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勃起功能障礙 (ED) 是指無法達到和維持足以進行令人滿意的性交的勃起。全世界大約 23% 的 40-80 歲男性有 ED 癥狀。ED 的患病率在老年男性中較高，但這種情況可能發(fā)生在任何年齡的男性中。ED 在患有糖尿病的男性中的患病率在 30-90% 之間，并且在幾乎三分之一的病例中可能是該疾病的主要癥狀。在本章中，我們回顧了陰莖勃起的生理學和 ED 的病理生理學。我們回顧了 ED 的當代醫(yī)學治療、醫(yī)療管理失敗患者的手術選擇以及正在開發(fā)的新療法。

介紹

勃起功能障礙 (ED) 被定義為無法達到和維持足以進行令人滿意的性交的勃起 ( 1 )。ED 可能由心理、神經(jīng)、激素、血管或藥物引起的原因引起。全世界大約 23% 的 40-80 歲男性有 ED 癥狀 ( 2 )。ED 發(fā)生在所有年齡段的男性中；患病率隨著年齡的增長而增加 ( 3 , 4 )。糖尿病是一種常見且重要的 ED 病例，因為該疾病會影響與陰莖勃起密切相關的神經(jīng)和血管因素 ( 5 )。

去：

陰莖勃起的生理學

陰莖勃起是由心理和荷爾蒙狀態(tài)調節(jié)的神經(jīng)血管事件。陰莖受自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)支配。陰莖的自主神經(jīng)支配由交感神經(jīng)纖維（源自 T11-L2 脊髓水平）和副交感神經(jīng)纖維（源自 S2-4 脊髓水平）組成，它們合并形成骨盆中的海綿狀神經(jīng)。陰莖的自主神經(jīng)支配調節(jié)下體平滑肌和動脈收縮和松弛，這是陰莖腫脹的主要驅動因素。陰部神經(jīng)的軀體部分負責陰莖感覺以及球海綿體肌和坐骨海綿體肌橫紋肌的收縮和舒張。這些肌肉對于最大程度的陰莖勃起和射精過程中精液的排出很重要（6、7）。 _ _

陰莖在靜息狀態(tài)下是松弛的。抑制陰莖勃起和維持松弛狀態(tài)是由交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺素能神經(jīng)末梢介導的。內皮素等血管因素也可能有助于陰莖靜息平滑肌張力。平滑肌張力最終由肌球蛋白輕鏈的激活介導，這往往會增加收縮。RhoA/Rho 激酶通路還通過抑制肌球蛋白輕鏈磷酸酶在平滑肌收縮中發(fā)揮關鍵作用。圖 1顯示了介導陰莖松弛的收縮分子。

圖1。促進收縮和反對勃起的途徑

陰莖勃起部分是通過抑制交感神經(jīng)張力引起的。許多大腦中樞整合色情刺激并通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)促進勃起。神經(jīng)遞質多巴胺似乎在基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的勃起刺激中起關鍵作用，而血清素主要（但不是普遍）起抑制作用 ( 8 , 9 ) 。

勃起還需要激活副交感神經(jīng)系統(tǒng)；這在很大程度上是由生殖血管系統(tǒng)中非腎上腺素能-非膽堿能海綿體神經(jīng)末梢釋放一氧化氮 (NO) 介導的。NO 是由神經(jīng)元一氧化氮合酶 (nNOS) 在神經(jīng)組織中產生的。NO 激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，該酶裂解三磷酸鳥苷 (GTP) 以產生環(huán)磷酸鳥苷 (cGMP)。cGMP 反過來激活 cGMP 特異性蛋白激酶，使某些蛋白質和離子通道磷酸化，導致：鉀通道開放和超極化；內質網(wǎng)隔離細胞內鈣；并抑制鈣通道，阻斷鈣內流。結果是細胞溶質鈣含量下降 ( 10 ) 。 鈣含量的下降通過肌動蛋白肌球蛋白橫橋的松弛導致平滑肌松弛。在供應勃起組織的動脈和小動脈中產生血管擴張。出現(xiàn)數(shù)倍的血流量增加，伴隨著松弛的海綿體平滑肌的實體血竇的順應性增加。血流量的增加會觸發(fā)內皮一氧化氮合酶 (eNOS) 的激活，從而進一步增加 NO 的產生和維持/增強血管舒張 ( 11 )。NO/cGMP 松弛通路的圖形描述如圖 2所示。額外的血管舒張可以通過環(huán)磷酸腺苷途徑實現(xiàn)，如圖 3所示。

圖 2。

勃起過程中的 NO cGMP 途徑

圖 3。

勃起中的 cAMP 通路

隨著下體血流的增強，下體正弦系統(tǒng)對白膜的快速充盈和擴張。鞘下靜脈叢在體竇和白膜之間被壓縮，導致靜脈流出幾乎完全閉塞 ( 12 , 13)). 隨著海綿體內血液的滯留，松弛的陰莖變得勃起；在完全勃起階段，海綿體內壓力增加到大約 100 毫米汞柱。隨著性喚起的增加，球海綿體肌反射被觸發(fā)，導致坐骨海綿體肌強力壓迫充滿血液的海綿體和陰莖的基部。在這個僵硬的勃起階段，陰莖（包括海綿體和龜頭）變得非常堅硬，在某些情況下海綿體內壓力達到數(shù)百毫米汞柱。在此階段，動脈血流可能停止甚至逆轉（即動脈血流向心臟逆行）（14）

隨著性高潮或性喚起停止，陰莖恢復到松弛狀態(tài)。松弛在很大程度上是由 5 型磷酸二酯酶 (PDE5) 將 cGMP 水解為鳥苷單磷酸引起的。在海綿體中發(fā)現(xiàn)了其他磷酸二酯酶，但它們似乎在消腫中沒有發(fā)揮主要作用。消腫也由射精過程中的交感神經(jīng)放電介導，導致血管收縮并停止從海綿體神經(jīng)和下體內皮釋放 NO。鞘下靜脈通道隨著小梁平滑肌的收縮而打開，允許滯留的血液流出并恢復松弛 ( 10 )。

勃起功能障礙的分類

ED 可能由神經(jīng)元、激素、動脈或海綿體系統(tǒng)的缺陷介導。ED 通常與特定藥物有關。ED 也與心理困擾密切相關。在大多數(shù)情況下，ED 是多因素的，至少有一些心理因素作為主要原因或作為對 ED 狀態(tài)的反應的二次發(fā)展。一些疾病狀態(tài)（例如糖尿?。┛赡芡ㄟ^多種機制引起 ED（表 1）。

表格1。

勃起功能障礙的分類和常見原因

隨著男性年齡的增長，性功能逐漸下降，盡管這種下降不需要被認為比糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓或任何其他在老年人中更常見的疾病狀態(tài)的發(fā)展更“自然”。隨著年齡的增長，性刺激和勃起之間的潛伏期增加，勃起不那么勃起，射精不那么有力，射精量減少，勃起之間的不應期延長（15 ）。在大多數(shù)情況下，衰老還與陰莖對觸覺刺激的敏感性降低、血清睪酮濃度降低以及海綿體肌張力增加有關 ( 16 ) 。

