第148條
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。
金·成無己《注解傷寒論》
傷寒五六日，邪當(dāng)傳里之時，頭汗出，微惡寒者，表仍未解也。手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈 細(xì)者，邪結(jié)于里也。
大便硬為陽結(jié)，此邪熱雖傳于里，然以外帶表邪，則熱結(jié)猶淺，故曰陽微結(jié)。
脈沉雖為在里，若純陰結(jié)，則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈皆至頸、胸中而還，不上循頭，今頭汗出，知非少陰
也。與小柴胡湯，以除半表半里之邪。服湯已，外證罷，而不了了者，為里熱未除，與湯取其微利，則愈，故 云得屎而解。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》
脈細(xì)，當(dāng)是「脈沉細(xì)」，觀本條下文，脈沉亦在里也之「亦」字，自知。脈雖沉緊之「緊」字，當(dāng)是「細(xì)」字。本條上文并無「緊」字，如何說脈雖沉緊，「雖」字何所謂耶？必是傳寫之誤。
傷寒五、六日，雖表有頭汗出，微惡寒之陽邪未罷，里有心下滿，口不欲食，大便硬之陽結(jié)已形， 但手足冷脈沉細(xì)，則陽邪所結(jié)殊微也， 故曰：此為陽微結(jié)，必有表復(fù)有里也。然脈沉細(xì)，似乎里陰盛，而頭汗出，則為表陽郁也。假令純陰結(jié)，則不得復(fù)有頭汗出之外證，始合悉入在里之純陰結(jié)矣。夫既非悉入在里之純陰結(jié)，此必為半在里、半在表之陽微結(jié)也，故脈雖沉細(xì)，不得為少陰病。所以然者，三陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯者，和其不通身汗出微惡寒也。設(shè)不了了者，必大便之硬未除，自宜利其大便使得屎而解也。
喻昌
曰：陽微結(jié)
者，陽邪微結(jié)未盡散也。
舊注作陽氣衰微，故邪氣結(jié)聚大差。果爾，則頭汗出為亡陽之證，非半表半里之證矣 ；果爾，則陰結(jié)又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結(jié)，及陽邪若不微結(jié)，是純陰邪內(nèi)結(jié)，則不得復(fù)有外證等語，其義甚明。
程知 曰：此言少陽病有似少陰者，當(dāng)細(xì)辨其脈證也。
程應(yīng)旄
曰：凡脈細(xì)、脈沉，皆陰脈也。今與陽證同見，則為陽熱郁結(jié)之診，無關(guān)少陰也
。可見陽氣一經(jīng)郁結(jié)，不但陽證似陰，并陽脈亦似陰矣。
沈明宗 曰：得屎而解，當(dāng)用大柴胡之法也。
吳人駒 曰：此證常見有誤作陰寒而施溫?zé)嵋灾麓竽嬲?，蓋因其惡寒，手足冷，脈細(xì)而沉，不究其證之始末由來也。
周揚(yáng)俊 曰：此條惡寒肢冷不欲食，脈細(xì)或沉，有似乎陰，最難辨析，仲景特出「陽微結(jié)」三字，昭示千古。以頭汗出為陽，陰不得有汗也。至五、六日頭痛發(fā)熱，證原屬陽也，故縱見少陰之脈，不得為少陰之病。然獨(dú)未見少陽一證，何遽得為少陽病耶？
此仲景所以又明言半在表半在里也。爾時里證既多，不得純以表藥汗之；外證似陰，不得復(fù)以里藥溫之，故取小柴胡提出其邪于表里之半，而大便不了了者，則當(dāng)下之得屎無疑也。仲景恐人未明，自為詳辨，然后知手足冷微惡寒者，正因陽邪郁結(jié)，不外通于肢體，故獨(dú)頭汗出也。
清·柯琴《傷寒來蘇集》
大便硬謂之結(jié)。脈浮數(shù)能食曰陽結(jié)，沉遲不能食曰陰結(jié)。此條俱是少陰脈，謂五六日又少陰發(fā)病之期。
