第65條：發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
“發(fā)汗后，其人臍下悸者”，同樣是發(fā)汗后，同樣是悸動(dòng)，只不過位置低了，從心下到了臍下。本條的注解，注家大多從心陽虛，腎水上乘入手解讀，介于仲師幾乎不講五行，從六經(jīng)陰陽出發(fā)看問題，我認(rèn)為患者素體下焦虛寒，陽氣本來就不足，發(fā)汗傷了陽氣，下焦陽氣不足以化陰，無陽的津液變成了水飲，而水飲就是造成臍下悸的病因病機(jī)。
“欲作奔豚”，“欲作”，就是想作，還沒作起來。“奔豚”，《金匱要略·奔豚氣病脈證并治》：“師曰：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”，“ 師曰：病奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之”。從“奔豚氣病脈證并治”來看，病的全稱叫“奔豚氣”，“奔豚”是簡(jiǎn)稱，腎五行屬水，五色主黑，五情主恐，五畜為豬，奔豚氣就是水氣上沖，“從驚恐得之”是病之來路，會(huì)出現(xiàn)氣上沖胸，腎主少腹，會(huì)腹痛，少陰有寒熱兩端，化寒化熱，所以會(huì)往來寒熱。而本條在水氣上沖的特點(diǎn)上是符合“奔豚”的，但是在“皆從驚恐得之”上又是不符合“奔豚”病的。我認(rèn)為“奔豚氣”這個(gè)病只有兩個(gè)證型，一個(gè)是桂枝加桂湯證，一個(gè)是奔豚湯證，茯苓桂枝甘草大棗湯證只能算一個(gè)類似證，供鑒別診斷之用。不然，“太陽病，下之后，其氣上沖者”的桂枝湯是不是也有資格治療奔豚？“心下逆滿，氣上沖胸”的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯是不是更有資格治療奔豚？這三個(gè)證只滿足了“氣從少腹上沖胸”的條件，卻與“驚恐”無關(guān)，所以不屬于“奔豚”。
“茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，“ 臍下悸”，病位在下焦，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”，根據(jù)“其下者，引而竭之”的原則，以八兩茯苓為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“茯苓：味甘平。主胸脅逆氣（御覽作疝氣），憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”，其“利小便”之功可以將下焦水飲從小便排出，桂枝四兩，甘草二兩就是桂枝甘草湯，辛甘化陽的。需要注意的是大棗，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“大棗：味甘平。主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥”，利小便除水飲之后的下焦會(huì)出現(xiàn)一個(gè)真空區(qū)，大棗“補(bǔ)少氣，少津液”，就是以正氣、津液占據(jù)真空區(qū)，不給邪氣留機(jī)會(huì)。大棗十五枚，五是“天五生土，地十成之”的土之?dāng)?shù)，十五枚大棗在補(bǔ)正氣之余還可以幫茯苓以制水?！鞍仓叙B(yǎng)脾，平胃氣”的大棗，可以鞏固中焦，使下焦的水邪無法上逆到上焦。
人們喜歡拿67條的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯與茯苓桂枝甘草大棗湯做比較，“心下逆滿，氣上沖胸”的病位在中焦，根據(jù)“中滿者，瀉之于內(nèi)”的原則，瀉之于內(nèi)就不能讓水邪從小便排出，而是要從中焦氣化為津液，所以將茯苓減量變?yōu)樗膬桑ゴ髼椉影仔g(shù)二兩，二為“地二生火，天七成之”的火之?dāng)?shù)，一切的調(diào)整都是為了加強(qiáng)中焦的氣化功能，“瀉之于內(nèi)”。
最后看將息法，“以甘瀾水一斗，先煮茯苓減二升”，余下八升，“納諸藥，取三升”，久煮茯苓是取其味厚為陰，在陰位（臍下）利水。甘瀾水其實(shí)是本方的第五味藥，現(xiàn)在一些人鉆在故紙堆中考證出甘瀾水是“米泔水”，說揚(yáng)其千遍的勞水之法是王叔和畫蛇添足，卻不知早在《靈樞·邪客》中就有甘瀾水的記錄：“其湯方，以流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬遍，取其清五升，煮之”，古人是取象比類的思維方式，因?yàn)楸静∈窍陆顾盀榛?，為了防止煎藥的水去助水邪，故揚(yáng)其千遍，使水性無力，不能助水邪上逆。
第66條發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
課前思考：
1.腹脹滿是虛證還是實(shí)證？
2.本方中半夏有何作用？
3.本條文屬于六經(jīng)病中的什么?。?/div>
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