勃起功能障礙在患有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ɡ缗两鹕『桶柎暮Ｄ　⒅酗L和腦外傷）的患者中更為常見 ( 17)。這可能是由于性欲下降和/或無法啟動勃起過程。脊髓損傷患者有不同程度的勃起功能障礙，很大程度上取決于損傷的位置和范圍。患有骶骨脊柱病變的男性可能會破壞骶骨反射弧，并且可能對生殖器刺激沒有反應。保留骶段的脊髓損傷的男性可能會保留反射性勃起，但可能難以獲得與精神喚醒相關的勃起，這是由皮質抑制交感神經(jīng)張力產生的（6). 盡管脊髓損傷的男性通?？梢赃M行某種形式的勃起，但與沒有脊髓損傷的男性相比，勃起通常更不僵硬且持續(xù)時間更短。即使在沒有脊髓損傷的男性中，來自生殖器的感覺輸入對于實現(xiàn)和維持反射性勃起仍然至關重要。由于男性糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變，這種輸入可能會受到損害 ( 18)。

據(jù)報道，大約 50% 的慢性糖尿病男性患有 ED，盡管這個數(shù)字隨著年齡的增長而急劇增加。除了疾病對小血管的影響外，它還可能影響海綿體神經(jīng)末梢和內皮細胞，導致神經(jīng)遞質缺乏 ( 10 )。此外，在患有糖尿病的男性中，響應神經(jīng)元和內皮衍生的一氧化氮 (NO) 的下體平滑肌松弛受損，這可能是由于糖基化產物的積累 (19 - 21 )。

慢性腎功能不全 (CRI) 通常與勃起功能下降、性欲減退和不育有關 ( 22 , 23 )。CRI 中 ED 的機制可能是多因素的，包括低血清睪酮、血管功能不全、藥物相關、性欲低下和自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)病變 ( 24 - 26 )。糖尿病是 CRI 的主要危險因素，因此 CRI 是糖尿病男性的相關考慮因素。

心因性 ED 可能與表現(xiàn)焦慮、關系緊張、缺乏性喚起和明顯的精神疾病如抑郁癥和精神分裂癥有關 ( 27 )。心因性壓力與性功能障礙之間的密切關系已確立 ( 28 )。

雄激素缺乏與性欲減退和夜間勃起頻率降低有關 ( 29 )。然而，勃起反應在許多血清睪酮水平低的男性中得以保留，這表明雄激素對勃起有益但不是必需的 ( 30 )?；加刑悄虿〉哪行曰夹奂に厝狈ΠY的風險增加；患有或不患有 ED 的糖尿病男性通常需要進行血清睪酮檢測 ( 29 , 31 )。催乳素是另一種垂體激素，對中樞多巴胺能活性和促性腺激素釋放激素分泌具有抑制活性。高催乳素血癥與生殖和性功能障礙有關。

血管疾病是 ED 的常見和重要原因 ( 32 )。與全身性陰莖動脈供血不足相關的常見血管危險因素包括高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病、外傷和盆腔照射 ( 33 )。陰莖總動脈局灶性狹窄并不常見，但可能是持續(xù)重復和/或嚴重骨盆或會陰創(chuàng)傷（例如騎自行車事故、骨盆骨折）的男性 ED 的原因 ( 34 ) 。

靜脈閉塞功能障礙 (VOD) 是由于語料庫白膜的血液截留能力破壞所致。在這種情況下，在完全勃起階段 ( 35)期間，膜下小靜脈可能沒有受到足夠的壓縮。靜脈滲漏 ED 也可能是影響陰莖的退行性變化的結果，包括佩羅尼病、陰莖疤痕和糖尿病?；颊呖赡芤虬啄ね鈧ɡ珀幥o骨折）而發(fā)展為 VOD。靜脈滲漏也可見于焦慮的男性，腎上腺素能張力過高導致海綿體平滑肌和內皮的結構改變以及小梁平滑肌松弛不足 (36 )。

幾乎所有藥物都與 ED 有關，盡管有些藥物比其他藥物更容易產生性副作用。中樞神經(jīng)遞質通路，包括參與性功能的血清素能、去甲腎上腺素能和多巴胺能通路，可能會受到抗精神病藥和抗抑郁藥的干擾 ( 27 )。雖然理論上任何抗高血壓藥都可以通過降低體動脈的血液供應（即壓頭現(xiàn)象）來引起 ED，但注意到不同類別的藥物之間存在差異（37). 血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑引起 ED 的可能性相對較小。β-腎上腺素能阻滯劑可能通過增強陰莖中的 a-1 腎上腺素能活性而導致勃起功能障礙，盡管更現(xiàn)代的具有 eNOS 活性的β-受體阻滯劑（如奈比洛爾）可能有助于最大限度地減少這種影響 (38 )。據(jù)報道，噻嗪類利尿劑會通過未知機制引起勃起功能障礙 ( 39 ) 。抗雄激素是另一種可能導致 ED 的常見藥物類型 ( 40 )。

包括香煙和酒精在內的娛樂性藥物會影響勃起功能。吸煙可引起血管收縮和陰莖靜脈滲漏，因為它對海綿體平滑肌有收縮作用。更重要的是，長期使用可能會加速陰莖微血管系統(tǒng)的動脈粥樣硬化變化 ( 41 )。少量飲酒可能會改善勃起并增加性欲，因為它具有血管舒張作用和抑制表現(xiàn)焦慮。然而，大量飲酒會導致中樞鎮(zhèn)靜、性欲減退和短暫性勃起功能障礙。慢性酒精中毒可能導致性腺機能減退和多發(fā)性神經(jīng)??；這可能反過來影響陰莖神經(jīng)功能（42）。

勃起功能障礙的評估

勃起功能障礙可能是許多疾病狀態(tài)的首發(fā)表現(xiàn)，包括糖尿病、冠狀動脈疾病、高脂血癥、高血壓、脊髓壓迫、垂體瘤和盆腔惡性腫瘤。ED 是主要不良心臟事件的哨兵事件，因此是正式心血管評估的指征 ( 32 )。對 ED 患者的評估需要全面的病史（醫(yī)療、性和社會心理）、體格檢查和適當?shù)膶嶒炇覚z查（肌酐、空腹血糖、血脂、總睪酮和生物可利用或游離睪酮），旨在檢測潛在的代謝疾病狀態(tài)（1). 如果男性的睪酮濃度（游離、總或生物可利用）低，則應檢測血清催乳素和黃體生成素，以檢測下丘腦-垂體軸的異常 (29 , 31 )。

在評估患者的治療需求和目標后，可以提供進一步的診斷和治療選擇。患者的伴侶應參與治療計劃和決策制定 ( 1). 對于沒有性伴侶的男性，應該討論未來性關系的目標。治療決定應基于患者的目標和風險承受能力。如果患者有固定伴侶，讓他們參與有關目標和治療方案的對話是有益的。關于 ED 的最新 AUA 指南建議將所有治療視為一線治療。大多數(shù)男性最適合從微創(chuàng)到最大侵入性選擇的進展；然而，一個經(jīng)過適當咨詢的人可能會選擇繞過侵入性較小的選擇，如果他愿意并且認為在醫(yī)學上是合適的 ( 1 )。

