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4D解剖與運(yùn)動(dòng)理療
學(xué)習(xí)解剖的目的應(yīng)該是為了更好的評(píng)估、診斷和訓(xùn)練，從這個(gè)目的出發(fā)去學(xué)習(xí)解剖才會(huì)感到輕松有趣，樂(lè)趣無(wú)窮！
膝關(guān)節(jié)相對(duì)其他關(guān)節(jié)而言，更加復(fù)雜、運(yùn)動(dòng)角度大、損傷機(jī)會(huì)多、處理難度大，如此等等。
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李雷：干貨干貨，已分享 ～
韓梅梅：感謝感謝，了解的更全面了呢，感謝老師??
膝關(guān)節(jié)有一定的旋轉(zhuǎn)度
膝關(guān)節(jié)除了屈伸角度外，還有一定的旋轉(zhuǎn)度！膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，股骨與脛骨嵌鎖，側(cè)副韌帶收緊，除屈伸外，膝關(guān)節(jié)沒(méi)有其他運(yùn)動(dòng)。
而膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨兩側(cè)髁后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩，嵌鎖解除，側(cè)副韌帶放松，膝關(guān)節(jié)能夠繞垂直軸作少量旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。
為什么膝關(guān)節(jié)會(huì)旋轉(zhuǎn)呢？
這是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面不匹配，其中脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的結(jié)構(gòu)是不一樣的。
脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)是凹的；脛骨平臺(tái)外側(cè)是球形。
內(nèi)側(cè)：股骨和脛骨如同車輪與平面的關(guān)系；
外側(cè)：股骨和脛骨則象輪子行于穹隆之上。
這樣的結(jié)構(gòu)必須靠韌帶和半月板的協(xié)調(diào)才能使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。
膝關(guān)節(jié)面不匹配這個(gè)問(wèn)題，只有靠類似“楔子”的東西嵌入外側(cè)來(lái)解決，半月板由此而生！
半月板
半月板是月牙形的纖維軟骨盤(pán)，內(nèi)外側(cè)各一個(gè)，位于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)和外側(cè)，覆蓋1/2～1/3的脛骨關(guān)節(jié)面。
橫斷面呈三角形，邊緣厚內(nèi)側(cè)薄，呈凹形，以便與股骨相吻合，下面是平的與脛骨平臺(tái)相連。
所以，人們常說(shuō)半月板有“三面一緣”
上表面：與股骨髁相對(duì)，凹形；
下表面：與脛骨平臺(tái)相對(duì)，較平；
周圍面：借冠狀韌帶與關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺(tái)相連；
游離緣：位于關(guān)節(jié)腔中央，呈弧形。
半月板的外形恰好使脛骨平臺(tái)上形成一個(gè)凹陷，從而使球形的股骨髁與脛骨平臺(tái)的穩(wěn)定性增加，這樣對(duì)合緊密的結(jié)構(gòu)對(duì)膝關(guān)節(jié)無(wú)疑是極為重要的。
內(nèi)側(cè)半月板
內(nèi)側(cè)半月板較大，形似"C“形，后角寬前角窄，后角寬度幾乎是前角的2倍。前角附在 ACL 止點(diǎn)前，與膝橫韌帶融合，后角附在 PCL 止點(diǎn)前，借懸韌帶與PCL相連。
周邊通過(guò)冠狀韌帶與關(guān)節(jié)囊緊密相連，并與后斜韌帶緊密附著，脛側(cè)副韌帶與半月板緊密相連。這樣的特點(diǎn)決定了內(nèi)側(cè)半月板的活動(dòng)性小，活動(dòng)性小有時(shí)是好事：不容易受傷；但有時(shí)候又是壞事：容易受傷。
內(nèi)側(cè)半月板前窄后寬、前薄后厚，限制脛骨過(guò)度前移及過(guò)度旋轉(zhuǎn)，在屈膝90°時(shí)尤為顯著，因此被認(rèn)為是前抽屜運(yùn)動(dòng)的輔助穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。
外側(cè)半月板
外側(cè)半月板周徑小而面積大，形似“O”形，中部寬闊，前后角勾稱。
前角附在 ACL附著點(diǎn)后外側(cè)，兩者纖維有部分交織：后角緊附于外側(cè)髁間隆起之后、內(nèi)側(cè)半月板附著前，并且分出一纖維束，參加后交叉韌帶，系半月板股骨韌帶。
周邊與關(guān)節(jié)囊附著較內(nèi)側(cè)薄而松散，外側(cè)緣約中、后1/3 交界處為腘肌腱裂孔與關(guān)節(jié)囊附著，外側(cè)的腓側(cè)副韌帶不與半月板相連，這些特點(diǎn)決定外側(cè)半月板活動(dòng)性較大。
