig.23）。
(2)反應(yīng)胸肺順應(yīng)性：斜率為吸氣起點(diǎn)到吸氣終點(diǎn)的連接線。環(huán)的斜率反映順應(yīng)性，斜率向縱軸偏移，說(shuō)明順應(yīng)性增加；向橫軸偏移說(shuō)明順應(yīng)性減小（Fig.24）。
(3)反映氣道阻力：吸氣支呈弓形向橫軸偏移說(shuō)明氣道阻力升高（Fig.24）。
(4)“8”字形PV環(huán)解釋：當(dāng)輔助呼吸模式時(shí)（如SIMV），患者存在自主呼吸時(shí)可形成“8”字形PV環(huán)，此外自主呼吸模式患者的PV環(huán)形態(tài)亦不同，見(jiàn)Fig.25。
5.流速-容積環(huán)（flow-volume loop）
(1)意義：流速容積環(huán)反映氣道阻力和彈性阻力的綜合變化，橫軸代表容積，縱軸代表流速。
(2)反映通氣方式：恒定流速通氣時(shí)，吸氣相吸氣氣流迅速上升至預(yù)設(shè)值，并在整個(gè)吸氣過(guò)程中保存恒定，并于吸氣末迅速將至0；呼氣開(kāi)始時(shí)流速最大，隨后逐漸減低至基線。指數(shù)遞減流速波形通氣時(shí)，吸氣相吸氣流速迅速上升至峰值，然后逐漸減低，呼氣流速形態(tài)一致（Fig.26）。
(3)提示回路中分泌物或冷凝水過(guò)多：曲線呈鋸齒狀（Fig.27）
(4)提示漏氣：流速容積環(huán)開(kāi)放而不成密閉狀，提示吸氣相和呼氣相容積不相等，有氣體丟失（Fig.28）。
(5)提示氣道阻力變化：呼氣支凹向橫軸提示氣道阻力增加，呼出氣流受限（Fig.29），還可以判斷藥物治療效果（Fig.30）。
(6)不同疾病狀態(tài)F-V環(huán)的意義：如圖Fig.30所示，a：周圍氣道輕度阻塞；b：周圍氣道嚴(yán)重阻塞；c：正常肺；d：周圍氣道閉式；e：限制性肺部疾病表現(xiàn)。
十一、機(jī)械通氣脫機(jī)
1.脫機(jī)定義
脫機(jī)或撤機(jī)（weaning）常用來(lái)描述患者病情改善逐漸減少通氣支持的過(guò)程。
2.脫機(jī)過(guò)程中的呼吸支持
常用來(lái)減少呼吸支持和逐步增加呼吸呼吸機(jī)做功的主要方法有三種：SIMV、PSV和T管脫機(jī)
其實(shí)不論是IMV還是SIMV均可用于患者的脫機(jī)，但許多學(xué)者不再使用此模式進(jìn)行脫機(jī)，在實(shí)際應(yīng)用中，在SIMV的指令呼吸和自主呼吸時(shí)，呼吸肌均會(huì)明顯做功，因?yàn)榛颊叩暮粑袠胁荒芘袛嗪粑〉南乱淮魏粑鼮閺?qiáng)制性還是自主性，所以時(shí)常發(fā)生呼吸機(jī)不同步現(xiàn)象。
PSV通過(guò)患者觸發(fā)、壓力限制和流量切換，而成為一種安全的脫機(jī)方式，理論上PSV調(diào)節(jié)每次自主呼吸的通氣負(fù)荷，以增強(qiáng)呼吸肌的耐受力狀況而不會(huì)引起疲勞。使用PSV脫機(jī)時(shí)，只要自主呼吸頻率適當(dāng)，Vt維持穩(wěn)定，無(wú)窘迫跡象，可逐漸減少支持力度。
T管脫機(jī)是最古老的一種方法，當(dāng)患者不需要通氣支持能夠自主呼吸一段時(shí)間，且達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可開(kāi)始脫機(jī)步驟，即自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）。T管與氣管插管或氣管切開(kāi)管直接相連，加溫濕化裝置鏈接，吸入加溫加濕氣體，保持FiO2不變，完全自主呼吸，通過(guò)短時(shí)間（30min-2h）動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)價(jià)自主呼吸能力是否滿足呼吸負(fù)荷。當(dāng)然低水平CPAP和PSV（壓力支持水平5cmH2O）屬于帶機(jī)方式SBT。
3.脫機(jī)基本標(biāo)準(zhǔn)
(1)一般情況：基礎(chǔ)疾病得到控制或改善，生命體征平穩(wěn)
(2)氧合足夠：PaO2≥60；FiO2≤0.4-0.5；PEEP＜5-8；氧合指數(shù)＞200
(3)循環(huán)穩(wěn)定：無(wú)需或僅用少量正性肌力藥物，血壓平穩(wěn)
(4)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：無(wú)嚴(yán)重呼酸，及電解質(zhì)紊亂
(5)神志清楚：無(wú)需鎮(zhèn)靜、GCS＞13、喚醒
(6)Hgb＞8-10g/L，體溫＜38℃
(7)咳嗽反射正常
4.脫機(jī)失敗因素