應評估患者的體力狀況和心血管健康狀況，必要時咨詢心臟病專家，以評估患者耐受性活動的能力 ( 43 )。運動耐力較差的患者在恢復性活動之前應考慮進行身體調節(jié) ( 43 )。鍛煉、健康飲食和減肥可能足以部分恢復某些男性的勃起反應 ( 44 )

患有復雜 ED 的男性可能會受益于性醫(yī)學專家、性治療師或在與性反應密切相關的特定健康狀況方面具有專業(yè)知識的醫(yī)療提供者的進一步檢測和治療（表 2 ）。?？妻D診的適應癥包括復雜的性腺或其他內分泌失調、提示腦部或脊髓疾病的神經(jīng)功能缺損、根深蒂固的心理或精神問題、創(chuàng)傷后或終生勃起功能障礙和不穩(wěn)定的心血管疾病 (1 )。

表 2。

勃起功能障礙的醫(yī)學檢查

佩羅尼氏病 (PD) 是一種獲得性陰莖纖維化疾病，在治療 ED 時值得特別提及 ( 45 )。這種情況仍然知之甚少，但被認為涉及在性活動期間可能經(jīng)歷的輕微創(chuàng)傷后結締組織中膠原蛋白沉積和炎癥的遺傳易感性。患有 PD 的男性患其他纖維化疾病的風險增加，包括 Dupuytren 攣縮和鼓室硬化 ( 45 )。

PD曾經(jīng)被認為是非常罕見的；隨著針對 ED 的高效療法的引入，許多曾經(jīng)無法識別的 PD 病例現(xiàn)在得到了診斷?；疾÷使烙嬛蹈鞑幌嗤?，但有經(jīng)驗的檢查人員可能會在大約 9% 的男性中檢測到 PD 的跡象，以接受經(jīng)驗豐富的泌尿科醫(yī)生的評估 ( 46 )。

PD 的典型表現(xiàn)是陰莖彎曲，但這種疾病也可能與疼痛、變窄、陰莖纖維化和鉸鏈有關 ( 45 )。美國食品和藥物管理局批準的單一 PD 醫(yī)學療法是將梭菌膠原酶注射到下體的白膜中，然后進行陰莖塑形。與安慰劑注射相比，這種療法與陰莖曲率的適度但顯著改善有關（47). 在嚴重畸形和/或藥物治療失敗的情況下，可能需要手術干預。PD 手術可采用以下形式：1) 陰莖凸面折疊并縫合以拉直，2) 切開并移植陰莖凹陷或狹窄部分，或 3) 在病例中放置陰莖假體裝置伴隨嚴重的 ED ( 45 , 48 )。

勃起功能障礙的醫(yī)療管理

表 3列出了在 ED 管理中證明有效的醫(yī)療管理選項。

表3。

勃起功能障礙的治療選擇

• 1.

• MUSE? 表示用于勃起的藥物尿道系統(tǒng)。它含有前列地爾顆粒。

• 2.

• Caverject? 和 Edex? 均含有可注射的前列地爾。藥物混合物含有以下藥物中的兩種或三種：罌粟堿、酚妥拉明和前列腺素、阿托品。

雄激素

歷史上，雄激素被認為可以增強男性性功能。然而，雄激素治療僅被證明對血清睪酮水平低且癥狀可能與性腺功能減退有關的男性具有臨床益處 ( 29 ) 。關于什么構成“低”水平的睪酮存在爭議，正常范圍在 264-350 ng/dL 之間的切點取決于基于人口規(guī)范的定義和/或可能與低血清睪酮相關的癥狀幾率增加。( 29 , 31 , 49 , 50). 血清游離睪酮的評估（最好采用平衡透析或其他高度精確的方法）是有爭議的，一些專家 ( 51 )在特定情況下推薦，但其他專家 ( 31、52 ) 不推薦。血清睪酮水平低的男性補充劑的性益處主要與性欲有關，但僅補充睪酮可能會輕微改善患者的勃起功能 (53 )。美國睪酮試驗表明，與安慰劑相比，睪酮凝膠療法可適度改善年齡≥65 歲且血清總睪酮濃度≤275 ng/dl 的男性的勃起功能；這些男性并未預先接受勃起功能障礙篩查。（54 )

睪酮環(huán)戊丙酸酯、庚酸酯和十一酸酯可用于肌肉內替代療法。盡管已經(jīng)描述了不同的給藥方案，但標準給藥方案是每兩周肌肉注射 200 mg。在較短的間隔內較低的劑量可能會在劑量之間產生不太明顯的血清睪酮水平變化。

有幾種每日透皮睪酮制劑（睪酮貼劑或凝膠）可供使用。每天服用這些制劑可使 90% 以上的男性血清睪酮濃度升高到正常范圍內。睪酮貼劑最常見的副作用是皮膚刺激和接觸性皮炎。凝膠制劑不易引起皮膚刺激，但在給藥后至少 2 小時內必須注意避免皮膚與皮膚接觸和將睪酮轉移給他人（例如，配偶、孩子）( 29 ) 。

最近對睪酮補充劑的改進包括新型睪酮丸，將其植入小型辦公程序中并提供 2-4 個月的治療性睪酮水平 ( 55)。一種為期十周的長效睪酮制劑最近被批準在美國使用；這種長效制劑可以避免頻繁注射 ( 56 )。這些長效制劑可考慮用于耐受短效制劑并報告顯著獲益的患者。最近獲得 FDA 批準的其他創(chuàng)新包括皮下注射睪酮和鼻腔睪酮 ( 31 )。

睪酮治療可能導致紅細胞增多癥、痤瘡、水腫和高密度脂蛋白膽固醇降低。睪酮還可能通過脂肪組織中的芳構化作用產生雌激素；這可能會導致男性乳房發(fā)育癥，理論上會導致深靜脈血栓形成的風險更高。接受雄激素替代療法的男性需要常規(guī)隨訪預約，測量血細胞比容、血清睪酮和 PSA。謹慎的做法是在治療開始后的早期階段進行更頻繁的檢查 ( 29 )。

由于手術或藥物閹割對晚期前列腺癌的治療具有公認的益處，因此長期以來人們一直擔心補充睪酮可能會增加患前列腺癌的風險 (31 , 57 )。這種關系主要基于推測；越來越多的文獻表明補充睪丸激素不會顯著改變前列腺癌發(fā)展的風險 ( 58 )。有限的證據(jù)表明，血清睪酮水平低的男性患侵襲性前列腺癌的風險更高（59), 盡管目前沒有證據(jù)表明補充劑可以緩和這種風險。已經(jīng)發(fā)表了許多關于使用睪酮補充劑成功治療前列腺癌的男性的報告，并且沒有增加 PSA 復發(fā)的風險 ( 60 )。一些臨床醫(yī)生還報告說，對于未經(jīng)治療的前列腺癌男性，他們會繼續(xù)補充睪丸激素；在獲得更多數(shù)據(jù)之前，一般實踐中的提供者應該謹慎對待未經(jīng)治療的前列腺癌男性的睪酮補充劑 ( 57 , 61 )。