外側(cè)半月板對(duì)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，尤其當(dāng)膝關(guān)節(jié)存在后外側(cè)不穩(wěn)時(shí)有明顯的控制作用。
半月板根部
半月板根部是一個(gè)特殊的纖維結(jié)構(gòu)，將半月板前后角固定在脛骨平臺(tái)中央，對(duì)維持正常的位置及功能起重要作用，根據(jù)部位不同分為前根與后根。
根部損傷是指半月板根部脛骨附著點(diǎn)的撕脫傷以及半月板根部骨性附著點(diǎn)1cm 以內(nèi)的放射狀撕裂。
半月板膕肌腱區(qū)
半月板腘肌腱區(qū)是指外側(cè)半月板的中后 1/3，此處外側(cè)半月板的側(cè)方與關(guān)節(jié)囊通過(guò)短纖維相連，但與腓側(cè)副韌帶間有腘肌腱隔開(kāi)，這樣的結(jié)構(gòu)代表活動(dòng)性大，容易損傷。
外側(cè)半月板后外側(cè)與腘肌相鄰，但其間有一滑囊相隔。
半月板穩(wěn)定結(jié)構(gòu)
1.前后角韌帶
將半月板前后角固定在脛骨上的致密纖維束。
2.橫韌帶
起自內(nèi)側(cè)半月板前角或前緣，橫行向外止于外側(cè)半月板前凸緣，兩端粗大，中間細(xì)小。
3.關(guān)節(jié)囊韌帶
在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板上方的關(guān)節(jié)囊增厚部分，在內(nèi)側(cè)半月板的后方更明顯，對(duì)半月板有一定的維系作用。
4.冠狀韌帶
位于脛骨髁上緣，是將半月板連接到脛骨平臺(tái)上細(xì)小的纖維束，呈冠狀位包繞兩側(cè)半月板，周圍與關(guān)節(jié)囊的纖維組織緊密相連。由于冠狀韌帶的存在，半月板的脛骨面更加容易損傷。
5.板髕韌帶
半月板前方與髕骨兩側(cè)支持帶借助纖維結(jié)構(gòu)相連，但起到的作用較小。
6.脛側(cè)副韌帶
脛側(cè)副韌帶前部纖維較直，并與關(guān)節(jié)囊壁分離，其間有疏松結(jié)締組織和滑膜囊，半膜肌腱在該韌帶與脛骨之間擴(kuò)展，膝關(guān)節(jié)任何位置均處于緊張狀態(tài)。
后部韌帶在中部寬闊，并與關(guān)節(jié)囊、半月板緊緊相連，屈膝時(shí)松弛，所以膝關(guān)節(jié)處于半屈狀態(tài)并受到旋轉(zhuǎn)的力量作用時(shí)，易發(fā)生脛側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)半月板的損傷。
7.半月板股骨韌帶
大多數(shù)外側(cè)半月板從后角發(fā)出的一小韌帶，固定于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面，此韌帶經(jīng)過(guò) PCL 前面或后面。
半月板股骨韌帶控制半月板的活動(dòng)，增加了半月板受損的幾率。
8.腘肌腱
腘肌腱有纖維與外側(cè)半月板相連形成纖維束，分為前下、后上和后下束，因腘肌腱裂孔外側(cè)半月板中后 1/3處不與關(guān)節(jié)囊連接。
9.半膜肌
半膜肌附著于內(nèi)側(cè)半月板后角，可牽拉相關(guān)內(nèi)側(cè)半月板后移。
半月板的結(jié)構(gòu)組織
表面覆以薄層纖維軟骨，體部為半月板的纖維軟骨樣結(jié)構(gòu)，由膠原纖維和軟骨細(xì)胞構(gòu)成。
膠原纖維由大量彈性纖維組成，有規(guī)律的環(huán)形和放射排列，十分堅(jiān)韌，具有很強(qiáng)的抗拉伸應(yīng)力，利于將垂直縱向的壓力轉(zhuǎn)化為橫向環(huán)行的張應(yīng)力。
環(huán)形纖維占大部分，維持著半月板的形狀，半月板周邊環(huán)行的連續(xù)性對(duì)維持半月板的功能非常重要。
橫向纖維連接半月板的外緣和內(nèi)緣，形成半月板的抗張強(qiáng)度（韌性）。
橫向纖維被半月板中部的穿通纖維分為上、下兩層，半月板的 II 級(jí)退變與半月板內(nèi)水平走向?yàn)橹鞯拇┩ɡw維索有關(guān)。
半月板血液供應(yīng)
妊娠 8~10 周時(shí)形成半月板，有豐富的血液供應(yīng)。出生時(shí)全部均有血管分布和血液供應(yīng)。到10歲左右，半月板的血管只存在于其外圍約 30%的區(qū)域成年以后，半月板僅外側(cè) 10%~30%有血液供應(yīng)。
血液供應(yīng)主要來(lái)源于膝內(nèi)、外側(cè)及膝中動(dòng)脈構(gòu)成的血管網(wǎng)，血管網(wǎng)由鄰近關(guān)節(jié)囊及滑膜進(jìn)入半月板上下面和周邊凸緣。
膝內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出細(xì)小分支進(jìn)入半月板的前后角，在半月板內(nèi)形成環(huán)狀血管環(huán)及輻射狀分布的小分支。
半月板中央部及四緣缺乏血管，營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑膜，除外側(cè)半月板腘肌腱裂孔外，半月板上下表面均有一層薄的滑膜血管，但無(wú)毛細(xì)血管分支進(jìn)入半月板組織中。