(1)心臟因素：心功能異常的患者突然脫機(jī)可能會(huì)發(fā)展成急性心力衰竭。胸內(nèi)壓的突然下降會(huì)帶來(lái)兩個(gè)基本問(wèn)題，一是自主呼吸時(shí)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的突然增加會(huì)增加左室夸膜壓和后負(fù)荷；二是血容量從全身靜脈系統(tǒng)臨時(shí)重新分布至中心靜脈，可導(dǎo)致右室，繼而左室充盈，在原有心臟疾病的基礎(chǔ)上，這些急劇變化會(huì)引起心臟失代償，從而導(dǎo)致脫機(jī)困難。
(2)酸堿因素：慢性高碳酸血癥患者脫機(jī)失敗的常見(jiàn)原因是使用相對(duì)過(guò)度通氣、呼吸性堿中毒和相應(yīng)的腎臟代償，導(dǎo)致碳酸氫鹽的減少；這類患者在脫機(jī)成功前，通過(guò)逐漸減少通氣支持，代償性呼吸性堿中毒需要2~3天才能恢復(fù)至初始狀態(tài)。代謝性酸中毒的正常代償機(jī)制是增加通氣量，如果代酸沒(méi)有解除，患者在不使用呼吸機(jī)的幫助下來(lái)增加代償性呼吸做功，患者可能不能很好的維持增加的分鐘通氣量，在脫機(jī)時(shí)表現(xiàn)不佳。
(3)代謝因素：除了代酸外，常見(jiàn)的為低磷血癥、低鎂血癥和甲狀腺功能低下。低磷血癥和低鎂血癥可導(dǎo)致肌無(wú)力，影響呼吸機(jī)功能，導(dǎo)致脫機(jī)失敗。甲狀腺功能低下患者除了會(huì)發(fā)生呼吸肌功能障礙外，亦可導(dǎo)致中中樞對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥反應(yīng)遲鈍，從而影響脫機(jī)。
(4)藥物影響：鎮(zhèn)靜藥、阿片藥、安定藥和催眠藥的使用均可以抑制呼吸中樞，此外，某些患者，尤其是老年患者或肝腎功能異?；颊撸Ｓ蒙鲜鏊幒?，亦可以表現(xiàn)為延遲性麻痹。
(5)營(yíng)養(yǎng)狀況和鍛煉：營(yíng)養(yǎng)不良的患者可引起肌肉廢用，包括膈肌、心肌和其他器官組織，尤其是在嚴(yán)重急性疾病的應(yīng)激之下。此外，過(guò)度喂養(yǎng)，尤其是碳水化合物作為主要熱卡源時(shí)，會(huì)導(dǎo)致氧耗。二氧化碳生成和分鐘通氣量增加，因此，生成過(guò)多的二氧化碳增加通氣的清除負(fù)荷，而影響脫機(jī)。
(6)心理因素：患者的心理因素可影響脫機(jī)是否成功，為緩和患者的心理恐懼，應(yīng)關(guān)注環(huán)境和溝通。環(huán)境上，應(yīng)該降低噪音和足夠的無(wú)干擾睡眠?；颊邇?yōu)質(zhì)的夜間睡眠要比常規(guī)生命體征的獲得更為重要，尤其是在患者持續(xù)監(jiān)護(hù)的情況下。溝通上，與患者嘗試眼神交流、觸摸或語(yǔ)音交流，鼓勵(lì)患者要鎮(zhèn)定和自信。
十二、常見(jiàn)報(bào)警問(wèn)題處理
1.氣道高壓
(1)原因：病人氣道不通暢（呼吸對(duì)抗）、氣管插管過(guò)深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）
(2)處理：聽(tīng)診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。
2.氣道低壓
(1)原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)
(2)處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。
3.低潮氣量
(1)原因：低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過(guò)低、報(bào)警設(shè)置過(guò)高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。
(2)處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測(cè)送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。
4.低分鐘通氣量
(1)原因：潮氣量設(shè)置過(guò)低、通氣頻率設(shè)置過(guò)低、報(bào)警設(shè)置過(guò)高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。
(2)處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。
5.高分鐘通氣量
(1)原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過(guò)高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。
(2)處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過(guò)度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。
6.呼吸反比