心臟安全和睪丸激素問題在 2010 年代中期受到媒體的廣泛關注。著名期刊上的高調出版物報道了使用睪酮補充劑的男性心血管事件和死亡率增加 ( 62 , 63 )。已知睪酮會發(fā)揮多種可能增加心臟風險的作用。同時，睪酮的已知益處包括增加瘦體重、減少肥胖和改善胰島素敏感性 ( 64 )。眾所周知，血清睪酮水平低的男性全因死亡風險更高 ( 65 )。服用睪酮補充劑的男性心臟事件發(fā)生率較高可能是由于基線風險，而不是補充劑帶來的額外風險。

5 型磷酸二酯酶抑制劑 (PDE5I)

5 型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5I，例如西地那非、伐地那非、他達拉非和阿伐那非）的口服治療是男性 ED 患者最常用的一線治療 (1 )。PDE5I 阻斷 cGMP 的失活并導致平滑肌松弛和陰莖動脈血流增加。在沒有性刺激的情況下，這些藥物對陰莖血流的影響很?。贿@種關系可能解釋了男性在未得到正確使用此類藥物的適當建議的情況下頻繁出現(xiàn) PDE5I“失敗”的原因。

自西地那非于 1998 年被批準用于臨床以來，已經(jīng)對西地那非的安全性和有效性進行了大量安慰劑對照研究 ( 66 ) 。與安慰劑相比，西地那非一直被證明可以增加勃起次數(shù)、陰莖僵硬、性高潮功能和整體性滿意度，用于患有各種病因的 ED 的男性，包括糖尿病和根治性前列腺切除術。此類中的其他藥物也存在類似數(shù)據(jù)。

( 67 - 69 )

大多數(shù) PDE-5 抑制劑的臨床試驗僅顯示與所有 PDE-5 抑制劑相關的輕度至中度、自限性不良事件 ( 70 )。使用 PDE-5 抑制劑的男性最常見的抱怨是頭痛 (16%)、潮紅 (10%)、消化不良 (7%)、鼻塞 (4%) 和視覺障礙/顏色敏感 (3%)。他達拉非與伐地那非和西地那非的區(qū)別在于相對缺乏視覺副作用。然而，它確實有背痛和/或肌痛的可能副作用 ( 71 )。

PDE5I 具有良好的心臟安全記錄 ( 72 )。迄今為止，已有 100 多個國家的數(shù)千萬男性使用過西地那非。自藥物上市以來，美國食品和藥物管理局報告了 200 多起與西地那非治療暫時相關的死亡事件。性活動可能導致患有心臟病的男性發(fā)生心肌梗塞，西地那非可以使以前不活躍的男性進行性活動 ( 73 , 74)). PDE5I 療法對大多數(shù)男性來說是安全的，但患有心血管疾病的男性在進行性活動之前應咨詢心臟病專家。普林斯頓 III 指南為患有心血管疾病的男性提供了 ED 管理建議。Princeton III 建議在開始治療前進行風險分層；低風險的男性可以接受治療，而高風險的男性（例如，近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、NYHA III 級或 IV 級心力衰竭、不穩(wěn)定的心律失常）在情況穩(wěn)定之前不應接受治療。不完全屬于低風險或高風險類別的男性應該接受心臟評估 ( 43 ) 。

對于可能達到并維持較高 PDE5I 血漿水平的患者，建議使用較低的起始劑量（25 mg 西地那非、5 mg 伐地那非或他達拉非、50 mg avanafil）。這些包括 65 歲以上、有嚴重腎功能損害或服用強效 CYP450 3A4 抑制劑的患者。服用利托那韋的患者在 48 小時內不應服用超過 25 毫克的西地那非。

使用 PDE5I 并需要 α 受體阻滯劑治療高血壓或良性前列腺增生的患者應從低劑量的 PDE5 抑制劑開始，可以滴定以產生影響。為避免癥狀性低血壓，不應在服用 α 受體阻滯劑后 4 小時內服用 PDE5 抑制劑。一項研究發(fā)現(xiàn)，在同時服用多沙唑嗪和他達拉非的患者中，低血壓發(fā)生率顯著（28% 對比安慰劑組為 6%）（75 ）). 服用坦索羅辛和他達拉非的患者的低血壓發(fā)生率與接受安慰劑治療的患者相匹配，一些研究表明，這種相互作用在接受長期 α 受體阻滯劑治療的患者中的臨床相關性較低。在美國市售的所有四種 PDE5I 很可能在某種程度上與 α 受體阻滯劑相互作用，同時使用 α 受體阻滯劑和 PDE5I 可能會導致患者出現(xiàn)直立性低血壓。同時服用 PDE5I 的男性似乎能很好地耐受其他抗高血壓藥物。

PDE5I 與自發(fā)性非動脈性缺血性視神經(jīng)病變 (NAION) 有關，這是最常見的急性視神經(jīng)病變。估計年發(fā)病率為每 100,000 人 2.3 至 10.3 人，白種人比非裔美國人、亞洲人或拉丁裔人更常見。大多數(shù) NAION 患者不會成為法定盲人，但視力和視野喪失的程度通常很嚴重。

NAION 和 ED 的共同危險因素包括高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、年齡超過 50 歲、冠狀動脈疾病和吸煙 ( 76 )。對美國和歐洲眼科記錄的大量審查報告稱，在過去 30 天內，NAION 和 PDE5I 使用之間存在非常輕微但具有統(tǒng)計學意義的關系。作者得出結論，使用 PDE5I 可能與每 100,000 名 50 歲以上男性增加大約 3 例 NAION 病例有關 ( 77 , 78 )。應建議使用 PDE5I 的男性停止治療并在出現(xiàn)視力變化或喪失時立即聯(lián)系他們的醫(yī)生。有 NAION 病史的男性不應使用 PDE5 抑制劑 ( 79 )。

PDE5I 也與幾例聽力損失有關。已經(jīng)報道了數(shù)十例與 PDE5 抑制劑相關的聽力損失，并且一些研究表明了聽力損失可能歸因于這些藥物作用的機制 ( 80 , 81 )。在使用 PDE5 抑制劑時出現(xiàn)聽力障礙的男性應該停止治療，直到他們能夠與醫(yī)生討論聽力損失的長期風險。

西地那非

西地那非（偉哥?，輝瑞公司）空腹服用效果最佳（尤其是避免高脂食物），并在 30 至 120 分鐘（平均 60 分鐘）內達到最大血漿濃度。它主要通過肝臟代謝消除，終末半衰期約為 4 小時。推薦的起始劑量是性活動前一小時服用 50 毫克。最大推薦頻率是每天一次。西地那非的療效已在患有其他并存疾病的患者中得到廣泛研究 ( 82 )。與高血壓患者 ( 83 )、脊髓損傷 ( 84 )、抑郁癥 ( 85 ) 和老年人 ( 86)的正常隊列相比，反應率沒有顯著差異). 與沒有神經(jīng)源性病因的患者相比，具有 ED 神經(jīng)源性病因（例如根治性前列腺切除術、糖尿病）的患者對西地那非的反應率較低；然而，這種藥物對這些男性中的許多人仍然有效 ( 87 , 88 )（表 4）。