若謂陰不得有汗，則少陰亡陽，脈緊
汗出者有矣。然亡陽與陰結(jié)有別∶亡陽咽痛吐利，陰結(jié)不能食而大便反硬也。
亡陽與陽結(jié)亦有別∶三陰脈不至頭，其汗在身；三陽脈盛于頭，陽結(jié)則汗在頭也。邪在陽明，陽盛，故能食，此謂純陽結(jié)；邪在少陽，陽微，故不欲食，此謂陽微結(jié)，宜屬小柴胡矣。然欲與柴胡湯，必究其病在半表。而微惡寒，亦可屬少陰；但頭汗，始可屬之少陽。欲反復(fù)講明頭汗之義，可與小柴胡而勿疑也。上焦得通，則心下不滿而欲食；津液得下，則大便自軟而得便矣。此為少陰、少陽之疑似證。
清·黃元御《傷寒懸解》
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，默默不欲飲食。大便硬，脈細(xì)者，尺下沉緊。此為陽明經(jīng)之微結(jié)。以少陽陽明兩經(jīng)郁迫，結(jié)于胃口，故心下滿脹。經(jīng)熱熏蒸，故頭上汗出。必有少陽之表證，如汗出惡寒、肢冷心滿之類，復(fù)有陽明之里證，如大便硬之類也。蓋少陽與陽明合病，戊土不能勝甲木，必傳陽明胃腑，故決有里證。其脈之沉，主在里也。汗出為陽經(jīng)之微結(jié)，假令純是陰分之結(jié)，陽以少陽經(jīng)言，陰以陽明腑言。必不得復(fù)有外證，如汗出惡寒之類，應(yīng)當(dāng)悉入在里。既有外證，此為半在里半在表也。其脈雖沉緊，亦不得為少陰病，所以然者，少陰病不得有汗。今頭汗出，故知
非少陰而實(shí)少陽也
。此大柴胡證，先與小柴胡湯，以解
少陽之經(jīng)邪。設(shè)服后猶不了了者，再以承氣瀉陽明之腑邪，得屎而解矣。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》
太陽標(biāo)陽盛，則表證多汗而傳陽明，本寒勝，則水結(jié)心下，由三焦連屬脅下而病延少陰之藏（脅下為腎藏所居）。此標(biāo)陽外絕，所以有藏結(jié)無陽之證也。今傷寒五六日，已將一候，茍其陽盛，則必外有潮熱而轉(zhuǎn)陽明。今頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲飲食，大便硬，陰寒之象見于外，寒濕之氣凝于里，大便雖硬，其不為陽明承氣湯證，要無可疑。頭汗出，則標(biāo)熱尚存。微惡寒，手足冷，心下滿，則水氣結(jié)于心下，似與寒實(shí)結(jié)胸相類。結(jié)胸證原有五六日不大便者，于大便硬一層，要可存而不論，且此證脈細(xì)沉
緊，與少陰藏
結(jié)證之小細(xì)沉緊略無差別。
然以證情論，不惟藏結(jié)無汗，即
結(jié)胸亦不當(dāng)有汗，則此證所當(dāng)注意者，獨(dú)有頭汗出耳。但頭汗出而心不煩，故仲師謂之陽微結(jié)。陽微結(jié)者，標(biāo)陽微而水氣結(jié)也。標(biāo)陽微于外，故但頭汗出。本寒結(jié)于里，故微惡寒。手足冷而心下滿，口不欲食，大便硬者，上濕而下燥也。但頭汗出而不及遍體，故曰陽微。心下滿，故知為水結(jié)，設(shè)但為寒結(jié)，外必?zé)o汗，今有頭汗，故知非純陰之藏結(jié)。且無陽之藏結(jié)，不特外無汗液，水氣由三焦下陷，必且悉數(shù)入里而痛引少腹，此由寒水之藏入寒水之府，而病屬足少陰者也。今但見為心下滿，而復(fù)有頭汗，故知其非少陰證，可用小柴胡湯達(dá)心下水氣，還出太陽而為汗，而病自愈矣。若不了了，則下燥未化也，故曰：「得屎而解。」門人丁濟(jì)華以為不若與大柴胡湯，較為直捷，不知此證緊要，只在去心下之滿，原不急乎消大便之硬。上濕既散，津液自當(dāng)下行，不待硝、黃攻下，自能得屎而解也。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
