脊柱內(nèi)鏡技術(shù)基本是在Young氏技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改善及完善的，經(jīng)椎間孔穿刺及置管是完成手術(shù)的第1步，所以安全三角（Kambin三角）是必須掌握的一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，Kambin三角是在1973年由Dr Parwiz Kambin首次報(bào)道。
圖1 Kambin三角示意圖
安全三角在早期提出時(shí)大都數(shù)人認(rèn)為它是一個(gè)2D的概念，是一個(gè)直角三角形，斜邊是出口根，底邊是下位椎體的上終板，而三角形的高的概念在早期是行走根或硬脊膜的外側(cè)緣，隨著技術(shù)的完善有學(xué)者提出應(yīng)該是上關(guān)節(jié)突的外緣。
隨著脊柱內(nèi)鏡全可視技術(shù)的完善，在行腰椎椎間孔入路的微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，大都需要將上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)去除一部分，將手術(shù)野向椎管方向移動(dòng)，不但可以顯露神經(jīng)根或硬脊膜，還可以遠(yuǎn)離椎間孔外口部位的出口根。不論是行單純的椎間盤摘除，還是行經(jīng)椎間孔的椎管擴(kuò)大減壓，都需要將上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)除去一部分，所以對(duì)于上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的顯露及處理是完成全可視技術(shù)至關(guān)重要的一步。
穿刺針穿刺到位后置入軟組織擴(kuò)張管及軟組織保護(hù)套管，透視后查看外保護(hù)套管是否到位，那么置管在哪種情況下比較合適呢？
圖2 L5-S1節(jié)段置管情況
圖3 L4-5節(jié)段置管情況
腰5-骶1、腰4-5均為常見的突出節(jié)段，以這兩個(gè)節(jié)段為例，以上2例患者置入套管的位置是比較標(biāo)準(zhǔn)的。那么標(biāo)準(zhǔn)置管的指標(biāo)是什么呢？就是在置入外保護(hù)套管后行側(cè)位透視，套管的舌狀端平椎間盤水平、位于椎間孔投影內(nèi)，而對(duì)于頭傾的角度要求不高，正位透視一般位于上關(guān)節(jié)突外側(cè)或到達(dá)上下椎弓根內(nèi)緣連線的外側(cè)，相當(dāng)于在孔內(nèi)、孔外都可以。全可視技術(shù)不要求盲視下處理骨質(zhì)，因上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的阻擋，一般不會(huì)進(jìn)到椎管內(nèi)。
在鏡下將軟組織、血凝塊處理后，很快就能到達(dá)骨質(zhì)，并迅速辨別出骨質(zhì)所處的解剖位置。但是較多的初學(xué)者就是卡在了這一步，1是鏡下軟組織反復(fù)處理，總是處理不干凈，2是出現(xiàn)鏡下迷路，找不到熟悉的解剖結(jié)構(gòu)，3是軟組織出血。致使學(xué)習(xí)曲線延長，開展孔鏡微創(chuàng)技術(shù)不順利。
我們的經(jīng)驗(yàn)是，在置管時(shí)從上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的邊緣滑入椎間孔的，有一個(gè)明確的落空感，再向背側(cè)撬動(dòng)套管時(shí)能夠感覺有骨質(zhì)阻擋，即置管比較順利，只要在側(cè)位透視不偏頭、偏尾即可，所以我們很少或基本不透視正位，以減少透視的次數(shù)。除非上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生嚴(yán)重的病例，椎間孔外口骨性閉合，在穿刺時(shí)可能沒有滑入椎間孔的落空感，易導(dǎo)致穿刺過深進(jìn)入椎體側(cè)方，這種情況還是要透視正位的。
再來看幾個(gè)病例的透視圖片。
圖4 L4-5節(jié)段，置管偏向頭側(cè)。