表 4。

西地那非*在患有勃起功能障礙的男性中取得成功

• *

• 西地那非劑量 50 至 100 毫克（來源：西地那非包裝插頁（輝瑞公司，紐約州紐約市，1998 年））

伐地那非

伐地那非（Levitra? 和 Staxyn?，Bayer/GSK）是一種有效且高度選擇性的 PDE5I。它的化學結構與西地那非非常相似，但在體外研究中，伐地那非的選擇性和效力更優(yōu)越。該藥物可以 10 或 20 毫克口服劑量 (Levitra?) 或 10 毫克舌下含服含片 (Staxyn?) 給藥。達到血漿濃度峰值的時間為 40-55 分鐘。伐地那非已被證明在廣泛的臨床適應癥中非常有效 ( 89 , 90 )。在一項多中心 III 期試驗中，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者（I 型和 II 型）對 20 mg 伐地那非劑量的反應明顯優(yōu)于類似的對照組。治療 12 周后，效果似乎也有所改善 ( 91) 。雖然化學結構相似，但伐地那非的體外效力和選擇性優(yōu)于西地那非。缺乏這些體外效應轉化為體內優(yōu)異結果的證據(jù)。

幾項較新的研究表明，伐地那非的起效速度比同類其他藥物快。特別是，一項研究 (ONTIME) 發(fā)現(xiàn)，21% 的患有中度至重度勃起功能障礙的男性在使用 20 毫克伐地那非后 11 分鐘內勃起足夠堅硬以進行性交。在 25 分鐘時，與安慰劑 (26%) 相比，53% 的患者勃起足以穿透。在 11-25 分鐘的所有時間內都觀察到對伐地那非的統(tǒng)計學反應優(yōu)于安慰劑 ( 92 )。與西地那非一樣，在高脂肪餐后服藥會影響伐地那非的吸收 ( 93). 伐地那非最常見的副作用包括潮紅、消化不良、頭痛和視力障礙 ( 94 ) 服用伐地那非的男性報告的不良事件與服用西地那非和他達拉非的男性非常相似。根據(jù)使用的劑量，頭痛 (21%)、潮紅 (13%) 和消化不良 (6%) 的發(fā)生頻率各不相同。

他達拉非

他達拉非（Cialis?, Eli Lilly, USA）是一種 PDE5I，其化學結構與伐地那非和西地那非 ( 71 )截然不同。由于他達拉非對 PDE-6（局限于眼睛）的親和力較低，因此視覺副作用的發(fā)生率較低。他達拉非按需劑量為 5、10 和 20 毫克，也可作為每日劑量藥物以 2.5 和 5 毫克的形式提供。他達拉非的勃起增強作用可能在給藥后 30-45 分鐘內開始，但可持續(xù)長達 24-48 小時（95). 與其他 PDE5I 類似，他達拉非發(fā)生嚴重不良事件的風險很低。除了沒有視覺副作用外，與其他 PDE5I 相比，他達拉非還可以降低面部潮紅的發(fā)生率。與其他 PDE5I 相比，他達拉非的背部/肌肉疼痛發(fā)生率通常更高。

他達拉非的吸收受食物攝入的影響最小。來自五項隨機對照雙盲安慰劑試驗的綜合分析表明，患有不同嚴重程度的 ED 的男性在接受 10 和 20 毫克劑量的他達拉非治療后顯著改善。平均 IIEF 評分（國際勃起功能障礙指數(shù)評分）在 10 和 20 毫克劑量的他達拉非時增加了 6.5 和 7.9。與安慰劑相比，這種增加具有統(tǒng)計學意義 ( 96 )。

在藥理學研究中，他達拉非似乎被迅速吸收并在 2 小時內達到血清峰值濃度。他達拉非最顯著的獨特特性是其大約 17.5 小時的半衰期。他達拉非的吸收和排泄似乎不受食物或酒精的影響。在一項關于他達拉非延遲療效的研究中，在給藥后 36 小時，62% 服用 20 毫克治療劑量的男性報告性交成功，而服用安慰劑的男性為 33% (97 )。

與西地那非和伐地那非一樣，他達拉非增強一氧化氮的降壓作用，因此禁用于服用硝酸鹽藥物的患者。在大多數(shù)研究中，他達拉非的耐受性似乎非常好。最常報告的不良事件是頭痛和消化不良。也有背痛、鼻塞、肌痛和鼻塞的報道，但往往是輕微的。與安慰劑停藥率 1.3% 相比，不良事件導致的治療停藥率較低，為 2.2% ( 96 )。

安凡那

第四種 PDE5 抑制劑稱為 avanafil（Stendra?，Vivus）于 2012 年 5 月在美國獲準使用，并于 2014 年上市銷售 ( 98 )。avanafil 的化學結構不同于 PDE5 抑制劑類的其他三種藥物。Avanafil 有 50、100 和 200 mg 劑量，對患有糖尿病相關 ED 的男性有效 ( 98 )。Avanafil 的特點是起效快，半衰期約為 5-10 小時 ( 99 )。副作用與 PDE5 抑制劑類 ( 100 ) 的其他藥物比較相似。

對 PDE5 抑制劑無反應的男性的策略

有幾種策略可以挽救報告使用 PDE5 抑制劑失敗的男性。重要的第一步是對正確使用藥物進行再教育。需要提醒許多患者，這些藥物依賴于中樞機制，如果沒有性刺激，它們將無法正常工作。高達 55% 的西地那非初始無反應者在接受教育后會有反應 ( 101 )。劑量滴定或選擇替代 PDE5I 可能是有益的。西地那非、伐地那非和阿伐那非在高脂肪餐后往往吸收更慢（因此療效較低）；他達拉非的吸收不太依賴進餐時間。

PDE5I 失敗時也應考慮血清睪酮的測定。補充睪酮也與改善對 PDE5I 的反應有關 ( 102 )。睪酮聯(lián)合 PDE5I 治療與單獨使用睪酮治療 ED 男性的隨機對照試驗并未顯示補充劑帶來的額外益處 ( 103 )。然而，這項研究的局限性在于，在試驗的睪酮治療前磨合階段，使用 PDE5I 藥物，安慰劑和睪酮的平均血清睪酮水平均提高到高于 330 mg/dL 的入組標準治療臂（103）。在這些隊列中磨合期間睪酮增加的機制尚不清楚，但使這些數(shù)據(jù)的解釋復雜化。

PDE-5 抑制劑和心血管安全

心血管安全性一直受到關注，但 FDA 批準的四種 PDE5I 的對照和上市后研究表明，無論是雙盲、安慰劑對照試驗還是開放標簽研究，與此相比，心肌梗塞或死亡率均未增加與研究人群的預期比率。接受 PDE5I 治療的已知冠狀動脈疾病或心力衰竭患者在運動試驗或心導管插入術中未表現(xiàn)出缺血惡化、冠狀血管收縮或血流動力學惡化 ( 43 )。無論 PDE5I 使用情況如何，性活動都與心臟事件風險的增加有關，這種影響在經(jīng)常進行體力活動的患者中減弱。（104) 進行相當于 3-4 代謝當量 (METS) 的運動的能力與足以進行大多數(shù)性活動的心臟儲備一致；更費力的性行為可能需要多達 6 個 MET 的需求 ( 105 )。