這一大條總的精神是 辨什么是陽微結(jié)，什么是純陰結(jié)。
陽微結(jié)的證候有點(diǎn)兒像純陰結(jié)，陽證似陰，
如果不進(jìn)行辨別，就容易發(fā)生陰陽診斷的錯誤。陽微結(jié)和純陰結(jié)是古人的證候名。
分三個段落來體會。第一個段落就是說 陽微結(jié)的脈和證，什么叫做陽微結(jié)
，就是必有表，復(fù)有
里也，到這個地方就是一個小段，是第一段。第二段是陽微結(jié)和純陰結(jié)的鑒別。陽微結(jié)屬于陽氣結(jié)了，陽氣結(jié)了它就有點(diǎn)兒類似陰證，所以仲景就把純陰結(jié)與陽微結(jié)進(jìn)行對比分析。第三段就是陽微結(jié)的治法。
先講第一段。病是由傷寒而來，傷寒表還是未解了，有微惡寒，有一分惡寒，便有一分表證，所以表還沒有解。同時出現(xiàn)了里證，不是單純的表證，心下滿，大便硬，心下滿，大便也硬，這是里證。這是里的陰證、陽證??？從大便硬，心下滿來看，這是陽明凝結(jié)，是個陽證。表證是微惡寒，里證是大便硬，心下滿，表里證都有了，表里的陽氣都不利，都受到邪氣的凝結(jié)。
同時出現(xiàn)手足冷和頭汗出， 為什么手足冷、頭汗出？這反映陽氣閉郁而不宣達(dá)。頭汗出意味著渾身沒有汗，只是頭上出汗。如果陽氣外越，正氣出表，邪氣由汗而解，會有周身出汗?，F(xiàn)在里還有熱，心下滿，大便硬，汗只能出于頭部，而余處無汗，陽氣不能夠向外宣通。為什么？因?yàn)樗心Y(jié)，氣就不達(dá)，陽氣就不能夠達(dá)于四肢，所以手足就冷。手足冷和頭汗出是里有熱，陽熱凝結(jié)而不能夠宣達(dá)的一種表現(xiàn)。
為什么陽氣不能宣達(dá)？因?yàn)檫@個病有表也有里，外邊有惡寒，里邊有大便硬、心下滿，表里之氣不和，陽氣怎么能夠宣達(dá)？是不是表里不和都能手足冷？咱們過去講的那些表里不和怎么都沒出現(xiàn)手足冷和頭汗出？脈細(xì)者，脈還見弦細(xì)，這個細(xì)里一定要加個弦字，不加弦字就不好講。脈細(xì)，又有弦脈又有細(xì)脈的意思，是少陽之脈。表里之氣得借少陽之氣的疏泄和通達(dá)，現(xiàn)在脈見弦細(xì)，
少陽氣機(jī)不利，所以陽氣才郁，不能夠通達(dá)，這個叫陽微結(jié)。
為什么叫陽微結(jié)？因?yàn)殛柦Y(jié)于里，心下滿，大便硬，表還有微惡寒，邪氣還沒有完全入里，這樣結(jié)，陽邪的結(jié)熱是輕微的，少陽還有問題，這是一種散漫之邪，太陽、少陽、陽明都有一點(diǎn)兒，所以叫做陽微結(jié)。必有表，復(fù)有里也，說這種陽微結(jié)必然有表證，光有表證也
不叫陽微結(jié)，還復(fù)有里
也，還得有里，里是什么？指陰陽說的，
這個病既有表證也有里證，這樣才管它叫陽微結(jié)。 第一段到這里就完了，說明什么問題？就是陽微結(jié)有表也有里，而少陽的氣機(jī)不利，手足厥冷。將來我們講四逆散，柴芍枳草四逆散，治陽氣郁的手足厥冷。如果不涉及到少陽，光有一個表里，那還不至于手足厥冷，因?yàn)殛栁⒔Y(jié)和少陽的樞機(jī)不利有關(guān)系，何以見之？因?yàn)槊}見細(xì)弦。