置管偏向頭側(cè)，此時(shí)置管也有落空感，也可能沒有擠壓出口神經(jīng)根引起下肢的癥狀，但這不是最佳位置。進(jìn)鏡子后處理的是腰4的峽部、腰5上關(guān)節(jié)突尖部的韌帶，有時(shí)可能把椎間關(guān)節(jié)間隙顯露出來。以上的結(jié)構(gòu)都不是常用的解剖結(jié)構(gòu)，因峽部骨質(zhì)也很光滑，總感覺是咱們熟悉的上關(guān)節(jié)突根部的光滑部位，向尾側(cè)探查時(shí)上關(guān)節(jié)突尖部阻擋，常把尖部誤認(rèn)為是椎弓根，再加上出血、電刺激出口根等易致使鏡下迷路。因此在進(jìn)鏡子之前就要向下（尾端）調(diào)整，使套管舌狀端置于上關(guān)節(jié)突外側(cè)。但是由于上關(guān)節(jié)突尖端的阻擋不太好處理。
針對(duì)于這種情況常用的處理方法：1.在套管內(nèi)放入1級(jí)導(dǎo)桿，拔出外保護(hù)套管，用導(dǎo)桿重新定位，因?qū)U較細(xì)，比較好調(diào)整位置，然后再次擴(kuò)張、置管。這種方法建議初學(xué)者使用，一定要做到定位標(biāo)準(zhǔn)、置管標(biāo)準(zhǔn)、透視標(biāo)準(zhǔn)，每次都要嚴(yán)格要求自己。2.直接調(diào)整套管，因上關(guān)節(jié)突粗隆前緣要比峽部更偏向腹側(cè)，應(yīng)將套管舌狀端向尾側(cè)、腹側(cè)調(diào)整。方法是將外保護(hù)套管尾端向背側(cè)傾斜，加大套管向腹側(cè)傾斜的角度，使舌狀端離開上關(guān)節(jié)突尖端骨質(zhì)，然后再向尾端移動(dòng)舌狀端。這種方法處理后一般在進(jìn)鏡子后視野內(nèi)軟組織較多，處理時(shí)相對(duì)緩慢。3.直接進(jìn)鏡子，鏡下處理，先將尖端韌帶解剖清楚，直視下向尾端調(diào)整視野。進(jìn)鏡子直接處理的方法不建議初學(xué)者使用，因?yàn)樵阽R下處理時(shí)不能兼顧多種情況的發(fā)生，比如出血，好不容易止住出血了，視野的位置已經(jīng)發(fā)生移動(dòng)，需重新透視定位；又比如在處理韌帶時(shí)好不容易顯露出骨質(zhì)了，卻忘記向尾端調(diào)整方向了；再比如骨質(zhì)顯露后向腹側(cè)清理時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)根的刺激等等問題。
圖5 L4-5節(jié)段,置管時(shí)從上關(guān)節(jié)突斜向頭端
皮膚切口偏尾側(cè)，套管口在上關(guān)節(jié)突外側(cè)，而尖端偏向頭端。鏡下處理時(shí)先常規(guī)處理軟組織及顯露骨性解剖結(jié)構(gòu)，在環(huán)除骨質(zhì)時(shí)刻意向尾端調(diào)整，發(fā)現(xiàn)環(huán)除的骨質(zhì)一直不松動(dòng)，在適時(shí)掰斷骨質(zhì)后見骨道及底部全是骨質(zhì)，及時(shí)透視發(fā)現(xiàn)椎弓根上緣及椎體后上角骨質(zhì)環(huán)除了一部分。術(shù)中只要不能辨認(rèn)出解剖結(jié)構(gòu)，要及時(shí)透視調(diào)整，避免鏡下迷路從而浪費(fèi)更多的時(shí)間。
無論是置管偏頭端，還是舌狀端指向頭端，進(jìn)鏡子后均易出現(xiàn)迷路，且在處理軟組織時(shí)也易刺激出口神經(jīng)根，也不好找骨質(zhì)。所以建議大家在穿刺時(shí)要及時(shí)調(diào)整皮膚的穿刺點(diǎn)及穿刺方向，而術(shù)前透視標(biāo)記的皮膚標(biāo)記點(diǎn)也是僅做參考，同時(shí)也要查看患者的體位、C臂是否存在傾斜。嚴(yán)格要求穿刺針穿刺這一關(guān)，切記切記一定要嚴(yán)格要求自己，不要寄希望于鏡下去查找解剖位置、再調(diào)整套管。
圖6 L4-5節(jié)段，置管偏向尾端
這個(gè)病例骨質(zhì)增生明顯，術(shù)中采用的體位是側(cè)臥位，透視見穿刺針到位就切口了，置管時(shí)感覺一直沒有落空感，考慮可能是患者的體位向前趴了，就及時(shí)調(diào)整患者體位，再次透視見置管偏向尾端，同時(shí)還有皮膚切口也是偏尾端，致使套管和椎間盤方向在平于或低于椎間盤水平，此時(shí)不可能再次皮膚切口了，只能慢慢操作了。