PDE5 抑制劑的血管擴張作用在高血壓或冠狀動脈疾病患者中可能更為顯著。與所有血管擴張劑一樣，在某些情況下建議謹慎使用：主動脈瓣狹窄、左心室流出道阻塞、低血壓和低血容量 ( 43 )。當 α 受體阻滯劑和 PDE-5 抑制劑在接近的時間范圍內服用時要小心，因為藥物相互作用會導致過度血管擴張和低血壓 ( 106 )。

服用 PDE5I 的患者絕對禁用硝酸鹽（表 5）（1). 這些包括有機硝酸鹽，包括舌下含服硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、二硝酸異山梨酯和其他用于治療心絞痛的硝酸鹽制劑，以及亞硝酸戊酯或硝酸戊酯（所謂的“poppers”，一種消遣性藥物）。過去使用硝酸鹽，例如，在使用 PDE5I 前兩周以上，不被視為禁忌癥。在使用 PDE5I 或任何 ED 藥物治療進行性活動期間出現(xiàn)心絞痛的患者應被告知停止性活動并考慮尋求緊急醫(yī)療護理。患者應告知急救醫(yī)療人員服用了 PDE5I。在這種情況下不應服用舌下含服硝酸甘油，因為這可能導致嚴重的低血壓。

表 5。

PDE5I 對患有心臟病的男性的建議*

• *

• 改編自普林斯頓 III 共識會議 ( 43 )提供的材料

勃起功能障礙的其他治療

對于禁忌 PDE5I 或 PDE5I 的患者，替代管理選項包括真空收縮裝置 (VCD)、經(jīng)尿道栓劑 (MUSE?) 和海綿體內注射 (ICI) 療法 (1 )。

真空收縮裝置 (VCD)

VCD 通過將靜脈血真空吸入體腔來產生勃起。隨后用放置在陰莖底部的收縮裝置截留血液。它的潛在副作用包括不適、瘀點、麻木和射精干擾 ( 1 )。VCD 誘導的勃起是基于靜脈血的滯留，因此勃起可能比自然勃起更冷且更不牢固。一些男性在操作設備時也會感到疼痛和/或困難。任何限制性裝置不得留在陰莖上超過 60 分鐘，如果出現(xiàn)麻木或缺血跡象，應立即移除裝置。

繆斯?

用于勃起的藥物尿道栓劑 (MUSE?) 是一種經(jīng)尿道前列腺素栓劑，具有多種優(yōu)點，包括局部應用、最小的全身效應和藥物相互作用的罕見性。然而，由于其主要缺點包括中度至重度陰莖疼痛、低反應率和療效不一致，這種類型的二次治療未能普及（107）它已在歐洲和美國進行了廣泛研究，并被發(fā)現(xiàn)是對 43% 因各種器質性原因導致勃起功能障礙的男性有效。最常見的副作用是陰莖疼痛 (32%) 和尿道疼痛或灼痛 (12%) ( 108). 在 MUSE? 給藥后使用放置在陰莖根部的可調節(jié)收縮裝置導致 69% 的男性性交成功率增加 ( 109 )。MUSE? 的標準起始劑量為 500 微克，在辦公室給藥。根據(jù)患者的反應，該劑量可以從 250-1000 μg 滴定。由于使用這種藥物可能會發(fā)生尿道出血、血管迷走神經(jīng)反射、低血壓和異常勃起的風險，因此在辦公室進行測試劑量很重要。理論上，使用 MUSE? 后在陰道性交過程中存在前列腺素轉移的風險；因此，不應使用 MUSE? 促進懷孕伴侶的陰道性交。

海綿體內藥物

有幾種海綿體內藥物可用于治療 ED，包括罌粟堿、前列腺素 E1 (PgE1) 和酚妥拉明 ( 1 , 110)). 這些藥物通常組合使用，由于藥物之間的協(xié)同特性，它們會產生更好的結果和更低的風險。其中，前列腺素 E1 是唯一一種被 FDA 批準作為 ED 單藥單藥治療注射劑的藥物。美國最常用的海綿體內療法是兩種或三種藥物的混合物，其中含有不同濃度的罌粟堿、酚妥拉明和/或前列地爾（如果含有前兩種藥物通常稱為 Bimix，如果含有所有三種藥物則通常稱為 Trimix）。一些專家將阿托品用于基于注射的 ED 治療，它與 trimix 混合形成所謂的 quadmix?；旌先芤旱某Ｓ脛┝糠秶鸀?.1至0.5毫升。這些解決方案已經(jīng)證明了有效性，并且已經(jīng)在臨床上使用了將近四十年。

由于存在異常勃起或針頭受傷的風險，男性在開始 ED 注射治療之前必須接受醫(yī)務人員的適當培訓和教育。目標是實現(xiàn)足以進行性交但不會持續(xù)超過四個小時的勃起。海綿體內注射的兩個主要副作用是異常勃起和纖維化（陰莖偏斜、結節(jié)或斑塊）。陰莖異常勃起通?？梢酝ㄟ^仔細調整劑量來預防。建議注射后壓縮以減少出血或瘀傷的可能性。

在美國，F(xiàn)DA 批準的唯一用于 ED 的海綿體內藥物是 PgE1（即商品名 Edex? 和 Caverject?）。PgE1 在適當劑量滴定后，超過 70% 的接受治療的男性勃起可用于性交 ( 110 )。作為單一療法，常用劑量范圍為 5 至 40 μg。最常見的副作用是 17% 到 34% 的男性會出現(xiàn)勃起疼痛 ( 110 , 111 )。這種痛覺過敏作用在部分神經(jīng)損傷的男性中最為突出，例如患有糖尿病性神經(jīng)病變的男性和接受過根治性骨盆手術的男性。PgE1 也與陰莖異常勃起和身體纖維化的風險有關 ( 112 , 113 )。

罌粟堿是一種非特異性磷酸二酯酶抑制劑，可增加陰莖勃起組織中的 cAMP 和 cGMP 濃度 ( 114 )。通常劑量為 15 至 60 毫克。罌粟堿的特定副作用包括陰莖異常勃起和身體纖維化。

Phentolamine 是一種競爭性 α-腎上腺素能受體拮抗劑。它與罌粟堿 ( 115 , 116 )結合使用。酚妥拉明的標準劑量范圍為 0.5 至 3 毫克。酚妥拉明的潛在副作用包括低血壓和反射性心動過速。

盡管對注射療法的反應率很高，但在長期研究中，38% 至 80% 的男性會隨著時間的推移停止使用該療法 ( 117 )。為避免注射療法的繁瑣，一些男性使用西地那非或 MUSE? 替代注射療法，更喜歡在需要更長時間勃起的情況下進行注射?；蛘?，在單獨注射治療失敗或效果不佳的男性中，在某些情況下聯(lián)合注射 PDE5I ( 118)。在這些情況下，異常勃起的風險會被放大，因此只有在需要強烈刺激才能誘發(fā)勃起反應的嚴重 ED 男性中，才應考慮這種選擇。

