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丙戊酸鈉腦病

丙戊酸鈉可以通過直接抑制尿素循環(huán)或者打破谷氨酰胺/谷氨酸在血液中濃度的動態(tài)平衡,使血液中氨的濃度升高;血氨升高抑制谷氨酸攝取,提高細(xì)胞外谷氨酸水平;同時,星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺不斷產(chǎn)生、積累,導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,引起腦功能障礙。

51歲女性患者,因間斷性頭痛3個月入院,無肢體麻木、乏力等不適。既往無特殊病史或家族病史。術(shù)前頭部CT及MRI檢查示左側(cè)顳部顱內(nèi)占位性病變,最大直徑5 cm。在全麻下行開顱腫瘤切除術(shù),完整切除腫瘤,術(shù)后病理結(jié)果匯報(bào)腦膜瘤。

術(shù)后即給予丙戊酸鈉400 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml調(diào)至5 ml/h微量泵輸入,預(yù)防癲癇發(fā)作。術(shù)后第1天,神志清楚,言語流利,飲食可,無惡心嘔吐。

術(shù)后第3天開始,逐漸出現(xiàn)嘔吐,意識模糊,四肢不自主活動,GCS評分10分,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3 mm,對光反射減弱。急查頭顱CT未見明顯出血及水腫。血常規(guī)、肝功能、心肌酶譜、心電圖均正常,但是血氨濃度266 μmol/L(正常值16~60 μmol/L)。立即停用丙戊酸鈉,停藥2 d后,意識狀態(tài)逐漸開始好轉(zhuǎn),飲食正常。出院時神志清楚,無神經(jīng)功能障礙。

內(nèi)容概述

最早在1979年就有丙戊酸鈉腦病的報(bào)道,因多伴有血氨增高,故稱為丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨癥腦病。

丙戊酸鈉相關(guān)性高血氨癥腦病是一種少見的嚴(yán)重不良反應(yīng),若處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。因?yàn)槠湓缙谂R床表現(xiàn)特異性不強(qiáng),臨床醫(yī)師對此病認(rèn)識不足容易導(dǎo)致誤診及漏診。


      丙戊酸鈉腦病通常發(fā)生在丙戊酸鈉開始治療或丙戊酸鈉再聯(lián)用其他抗癲癇藥后數(shù)天或數(shù)周內(nèi),與藥物劑量無關(guān),停藥后腦病癥狀及腦電圖異常很快恢復(fù)正常。丙戊酸鈉腦病常發(fā)生于合用其他抗癲癇藥物時,丙戊酸鈉單藥應(yīng)用時罕見。丙戊酸鈉腦病發(fā)病與血氨增高有關(guān)。

因此,也稱為丙戊酸鈉相關(guān)高血氨性腦病,部分丙戊酸鈉腦病患者丙戊酸鈉血藥濃度正常。丙戊酸鈉腦病早期表現(xiàn)為不易察覺的嗜睡、嘔吐、行為障礙、認(rèn)知功能減退、癲癇惡化和共濟(jì)失調(diào),可發(fā)展至木僵或昏迷,腦電圖顯示彌漫性慢波與癲癇樣放電增多,多數(shù)病例伴有血氨增高而肝功能正常。

抗癲癇藥物的毒副反應(yīng)是影響病人治療信心的主要原因之一,及早認(rèn)識和防范可以減輕抗癲癇藥物對人體的損害。

多種抗癲癇藥物均可誘發(fā)腦病,已報(bào)導(dǎo)的有苯妥因鈉 (PHT)、丙戊酸鈉(VPA)、卡馬西平(CBZ)、撲癇酮(PRM)、苯巴比妥 (PB)、氨已烯酸(VGB)、妥吡酯 (TPM)、拉莫三嗪 (LTG)等。各種抗癲癇藥物導(dǎo)致腦病的機(jī)制及臨床表現(xiàn)略有不同,但共同的特點(diǎn)是反應(yīng)遲鈍、精神遲滯甚至恍惚、癲癇發(fā)作增加且發(fā)作形式有所改變,腦電圖背景活動變慢、棘波發(fā)放增多,減藥或停藥后癥狀及腦電圖很快減輕或消失,預(yù)后良好。

丙戊酸鈉作為一種廣譜低毒的一線抗癲癇藥,應(yīng)用非常廣泛,其副作用也受到了特別的重視,對丙戊酸鈉相關(guān)腦病的報(bào)導(dǎo)日漸見多,研究也較為深入。

       丙戊酸鈉腦病典型的特征是意識模糊、昏睡、昏迷、共濟(jì)失調(diào)和撲翼樣震顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,癲癇發(fā)作頻率增加及腦電圖彌漫性慢波與癲癇樣放電增多。多數(shù)病例伴有血氨水平增高,而無肝損害的證據(jù)之一。

若有肝病合并先天性酶缺失或服用了抑制血氨代謝相關(guān)肝酶藥物的患者可能更具有危險性。

高血氨癥被認(rèn)為是意識水平下降的主要原因,故又通稱為丙戊酸鈉相關(guān)高血氨癥腦病。但也可能與丙戊酸鈉毒性代謝產(chǎn)物或其他有機(jī)酸等成分有關(guān),這就可以解釋為何血氨正?;颊咭部砂l(fā)生腦病,但也有觀點(diǎn)認(rèn)為即使血氨濃度正常腦氨濃度也可能升高,且有可能患者對腦內(nèi)氨濃度的敏感性存在個體差異。

綜述,丙戊酸鈉腦病的主要表現(xiàn)為急性或亞急性意識障礙、癲癇發(fā)作頻率增加及局灶神經(jīng)功能缺損,其他癥狀包括食欲喪失、惡心嘔吐,構(gòu)音障礙,行為和認(rèn)知功能障礙等。腦電圖常表現(xiàn)為彌漫性慢波及癲癇波增多。頭顱MRI可出現(xiàn)對稱性灰質(zhì)及白質(zhì)T1WI高信號、DWI高信號病變,增強(qiáng)后掃描病灶無強(qiáng)化。本病最主要的治療是將丙戊酸鈉減量或停用,數(shù)天后患者可恢復(fù)正常,預(yù)后良好。






參考文獻(xiàn)





王曉丹,張建松,田春雷.丙戊酸鈉腦病2例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2019,24(06):384.
吳著明. 丙戊酸鈉腦病1例報(bào)告[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2010, 030(006):568-568.

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