鏡下視野處于上關(guān)節(jié)突尾側(cè)的光滑部位（上關(guān)節(jié)突根部、橫突根部及椎弓根根部三者交界部位），向頭端傾斜鏡子可以將上關(guān)節(jié)突粗隆處及尖端韌帶解剖出來，并且也能很好的處理椎間盤組織。缺點(diǎn)：1.處理上關(guān)節(jié)突粗隆部及尖端韌帶時(shí)勢(shì)必向頭端傾斜鏡頭，對(duì)鏡子有作用力，易損傷鏡體。2.處理側(cè)隱窩時(shí)易進(jìn)入椎弓根上緣或椎體，及損傷側(cè)隱窩內(nèi)的神經(jīng)（超過黃韌帶止點(diǎn)）。
圖7 L4-5節(jié)段 置管位置偏背側(cè)
置管偏背側(cè)，最好向腹側(cè)再深入一下，再行透視直至到標(biāo)準(zhǔn)位置。如果此時(shí)直接下鏡子，因外保護(hù)套管沒有上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的阻擋可能朝向背側(cè)移動(dòng)，致使視野中全是軟組織，找不到骨質(zhì)，易迷路。
經(jīng)過調(diào)整后還不能到達(dá)理想的位置，要考慮為何出現(xiàn)這樣的情況？這種情況常常出現(xiàn)在在老年患者腰椎體滑脫、退變性脊柱側(cè)彎等疾病中，常見的原因就是上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生，致使置管時(shí)手感下全是骨質(zhì)，沒有出現(xiàn)上關(guān)節(jié)突外側(cè)邊緣的懸崖落空感，透視時(shí)常見側(cè)位透視偏背側(cè)，正位透視偏向外側(cè)等情況。有時(shí)強(qiáng)行向上關(guān)節(jié)突腹側(cè)滑入，可能出現(xiàn)置管過深到椎體側(cè)方的情況。鏡下經(jīng)解剖后找到骨質(zhì)，卻又因增生的骨質(zhì)形狀不規(guī)則，且在移動(dòng)套管時(shí)阻擋等問題，不能確定解剖關(guān)系。一般情況下上關(guān)節(jié)突尾側(cè)的光滑部位還是能夠找到的，因光滑部位無韌帶附麗，也不是關(guān)節(jié)區(qū)域，所以該部位很少出現(xiàn)增生，除非上關(guān)節(jié)突的增生骨質(zhì)向下延伸了，可能會(huì)覆蓋著光滑部位。
圖8 L4-5節(jié)段 置管位置偏腹側(cè)
置管偏腹側(cè)常見的原因是：1在皮膚穿刺時(shí)旁開的距離較大時(shí)，2是患者體位，通常是向前趴了，致使腰椎體在傾斜的角度下透視的。首先考慮患者的體位是否標(biāo)準(zhǔn)？患者側(cè)臥位時(shí)可能出現(xiàn)了體位向前趴，需向后調(diào)整身體；如果是俯臥位需要調(diào)整C臂；再考慮患者體型的胖瘦偏差，同樣的旁開距離及向腹側(cè)傾斜的角度，在體型稍瘦的患者中就易出現(xiàn)置管偏腹。
這種情況下在置管時(shí)就有可能出現(xiàn)出口根擠壓的情況，進(jìn)鏡子后處理軟組織時(shí)也可能刺激出口神經(jīng)根引起癥狀，導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)程緩慢。因視野偏外偏腹側(cè)，即視野在上關(guān)節(jié)突極外側(cè)，鏡下四周全是軟組織，找不到骨質(zhì)。此時(shí)應(yīng)查看最后一次置管的透視情況，再向后退套管將視野淺出，向背側(cè)探查即可找到骨質(zhì)。此時(shí)鏡下的軟組織也較多。
隨著手術(shù)例數(shù)的增多，每次置管都不盡相同，沒有哪一臺(tái)手術(shù)是簡(jiǎn)單的。本文只是將常見的幾種置管情況列舉出來，進(jìn)行分析，避免再次出現(xiàn)相同的問題。在穿刺及置管時(shí)要及時(shí)分析原因，適時(shí)調(diào)整，盡可能的做到穿刺置管到位，因?yàn)檫@一步是在透視下進(jìn)行的，可以去反復(fù)的操作直至位置良好。術(shù)中注意每次置管在不同位置會(huì)出現(xiàn)什么樣的情況，在術(shù)后進(jìn)行總結(jié)，然后形成個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，在今后的工作中應(yīng)用，能夠達(dá)到事半功倍的效果。 本文有總結(jié)不到位、言語不當(dāng)?shù)牡胤?，敬?qǐng)留言指正。
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河南省直第三人民醫(yī)院(東院區(qū))河南省直第三人民醫(yī)院(東院區(qū))
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