其他藥物

育亨賓（α 2 腎上腺素受體拮抗劑）( 119 )、阿撲嗎啡（多巴胺能激動劑）( 120 ) 和布雷默浪肽（一種黑皮質素類似物）( 121 ) 已針對 ED 進行了研究，但目前尚未被接受為 ED 的標準治療方法 ( 1 )。

去：

勃起功能障礙的外科治療

手術適用于藥物治療難治性 ED 的治療。Wooten 在 1902 年描述了 ED 最早的當代手術方法之一，他推薦結扎陰莖背靜脈作為恢復勃起的方法 ( 122 ) 。很快就出現(xiàn)了由合成材料制成的表面放置的剛性假體 ( 123 )。這些早期的假體往往會在陰莖皮膚下移動并且通常不能令人滿意。

真正現(xiàn)代的陰莖假體起源于 20 世紀 70 年代初；這些設備是革命性的，因為它們被設計為放置在海綿體中。盡管早期模型有很大的局限性，但這些裝置是第一個提供可接受的功能和美容效果的陰莖假體 ( 124 , 125 )。

在 1970 年代，陰莖動脈旁路手術也首次被報道為 ED 的治療方法 ( 126 )。ED 的靜脈手術在 1980 年代初期經(jīng)過修改后重新引入，以治療下肢靜脈閉塞功能障礙 ( 127 )。

雖然陰莖假體裝置通常對范圍廣泛的患者有效，但 ED 的血管手術（動脈和靜脈）僅對非常特定的患者有效，通常是患有先天性或外傷性 ED 的健康年輕男性。2018 年 AUA 勃起功能障礙指南建議不要對 ED 進行靜脈手術，并建議僅在卓越中心對經(jīng)過嚴格挑選的患者進行動脈血運重建 ( 1 )。陰莖假體植入是 ED 的標準手術治療。

動脈血運重建

動脈血運重建術為患者提供了恢復正常勃起功能的可能性，而無需藥物、注射或設備。陰莖動脈旁路手術在 20 世紀 70 年代初首次被描述 ( 126 ) 并且自其早期描述 ( 128 )以來經(jīng)歷了許多修改). 陰莖動脈供血不足最常見的是與高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病等醫(yī)療狀況相關的全身動脈硬化的結果。對于因這些實體導致的動脈供血不足的患者，陰莖血運重建不太可能有益，因為可能存在陰莖小血管疾病。陰莖血管系統(tǒng)的一個離散部分受到外傷性破壞的健康年輕男性是最有可能從陰莖動脈血運重建術中獲益的人群 ( 1 , 128 )。

陰莖動脈供血不足通過進行海綿體內注射試驗然后進行自我刺激（視聽或手動）來診斷。在注射和刺激試驗期間對陰莖進行雙重超聲檢查有助于描繪下體組織的回聲、海綿體動脈的峰值流速、白膜和海綿體動脈的厚度、動脈的直徑和波形。如果確認動脈供血不足，則有必要進行選擇性陰莖/陰部動脈造影以確定陰莖血管解剖結構，證明海綿體和背動脈之間的交通并確認阻塞性/外傷性動脈病變的位置（129 ）。

已經(jīng)描述了幾種血運重建技術 ( 128 )。腹壁動脈與陰莖背動脈（血運重建）或背深靜脈（動脈化）的吻合是一種常見的方法。這些患者的長期結果變化很大。仔細選擇和改進技術可以提高成功率。骨盆創(chuàng)傷繼發(fā)動脈供血不足的年輕男性是該手術的理想患者 ( 128 )。陰莖動脈化最常見的副作用是龜頭充血。多達 13% 的接受過腹壁動脈-背深靜脈吻合術的患者可能會出現(xiàn)這種情況。其他潛在并發(fā)癥包括感染、血腫和吻合口血栓形成。

靜脈手術

盡管多普勒超聲檢查顯示動脈反應正常，但在評估過程中發(fā)現(xiàn)對海綿體內注射的勃起反應不佳時，通常會懷疑靜脈功能障礙 ( 129 )。多普勒超聲上持續(xù)存在大于 5 厘米/秒的舒張末期血流可能表示靜脈滲漏 ED。適當進行雙面超聲檢查需要重復給予勃起劑；一些從業(yè)者忽略了這一點，并且可能導致對重復給藥有正常反應的患者出現(xiàn)靜脈滲漏的假陽性發(fā)現(xiàn) ( 129 )。

診斷靜脈滲漏 ED 的金標準驗證試驗是動態(tài)輸注海綿體測量和海綿體造影術 (DICC)。海綿體測量術和海綿體造影術可用于記錄靜脈滲漏的嚴重程度以及可視化滲漏部位 ( 130 )。與陰莖雙工多普勒超聲一樣，這些程序需要使用促勃起劑。異常的海綿體測量結果是 1) 海綿體內輸注生理鹽水的速度大于 10cc/分鐘以維持勃起，或 2) 海綿體內壓力下降超過 50 毫米汞柱在終止生理鹽水輸注后 30 秒內 (131 , 132 )). 海綿體造影異常（在海綿體測量后立即進行）顯示在海綿體內注射稀釋造影劑后立即拍攝的膠片上可見陰莖靜脈或靜脈滲漏。

由于 ED 的靜脈手術不再是推薦的護理標準，因此這些測試主要在臨床試驗環(huán)境之外具有歷史意義。

假肢手術

當對 ED 的醫(yī)療管理缺乏療效或不滿意時，陰莖假體放置是恢復陰莖硬度的首選方法 ( 48 )。陰莖假體手術是不可逆的，因為身體組織會發(fā)生永久性改變，以至于不再可能進行生理性勃起。當代假肢包括兩件式或三件式液壓泵和半剛性/可延展桿。

大多數(shù)可延展的假肢都是由硅橡膠制成的，中間有一個相互纏繞的金屬芯。可延展設備的優(yōu)點是它們易于植入、易于操作，并且機械部件少，機械故障風險最小。半剛性裝置的主要缺點是陰莖永遠不會完全僵硬或完全松弛。這些裝置可能會干擾排尿，難以隱藏，并且裝置腐蝕的可能性更高?？裳诱辜袤w最常用于資源匱乏的環(huán)境或需要最簡單設備的患者 ( 48 , 133 )。圖 4和圖 5顯示了可延展假肢的示例。

圖 4。

康樂保的 Genesis?

圖 5。

波士頓科學公司的 Spectra?

