第56條 傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。
這條主要是講辨病在太陽(yáng)與病在陽(yáng)明的方法，看小便顏色。
“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”，“不大便六七日”，里證，“頭痛有熱”，表證。治療傷寒表里同病時(shí)，要遵循先表后里的原則，那這里為什么用承氣湯呢？說(shuō)明這里的頭痛有熱也不是太陽(yáng)病表證，而是陽(yáng)明病的外證。
太陽(yáng)病，表邪閉郁，頭痛發(fā)熱。陽(yáng)明病，熱邪上壅，也頭痛發(fā)熱。如果太陽(yáng)病的頭痛發(fā)熱，在表者汗之，下之為逆。如果陽(yáng)明病的頭痛發(fā)熱，在里者下之，下之不為逆。
但是，不大便六七日，還能是太陽(yáng)病嗎？可以！如果是太陽(yáng)傷寒，玄府閉闔，肺氣不降，是可以不大便的，但不大便無(wú)所苦，并且腹部柔軟，不拒按。
“其小便清者，知不在里，仍在表也”，“其小便清者”，一云大便圊，圊是廁所，大便圊就是大便通暢，主張大便圊的人認(rèn)為與前面的不大便形成對(duì)比，卻不想已經(jīng)不大便六七日，仲師怎么會(huì)用有大便來(lái)說(shuō)明病不在里？所以我認(rèn)為還是應(yīng)該用小便清來(lái)鑒別在里在表才對(duì)。所以，這是仲師給出的病在太陽(yáng)還是病在陽(yáng)明的辯證要點(diǎn)，看小便。如果是陽(yáng)明病，陽(yáng)明之熱薰蒸膀胱，小便赤痛，顏色發(fā)黃。如果是太陽(yáng)病，則小便顏色清稀?，F(xiàn)在小便清，說(shuō)明沒(méi)有陽(yáng)明里熱，推斷出雖然不大便六七日，頭痛有熱，但病仍在表。
其實(shí)陽(yáng)明病與太陽(yáng)病的頭痛部位、發(fā)熱性質(zhì)也不一樣，陽(yáng)明頭痛在闕上，表現(xiàn)為印堂痛，陽(yáng)明發(fā)熱是蒸蒸發(fā)熱或潮熱，故以承氣湯下之。這種頭痛如果用針灸治療，中脘一針即愈。而太陽(yáng)傷寒的頭痛，是頭痛項(xiàng)強(qiáng)，發(fā)熱是翕翕發(fā)熱。
“當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯”，不大便是因?yàn)殛?yáng)氣重，仍然可以發(fā)汗，仲師這里沒(méi)有處方，有注家說(shuō)“宜桂枝湯”應(yīng)該續(xù)在“當(dāng)須發(fā)汗”之后，先不說(shuō)在傷寒論中，發(fā)汗是麻黃湯，解肌才是桂枝湯，就想一個(gè)問(wèn)題，用桂枝湯后會(huì)出現(xiàn)衄血嗎？顯然這里是用麻黃湯發(fā)汗?；颊弑緛?lái)就陽(yáng)氣重，又用了麻黃湯發(fā)汗，所以才“必衄”，并且衄血后病不解，“宜桂枝湯”是無(wú)奈之舉，麻黃湯傷了津液而病未解，用桂枝湯是善后之舉。
附《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》李士材醫(yī)案一則：治吳君明，傷寒六日，譫語(yǔ)狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。脈之，洪而大，因思仲景曰：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在里，仍在表也”。方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以譫語(yǔ)狂笑為陽(yáng)盛，桂枝入口必?cái)酪?。李曰：汗多神昏，故發(fā)譫妄，雖不大便，腹無(wú)所苦，和其營(yíng)衛(wèi)，必自愈耳。遂違眾用之，及夜而笑語(yǔ)皆止，明日大便自通。故病多端，不可膠執(zhí)，向使狐疑而用下藥，其可活乎？
第57條 傷寒，發(fā)汗己解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
課前思考：
1.半日許復(fù)煩，為什么會(huì)出現(xiàn)煩？
2.本條說(shuō)“脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”， 52條說(shuō)“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”，到底該用什么湯？
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