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「專家共識」糖尿病藥物新分類，讓藥物選擇更簡單，DPP4和GLP1地位突顯

2022.06.27 北京

6月18日，一篇《無臨床心血管疾病或慢性腎病的新診斷 2 型糖尿病成人個體化開始降糖治療專家共識》在雜志《J Evid Based Med》發(fā)表，梁老師最看重的是藥物的分類，和之前的按藥理分類不同，新指南對腎功能不全，或者合并心衰，動脈硬化情況糖友非常友好，也給臨床醫(yī)生的藥物使用提供了很好的參考。

以前梁老師把降糖藥分成兩類：和胰島素有關(guān)降糖的降糖藥，和胰島素?zé)o關(guān)的抗糖藥，去年美國ADA把GLP1（代表藥物利拉魯肽，司美格魯肽）和SGLT2（恩格或達格列凈，下同）的降糖地位提高很多，也是因為心腎功能的保護，由我國專家做出的新共識，算是一個延展和補充，為精細化治理糖尿病提供了依據(jù)，下面看看具體內(nèi)容和梁老師的個人解讀。

1.第一類：降糖過程是否依賴B細胞

（1.B細胞依賴藥物：磺脲類促泌劑和格列奈類促泌劑，都有在胰腺具有分泌功能的前提下使用，1型禁用，有發(fā)生低血糖的風(fēng)險。

（2.不直接依賴B細胞：包括腸促胰素的GLP1和DPP4，也被梁老師稱為智能的促泌劑，是葡萄糖濃度依賴性的促泌劑，當(dāng)然不止是促泌，低血糖風(fēng)險很低，降糖效果顯著，也是1型糖尿病禁用的。

（3.獨立于B細胞的藥物：包括雙胍類，TZD類，阿糖苷酶抑制劑和最新的降糖明顯SGLT2，都是和胰島素?zé)o關(guān)的，胰腺有沒有功能都可以用，原則上是可以用于1型糖尿病的，只是有些藥物會增加酮癥酸中毒風(fēng)險，所以還是要有所計較。

2.第二類：心血管保護效果，也是分成幾部分來看

包括促泌劑，DPP4和胰島素，是通過降糖來改善心血管的長期預(yù)后，沒有直接的心血管保護作用。

吡格列酮，SGLT2和GLP1本身就具有心血管保護作用，不管是否血糖達標(biāo)與否

3.第三類：對腎臟保護作用

和心血管保護一樣，促泌劑，DPP4和胰島素都是通過降低血糖，來預(yù)防腎臟并發(fā)癥出現(xiàn)的，也就是需要一個長期的治療過程和良好的血糖控制情況，比如糖化血紅蛋白降低1%才會有顯著效果。

GLP1和SGLT2本身就有腎臟保護作用，不管血糖如何，對腎臟功能不好的人，選擇這兩個藥物能降糖又有腎臟保護，是首選的。

4.對體重和腹型肥胖的影響，

這個分類大家比較感興趣，因為得了糖尿病，有瘦糖有胖糖，大家都很糾結(jié)于自己的體重

有減重作用的降糖藥：二甲雙胍、a糖苷酶抑制劑、GLP-1和SGLT2

對體重影響不大：DPP4

增加體重藥物：胰島素促泌劑，胰島素

比較特別的一類：體重增加但內(nèi)臟脂肪減少-TZD。

關(guān)于這個分類，大家選擇的話，胖糖好說，瘦糖要選擇增重的藥物都有低血糖的風(fēng)險，一定要慎重，及時檢測血糖。

另外和大家說一下，體重（kg）除以身高（m2）的平方，是體重指數(shù)BMI，正常值18-24，體重在正常范圍內(nèi)，不用恐慌，很多朋友體重減輕幾公斤就害怕，一算BMI還是在超重范圍內(nèi)，確實多慮了，都是有標(biāo)準(zhǔn)可以參考的。

5.第五類：低血糖風(fēng)險

無低血糖風(fēng)險：雙胍類，a糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等），TZD（吡格列酮等），SLGT2，這類藥物單獨應(yīng)用不會出現(xiàn)低血糖，和胰島素促泌劑或胰島素同用會增加低血糖風(fēng)險，也是要注意

低血糖風(fēng)險偏低的藥物：DPP4和GLP1，因為還是和胰島素有關(guān)，有一定低血糖風(fēng)險，不過真的的很低很低，算是比較安全的降糖藥。

中度風(fēng)險降糖藥：長效胰島素和促泌劑，這兩種藥物有低血糖風(fēng)險，相對而言還好一點，長效胰島素波峰都不明顯，尤其是現(xiàn)在作為超長效的德谷胰島素，低血糖風(fēng)險也是很低，有一個促泌劑大家需要注意，就是格列本脲（優(yōu)降糖），半衰期長，降糖效果明顯，老年人肝腎功能不佳，排出慢，低血糖風(fēng)險大大增加，在所有因為低血糖住院的患者中，大部分都是在服用這個藥。

低血糖風(fēng)險高的藥物：速效，短效，預(yù)混胰島素，預(yù)混胰島素風(fēng)險確實很大，也不好調(diào)，梁老師本人是非常不喜歡這類胰島素。

6.對肝功能的影響

輕至中度的肝損害，所有的降糖藥物都可以選擇（轉(zhuǎn)氨酶小于正常上限2.5-3倍）

重度肝損害（轉(zhuǎn)氨酶超過正常3倍），利格列汀、利司那肽、度拉糖肽和胰島素可以安全使用。

關(guān)于分類就這些內(nèi)容，專家共識中的內(nèi)容不限于此，梁老師只是摘抄了分類的幾個內(nèi)容，個人感覺對糖友還是有幫助的，供大家參考學(xué)習(xí)，我是梁老師，這里是梁老師講糖，關(guān)注糖尿病關(guān)注健康，降糖路上我們一起努力。

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