第二段就進(jìn)里了?！秱摗分v辨證，辨證就要陰陽、虛實(shí)、寒熱作比較。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。這一段即使脈還見弦細(xì)，假設(shè)脈沉，脈沉就屬于里，里就屬于陰，這個病屬于里，屬于少陰，辨它不是一個陽微結(jié)，而是純陰結(jié)，所以就從純陰結(jié)這一方面來找理由。假設(shè)這個人脈沉，見了少陰脈了，亦在里也，也算它是在里屬于少陰了，那么為什么還汗出？汗出陽微，陽氣虛了就汗出。這樣是假令純陰結(jié)，假令是說病是純陰結(jié)，沒有外證，完全是一種陽虛寒證，屬于少陰病了。不得復(fù)有外證，假令純陰結(jié)，少陰病了，離開了三陽，還能有外證、有陽證嗎？那就不可能還有什么身痛、發(fā)熱、惡寒，這些都不應(yīng)該有了，只能夠出現(xiàn)少陰陰寒的陰證了。不得復(fù)有外證是悉入在里，完全地在里了，在里是什么證？是一個純陰結(jié)，是個陰寒的凝結(jié)。
和這個證來比，此為半在里半在外也，和純陰結(jié)不一樣，它是有表里證，有一半還在外一半還在里，外頭有太陽，里還有陽明，這樣脈雖沉緊，不得為少陰病，脈雖然是沉
緊，
也不能管
它叫少陰病。為什
么？所以然者……。陰不得有汗，陰
證不能有汗，
陰證哪能有頭汗出？頭為諸陽之會，只有陽經(jīng)循行聚會于頭，所以陰證不易得汗，頭上也不會出汗的，出汗就是陽氣外越，越而不得出的現(xiàn)象。今頭汗出，故知非少陰也，頭上已經(jīng)出汗，就知道它不是少陰病。不要因?yàn)槭肿阖世?，頭上汗出，汗出為亡陽，手足厥冷是陽虛，就認(rèn)為這個病屬于少陰病，為什么不是？因?yàn)樗斜砝镒C，有大便硬、心下滿，外頭還有發(fā)熱惡寒。
怎么辦？脈見弦細(xì)，外有微惡寒，也可以包括發(fā)熱，里有心下滿，大便硬，手足還冷，頭還汗出，陽氣不達(dá)了，可與小柴胡湯，可以給他吃小柴胡湯，吃小柴胡湯疏少陽樞機(jī)，陽氣一通達(dá)，表里就和了，手腳也就不涼了，這個病就好了。吃了小柴胡湯以后，設(shè)不了了者，設(shè)是個推理的意思，假設(shè)這個病還是有點(diǎn)兒不太痛快，還有點(diǎn)兒不了了，就是說陽邪郁結(jié)于內(nèi)，腸胃里還有一些熱結(jié)、心煩、里熱的。得屎而解，大便結(jié)硬而未下，大便下來，這個病就好了，意思說是可以稍微和和胃氣，吃一點(diǎn)兒調(diào)胃承氣湯。這一大段是陽微結(jié)和純陰結(jié)的疑似之辨，又像又不像，涉及到手足冷的問題，涉及到脈細(xì)或者脈沉這一方面的問題。通過學(xué)習(xí)這一段，解決這么個問題，陽熱郁結(jié)有的時候好像是陰證，但是它不是陰證，通過分析頭汗出、陰不得有汗，復(fù)表還得復(fù)里，不但有表證還有里證，半在里半在外也，這樣的一個對比的分析，來確定陽微結(jié)。純陰結(jié)是五臟的病，陽微結(jié)是六腑的病，這不一樣。同時說明，陽氣郁結(jié)，有時候手腳涼，用小柴胡湯治療。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
“脈雖沉緊”這個“緊”字錯了，這個“緊”字是個“細(xì)”，“脈細(xì)者，此為陽微結(jié)”。它是沖著上邊來的，上邊沒有緊脈，應(yīng)該是“脈雖沉緊，不得為少陰病。”
傷寒五六日的時候，頭汗出微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，這么一種證侯，頭汗出，微惡寒，即表不解，手足冷，心下滿，口不欲食，是柴胡證，是半表半里的一種情況，大便硬是里頭有所結(jié)。
脈細(xì)者，此病既有表不解，但表很輕，半表半里也有，這個證侯也不很明了，沒有胸脅滿只是心下滿，偏于里，口不欲食，象柴胡證，大便硬是不里實(shí)了，但脈不大，脈細(xì)，故叫陽微結(jié)，即陽明的微結(jié)證，這與上面那條有關(guān)系，即與“胸脅滿微結(jié)”有關(guān)系。解釋陽證的微結(jié)與寒實(shí)結(jié)胸。根據(jù)此證侯：手足冷，又微惡寒，這種大便硬有寒實(shí)結(jié)的情況，故要分析，陰證的那種寒實(shí)結(jié)，整個邪郁于里它沒有表證。那么微結(jié)，太陽證還沒罷，它一定有表而又有里，那么就分析上邊了，這個微惡寒就是表不解，那么底下這個呢，大多都