半月板內(nèi)側(cè) 2/3 無(wú)血液供應(yīng)，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑液，沒(méi)有神經(jīng)支配，因此半月板撕裂引起的疼痛必定是損傷了半月板的外1/3 或是其韌帶附著處受到牽扯，而且半月板內(nèi)側(cè)2/3 更易發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的永久性損害或出現(xiàn)退行性病變。
半月板分區(qū)
紅-紅區(qū)：半月板滑膜緣1～3mm 范圍，有豐富的血液供應(yīng)，具有完全愈合的潛力；
紅-白區(qū)：紅-紅區(qū)內(nèi)側(cè) 了～5mm 范圍，由紅-紅區(qū)毛細(xì)血管的終末支供應(yīng)血液，有愈合的潛力；
白-白區(qū)：紅-白區(qū)內(nèi)側(cè)部分，為非血運(yùn)區(qū)，營(yíng)養(yǎng)完全由滑液供應(yīng)，愈合能力差。
半月板神經(jīng)支配
半月板前、后角分布有Ruffini 小體、Pacinian 小體和 Golgi 腱等三種力學(xué)感受器，在膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)中起重要作用，體部缺少神經(jīng)支配本體感覺(jué)具有感受肌肉被車張、肌肉收縮和關(guān)節(jié)伸展性程度的功能，并且將這些感覺(jué)信息傳入大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動(dòng)中樞，以調(diào)節(jié)骨骼肌的運(yùn)動(dòng)。
半月板與胭部血管關(guān)系
半月板后角緊鄰腘動(dòng)脈，尤以外側(cè)半月板后角更接近。
半月板與腓總神經(jīng)關(guān)系
外側(cè)半月板的后外側(cè)接近腓總神經(jīng)。
半月板生理功能
1.分散應(yīng)力
股骨髁關(guān)節(jié)面、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面借助半月板上四下平的特征性結(jié)構(gòu)獲得良好的關(guān)節(jié)嵌合，提高關(guān)節(jié)接觸面、增強(qiáng)穩(wěn)定性。
承受較大壓力時(shí)，半月板的厚度可從5mm 壓縮至2.5mm，壓力被半月板吸收并分散到較大平面，避免應(yīng)力過(guò)度集中。
2.傳遞負(fù)荷
半月板承受的負(fù)荷：內(nèi)側(cè)>外側(cè)，后角>前角，屈曲時(shí)>伸直時(shí)。
而且在0°～90°的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)半月板傳遞了約50%的壓力負(fù)荷。
以上信息告訴我們，內(nèi)側(cè)半月板比外側(cè)半月板更易受傷，半月板后角比前角更易受傷，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)半月板更易受傷等。
3.潤(rùn)養(yǎng)關(guān)節(jié)
半月板的表面覆蓋滑膜，表面均勾分布一層滑液，可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)減少摩擦。
負(fù)重時(shí)半月板將富含營(yíng)養(yǎng)的滑液擠入關(guān)節(jié)腔，并進(jìn)入關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)，為關(guān)節(jié)軟骨提供潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)作用。
這個(gè)就叫滲透壓供給關(guān)系。
半月板運(yùn)動(dòng)
膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板可發(fā)生位移，屈膝時(shí)向后移，伸膝時(shí)向前移，小腿旋轉(zhuǎn)時(shí)半月板股髁位移，一側(cè)滑向前，另一側(cè)滑向后。
當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲半月板后移，股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。
若此時(shí)急劇伸膝，如踢球動(dòng)作，半月板退讓不及時(shí)，發(fā)生擠壓傷或破裂，這是半月板受傷的主要原因。
總結(jié)
膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)非常的復(fù)雜，也是日常生活當(dāng)中運(yùn)用最多的大型關(guān)節(jié)。
特別是對(duì)于中老年人，隨著年齡的增大，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板被不斷磨損，直到因?yàn)槟硞€(gè)契機(jī)提前造成了損傷。
半月板餓損傷大多是不可逆的，半月板被叫做纖維軟骨板，從結(jié)構(gòu)上來(lái)講與韌帶、肌肉、骨骼沒(méi)有什么不同，都是由纖維細(xì)胞組成，但他有一個(gè)特點(diǎn)，就是不可修復(fù)，也就是不可自愈。
所以從出生開(kāi)始，半月板在停止發(fā)育后就進(jìn)入了持續(xù)磨損消耗的狀態(tài)，所以關(guān)愛(ài)膝關(guān)節(jié)，從現(xiàn)在開(kāi)始吧。
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