(1)原因：吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（送氣流速過(guò)低、潮氣量過(guò)大、氣道阻力高），呼氣時(shí)間過(guò)短，呼吸頻率過(guò)高。
(2) 處理： 增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時(shí)間；改善氣道的通暢度；降低呼吸頻率；如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報(bào)警。
7.窒息
(1)原因：病人自主呼吸過(guò)弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。
(2)處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況。
8.呼吸機(jī)工作異常
(1)原因：電源故障、氣源故障、主機(jī)故障、空氣壓縮機(jī)不工作、泵膜活塞損壞、空氧混合器損壞等
(2)處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過(guò)渡；用模肺檢查呼吸機(jī)送氣情況，可關(guān)閉機(jī)器再打開(kāi)，觀察故障是否依然存在；可做機(jī)器自檢以判斷故障原因;原則上可能有故障的呼吸機(jī)不能給病人使用；通知維修工程師。
附：常用專業(yè)術(shù)語(yǔ)英漢對(duì)照
IPPV ( Intermittent positive pressure ventilation )：間歇正壓通氣
IMV ( intermittent mandatory ventilation )：間歇指令性通氣
MMV ( minute mandatory ventilation )：分鐘指令性通氣
CPAP ( continuous positive airway pressure )：持續(xù)正壓通氣
PSV ( pressure support ventilation )：壓力支持通氣
CV ( control ventilation )：控制通氣
AV ( assisted ventilation )：輔助通氣
A/C ( assistant/control )：輔助/控制呼吸
SIMV ( synchronized intermittent mandatory ventilation )：同步間歇指令通氣
PEEP ( positive end-expiratory pressure )：呼氣末正壓通氣
BiPAP (bilevel positive airway pressure)：雙水平氣道正壓通氣
BIPAP (biphasic positive airway pressure)：雙相氣道正壓
SBT（spontaneous breathing trial）：自主呼吸實(shí)驗(yàn)
MV ( minute ventilation )：分鐘通氣量
Mandatory Type：命令類型
Spontaneous Type：自主類型
VE TOT：呼出分鐘通氣量
VT ( tidal volume )：潮氣量
VTE：呼氣潮氣量
VTI：吸氣潮氣量
Ppeak：氣道峰壓
Pmean：平均氣道壓
Pplat：氣道平臺(tái)壓
P-TRIG：壓力觸發(fā)
V-TRIG：流量觸發(fā)
Vmax：峰值流量
VSNES：流量觸發(fā)靈敏度
TE：呼氣時(shí)間
TI：吸氣時(shí)間
Apnea：呼吸暫停
↑PMean:回路峰壓過(guò)高
↑VTE：呼出潮氣量過(guò)高
↑VE TOT：呼出分鐘通氣量過(guò)高
↑fTOT：呼吸頻率過(guò)快
INOPERATVE BATTERY：電池不工作
LOW BATTERY：電池電量不足
LOSS OF POWER：供電不足
SEVERE OCCLUSION：嚴(yán)重堵塞
參考資料：
1.朱蕾主編，機(jī)械通氣，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社
2.王春亭主編，現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)，人民衛(wèi)生出版社
3.卞金俊，登小明主譯，機(jī)械通氣生理學(xué)與臨床應(yīng)用（第5版），人民衛(wèi)生出版社
4. Understanding and comparing modes of ventilation.Heinen + L?wenstein GmbH & Co. KG, 2016.
備注說(shuō)明：這只是一份學(xué)習(xí)筆記，只供醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)交流使用，總結(jié)過(guò)程中因資歷所限難免有不足之處，歡迎批評(píng)指正，請(qǐng)關(guān)注更多后續(xù)專題內(nèi)容，謝謝！
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