屬于里邊的病，尤其由
于汗出，這是陽微證的一種明確的反映，
這個汗出，尤其是頭出汗，都是熱往上沖的表現(xiàn)， 假令是純陰結(jié)，那種陰寒的證侯它不得復(fù)有汗出的這種外證，悉入在里，外邊不會先有熱象的，此為半在里半在外也。那么就上邊的證侯說，儼然半有表證，半有里證的這么一種情況。
雖脈沉細(xì)，這個為緊不對，“ 少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐
”，那么這個是微結(jié)于里，脈沉，雖脈沉細(xì)，這也不是少陰病傳里而為太陰病的那種情況。所以然者，
陰不得有汗，陰證沒有外邊有汗這種情況。陽明病發(fā)汗出，雖然是頭汗出它也是熱象。今頭汗出故知非少陰也，少陰沒有頭汗出這種情況。那么上邊的這些就是既有表又有里，就是我剛才說的口不欲食，有些是柴胡證，所以可與小柴胡湯，它也說的是“可與”，還
要你斟酌，這個
小柴胡湯這個藥啊，大概后面也
有，它也可以通大便。
柴胡這位藥它對于疏泄胸脅這個部位很有用，它不是升提，后世醫(yī)家都說它是升提，它不是升提，它就起疏泄作用，尤其是瘀血證我們常常用小柴胡湯，尤其是大便干，后邊不是有這么一句：上焦得通，津液得下。結(jié)于胸脅也就是熱與津液結(jié)于上，它不往下行，吃小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣和，也能對微結(jié)證起作用。那么如果使用小柴胡湯而不了了者還有大便硬，上邊這個證侯雖然減輕而不了了，不是整個去了，那么這個時候得屎而解，可以在小柴胡湯里有加大黃也可以，稍稍與調(diào)胃承氣湯也可以，這個他也沒指出來?？偠灾?，這個活動口氣在仲景這個書都是讓你在臨證中加析的，讓你辨證。
那么這個微結(jié)的時候用小柴胡湯是可以解決的，但結(jié)的甚那就柴胡解決不行了，起碼來個大柴胡。如果沒有柴胡證，柴胡也不能用了，這個柴胡也不是萬靈的藥，沒有柴胡證用的是有害無益，所以還是要辨證的。那么大便硬，心下滿，又有里，這個病要在我們臨床上很難辯，又有微惡寒手足冷，脈微細(xì)，假設(shè)在臨床上遇到這個病，你想不到用柴胡湯，是不是？那么為什么可以用柴胡湯呢？我們看一看，它這個主要是口不欲食，它前面不是說了嗎，柴胡證但見一證便是，不必悉具，這個病主要是這么幾個方面你得辨證，這個辨證不象咱們現(xiàn)在的辨證，這兒虛，那兒虛，瞎扯一大堆，主要是你得看應(yīng)該看從哪一個，仲景最終極的辨證是方證，那么哪一個方子適應(yīng)，就是這個意思。這個不欲飲食，就是默默不欲飲食，就是小柴胡湯證。那么當(dāng)然這個是又有表又有里，少陽病又忌汗又忌泄，所以見要是有柴胡證它既有表又有里，所以他用小柴胡湯是最合適，但是他用一個“可”，可與小柴胡湯，沒說小柴胡湯主之，那么道理在那呢？這個證不是那么全備，不是柴胡湯證具，不是那么全備。這一段在臨床上也常遇到這種病，病人呢是表里錯雜不愛吃東西，這個一般的嚴(yán)重的感冒也常有這種情況，但是這個脈細(xì)，脈弦脈細(xì)，這都是近乎柴胡證，它不是太明確，它只是口不欲食，那么這一段呢，這個口不欲食上次我講了，這個柴胡證可以是口不欲食，默默不欲飲食，就是昏昏然的不愿意吃東西，精神不好。那么，在陽明
病里，咱們還沒研究，
陽明病里有熱，熱結(jié)于里，里頭有熱，它能食，陽明病，能食者為中風(fēng)嘛。但是它要是內(nèi)里有結(jié)得相當(dāng)厲害了，它就不能食。那么這個呢，它要是真的結(jié)得厲害了，不光是頭汗出，陽明病是法當(dāng)多汗，那身上是不斷汗出，蒸蒸汗出。那么結(jié)得厲害它小便也數(shù)，手也汗出，甚至是譫語，這個它都沒有，陽微結(jié)，結(jié)得非常輕可見這口不欲食它不是陽明病，它是少陽病，所以他用可與小柴胡湯。
這個小柴胡湯呢，我對于它的認(rèn)識，它有一個疏泄的作用，咱們現(xiàn)在說的疏肝，它不光是疏，它也有緩下的作用，后面陽明篇有，所以胸脅滿，大便要是不通，與小柴胡湯，這個是上焦得通，津液得下，胃氣因合，這個胃氣不合，小柴胡湯咱們開始就講了，小柴胡湯它既是解熱劑，它又可以健胃安中，所以它里面有人參嘛。但是柴胡大量用，柴胡這個藥有些疏泄，也能通大便，所以《本經(jīng)》上說是推陳致新啊，那么如果是上有些熱結(jié)，它只是心下滿，這都是上邊，對于胸膈這個地方有所揭制，柴胡就都疏泄了。所以小柴胡湯對于胸脅苦滿，它是通上焦，這塊兒有所結(jié)制，津液它不下，所以柴胡湯使津液可以下的去，大便也通。由這一段咱們也可以看出小柴胡湯它也有通大便的作用。所以我們在臨床上治感冒日久不了了，這種情形咱們是能遇到的，就是不愛吃東西，自己量的體溫還挺高，這個時候啊，表和里，既有半表半里證，又有柴胡證，不能用發(fā)法啊，泄下啊，不能用，所以這一段在臨床上很重要。那遇到這種病，腦袋出汗，惡寒很輕了，微惡寒，手足冷，容易看成是陽虛啊，容易看成是這個，但是呢底下又有大便硬，大便燥結(jié)，所以你的全面看問題，這個病很不好措手的，那么它說可與小柴胡湯，實(shí)在不好了，得屎而解，這個得屎而解也是比較含蓄的話，就讓你臨證適應(yīng)用藥，也可以小柴胡湯加點(diǎn)兒大黃啊，或者用小柴胡湯加芒硝啊，或者用調(diào)胃承氣湯啊，稍稍的用啊，得屎而解。
所以這一段是很重要的，上次我講時沒有這么詳細(xì)解釋。我們這么看張仲景的辨證啊，他不但辨六經(jīng)，六經(jīng)是六個類型同時它無一不在八綱中下手，你看看這就是表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)，就是這個東西，它不象咱們現(xiàn)在的這個辨證。所以讀他的這個書搞出很多門派不同，這東西就是各有所見。你看他這個書，它一樣樣排除。它肯定就是陽微結(jié)，從大便硬，心下滿來看問題的。也就是說這個微惡寒不是陰證，就是表不解。手足冷呢，它是由于衛(wèi)虛，津液虛，不達(dá)于四末，手腳就涼，也不是什么特殊的身寒。頭汗出呢就是陽亢于上，它就是辨的寒、熱、虛、實(shí)、表、里，就是這個東西。然后在六經(jīng)上看就是既有表，又有里，又有柴胡證，就是少陽證半表半里都有。那么要是都有的話，表里半表半里，它從中治這是對的，由于少陽正是忌汗忌下，用小柴胡湯是非常好的。所以他用一個“可”，由于這個證它不太具備。所以他的論治是非常有分寸的，那么這個呢，要求你在臨床上還要細(xì)辯。
王付【釋疑解惑】
①怎樣理解“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也”？
答：㈠辨識“傷寒五六日”的臨床意義有二，一是太陽病證與少陽病證相兼已數(shù)日；二是重點(diǎn)突出辨表里兼證，應(yīng)當(dāng)積極治療，否則表里兼證則會因日數(shù)而發(fā)生變化。㈡辨識“頭汗出”的病變證機(jī)是少陽郁熱蒸于上。㈢辨識“微惡寒”的病變證機(jī)是太陽營衛(wèi)受邪而抗邪，不能及時固護(hù)肌膚。㈣辨識“手足冷”的病變證機(jī)有二，一是少陽膽熱內(nèi)郁而不能外達(dá)；二是少陰陽虛不能溫煦，辨治“手足冷”必須結(jié)合舌脈，才能辨清病變本質(zhì)。㈤辨識“心下滿”的病變證機(jī)是少陽膽熱而不疏達(dá)陽明胃氣，濁氣壅滯心下。㈥辨識“口不欲食”的病變證機(jī)是陽明胃氣不得少陽膽氣疏泄而壅滯。㈦辨識“大便硬”的病變證機(jī)是少陽膽熱，氣機(jī)不利，濁熱內(nèi)結(jié)。㈧辨識“脈細(xì)者”的病變證機(jī)是少陽膽氣郁滯，經(jīng)氣被遏。㈨張仲景論“此為陽微結(jié)”的目的是重點(diǎn)突出病是太陽病證與少陽病證相兼。㈩張仲景論“必有表，復(fù)有里也”是對“此為陽微結(jié)”病變證機(jī)與病證表現(xiàn)的進(jìn)一步補(bǔ)充說明與解釋。又根據(jù)張仲景辨治精神，權(quán)衡表里兼證，以少陽膽熱氣郁證為主，太陽病為次。
②怎樣理解“脈沉，亦在里也”？
答：㈠張仲景論“脈沉”的目的是強(qiáng)調(diào)病變部位是“亦在里也”，即少陽膽熱病變部位在里。㈡辨識“亦在里也”的臨床意義有二，一是辨“脈沉”主里證，強(qiáng)調(diào)少陽是里證；二是辨“亦在里也”而突出“亦”字，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)辨證必須脈證合參，僅憑辨脈還是不夠全面。
③怎樣理解“汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里，半在外也”？
答：㈠辨識“汗出為陽微”的病變證機(jī)有二，一是少膽膽熱迫津外泄；二是少陰陽虛不能固攝陰津，在少陽者舌質(zhì)紅，在少陰者舌質(zhì)淡。㈡張仲景論“假令純陰結(jié)”的目的是突出辨“汗出”、“惡寒”、“手足冷”有類似少陰陽虛證。辨少陽膽熱陽郁汗出僅限于頭，病變證機(jī)是郁熱上蒸；而辨少陰陽虛不僅頭汗出且遍及全身；辨手足冷的病變在少陽，其冷僅為手足冷；若手足冷是少陰陽虛，其冷不局限于手足且遍及全身。㈢張仲景論“不得復(fù)有外證”的目的是強(qiáng)調(diào)辨太陽病證與少陽病證相兼致病原因常常與外邪侵襲有關(guān)，而少陰陽虛證則是寒從內(nèi)生。㈣辨識“悉入在里”，即辨少陰陽虛證的病變證機(jī)是里陽虛。㈤張仲景強(qiáng)調(diào)“此為半在里，半在外也”的目的是強(qiáng)調(diào)辨少陽病證在里，辨太陽病證則在外。
④怎樣理解“脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”？
答：㈠張仲景論“脈雖沉緊”的目的是強(qiáng)調(diào)辨太陽病與少陽病相兼，以少陽為主，脈沉主少膽膽為在里，脈緊主邪氣內(nèi)結(jié)。㈡辨識“不得為少陰病”，即太陽病證與少陽病證相兼有類似少陰病證，經(jīng)仔細(xì)辨別，進(jìn)而得知病不是少陰病。㈢辨識“陰不得有汗，今頭汗出”的臨床意義有三，一是辨少陰陽虛陰寒證，以寒為主即無汗；二是辨少陽膽熱證僅有頭汗出；三是辨陽虛汗出為冷汗，而少陽膽熱汗出則非冷汗出。㈣張仲景論“故知非少陰也”的核心是強(qiáng)調(diào)病證表現(xiàn)有類似，辨證不能被類似現(xiàn)象所迷惑。
⑤怎樣理解“設(shè)不了了者，得屎而解”？
答：㈠張仲景論“不了了者”的目的是強(qiáng)調(diào)辨治病證，即使病證表現(xiàn)得以解除，未必體力與精力就隨之恢復(fù)正常，強(qiáng)調(diào)疾病恢復(fù)向愈需要多方面有效調(diào)理，才能漸漸恢復(fù)正常。㈡張仲景論“得屎而解”，重點(diǎn)突出辨治少陽膽熱證大便硬，若大便得通，則是氣機(jī)暢通，病為向愈的重要標(biāo)志。
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