兩件式充氣假體由一對連接到陰囊泵的圓柱體組成。儲液器位于氣缸的近端部分?？梢酝ㄟ^在中軸彎曲陰莖來使假體放氣。雖然這些裝置允許出現(xiàn)一些松弛現(xiàn)象，但缺少單獨的儲液器確實限制了可以達到的消腫量。這些設備代表了易用性/放置和擴展?jié)摿χg的折衷 ( 48 )。兩件式陰莖假體如圖 6所示。

圖 6。

Boston Scientific 的 Ambicor? 兩件式假體

三件式充氣假肢是治療難治性 ED 的金標準。這些裝置由成對的陰莖圓柱體、陰囊泵和放置在恥骨上間隙或直肌筋膜后方的鹽水儲液器組成。三件式假肢在直立時提供出色的剛度，在松弛時提供更自然的外觀。當完全直立時，它們與兩件式裝置一樣堅硬。在松弛狀態(tài)下，它們的松弛度超過了兩件式假肢 ( 48 )。液壓三件式陰莖植入物約占美國市場的 85%。三件式陰莖假體的示例如圖7和圖 8所示。

圖 7。

波士頓科學公司的 AMS 700? 三件式假體

圖 8。

康樂保的 Titan? 三件式假體

假肢在 ED 管理中具有非常高的滿意度 (>90%)，現(xiàn)代假肢非常耐用，平均壽命為 10-15 年 ( 134 , 135 )。這種高滿意度可能是由于假肢能夠在沒有外部藥物或設備的情況下自發(fā)和重復可靠勃起的能力。然而，愿意接受陰莖假體植入的男性是一個自我選擇的群體，可能無法代表患有 ED 的一般男性人群。

感染仍然是陰莖植入手術最具破壞性和最可怕的并發(fā)癥?，F(xiàn)代假體允許抗生素浸漬和洗脫 ( 136 )。在大批量外科醫(yī)生的環(huán)境中，首次假體的感染率低于 2% ( 137 )。盡管一些研究表明，升高的 HbA1c 水平可能預示著接受陰莖假體手術的糖尿病患者感染率較高，但最近的研究駁斥了這一點。HbA1c 升高可能不是感染的危險因素，但短期血糖控制不佳（定義為清晨空腹血糖水平 >200 ng/ml）與較高的感染風險相關 (138 )。

必須告知患者可能需要很長時間才能適應陰莖植入物的操作。許多男性對植入假體后的陰莖長度表示不滿；仔細的咨詢和設定合理的期望可能有助于減輕術后擔憂。

陰莖異常勃起

異常勃起是在沒有性刺激的情況下陰莖勃起時間延長。已經(jīng)描述了兩種異常勃起的亞型；目前的命名法將它們區(qū)分為非缺血性和缺血性 ( 139 )。

非缺血性陰莖異常勃起

非缺血性（以前稱為高流量）異常勃起，比較少見。在這種情況下，海綿體動脈損傷（通常在會陰部或直接陰莖外傷后）導致海綿體內高位動脈血流不受控制。非缺血性異常勃起通常是無痛的，陰莖只是半勃起的。動脈性異常勃起患者通常比缺血性異常勃起患者更晚就醫(yī)，因為非缺血性異常勃起引起的疼痛和不適較少 ( 139 )。

非缺血性異常勃起不被視為醫(yī)療急癥。在某些系列中，男性在這種情況下生活了很多年 ( 140 )。在這種情況下，男性會因性喚起而獲得額外的腫脹。在需要治療的情況下，保守治療（例如，觀察、冰袋等）可以使受傷的海綿體動脈封閉并恢復正常的血液流向下體。據(jù)報道，用酮康唑或促性腺激素釋放激素激動劑阻斷雄激素可成功治療非缺血性異常勃起，可能是通過減少自發(fā)性勃起和促進瘺管愈合（141). 在難治性病例中，超選擇性動脈造影可以準確確定損傷部位并通過栓塞進行治療 ( 142 )。有經(jīng)驗的外科醫(yī)生也可以考慮對瘺管進行手術探查和結扎。存在與高流量異常勃起的積極治療相關的 ED 風險，尤其是使用永久性栓塞劑 ( 143 )。

缺血性異常勃起

缺血性（以前稱為低流量）異常勃起更為常見，其特征是陰莖的靜脈流出不足；這會限制動脈血流并造成酸中毒缺氧環(huán)境，從而導致痛苦的長時間勃起 ( 139 )。缺血性異常勃起被準確地概念化為陰莖筋膜室綜合征。由于海綿體內勃起劑的廣泛使用，這種更常見的異常勃起類型已成為公認的臨床實體。缺血性異常勃起通常還與血液惡液質（例如，鐮狀細胞病、地中海貧血、白血?。?、晚期盆腔惡性腫瘤和曲唑酮等藥物有關 (139 )。

缺血性異常勃起是一種嚴重的疾病，可導致永久性陰莖纖維化和 ED。如果及早進行有效治療（發(fā)病后 6-12 小時內），永久性損傷的風險很小。組織損傷在缺血 12 小時后可見，其特征為間質性水腫。在 24 小時內，竇狀內皮和粘附被破壞。勃起持續(xù)時間超過 36 小時的男性很少能恢復正常的勃起功能 ( 139 , 144 )。使用血管活性藥物進行陰莖自我注射的男性，如果勃起持續(xù)時間超過 3-4 小時，應指導他們尋求醫(yī)療救助。

通過大口徑針吸取體血是促進海綿體內注射治療無法介導的缺血性異常勃起消腫的首選方法。（139）。在大多數(shù)情況下，吸入后會安裝擬交感神經(jīng)劑；治療缺血性異常勃起的首選藥物是去氧腎上腺素，劑量為每毫升 100-250 微克。擬交感神經(jīng)藥每隔 2-5 分鐘通過同一根針頭注射到海綿體內，直到陰莖不再僵硬。在此濃度下，雖然應監(jiān)測血壓和心率，但對大多數(shù)男性的全身血壓幾乎沒有影響。

最近的 AUA 陰莖異常勃起指南建議可以省略抽吸，臨床醫(yī)生可以在勃起注射引起的異常勃起的情況下立即進行去氧腎上腺素注射 (139 )。AUA 陰莖異常勃起指南不建議使用偽麻黃堿、特布他林、運動或冰袋等非處方藥治療陰莖異常勃起，因為這些藥物療效有限，可能會延遲有效治療的啟動?；颊呖梢試L試這些補救措施，但患者應及時到診所或急診室接受確定性治療 ( 139 )。

消腫通常在初次注射時發(fā)生，并且首先會隨著陰莖動脈搏動的恢復而被注意到。對抽吸和擬交感神經(jīng)藥無效的病例（通常是持續(xù)時間較長的病例）可能需要手術分流程序以使陰莖恢復到松弛狀態(tài) ( 145 , 146 )。

盡管一些人推薦換血和氧合治療鐮狀細胞相關的缺血性異常勃起 ( 147 )，但不應延遲通過抽吸或不抽吸去氧腎上腺素沖洗的最終治療 ( 148 )。

缺血性異常勃起的長期后遺癥可能包括陰莖疤痕和纖維化、陰莖畸形和 ED。避免這些并發(fā)癥的策略包括對男性進行教育，使用促勃起劑和快速治療異常勃起。一些與鐮狀細胞病或其他血液惡液質有關的復發(fā)性異常勃起的高度可靠的患者可以指導自己服用去氧腎上腺素 ( 149 )。

結論

隨著我們對勃起功能基本機制的理解不斷加深，用于治療 ED 的新的和改進的療法將不斷出現(xiàn)。在過去的 30 年里，我們目睹了男性勃起功能障礙治療的巨大變化。治療選擇從 1970 年代的性心理療法和陰莖假體，到 80 年代的動脈血運重建、真空收縮裝置和海綿體內注射療法，再到 1990 年代的經(jīng)尿道和口服藥物療法?；謴筒鹉芰痛龠M性滿足仍將是男性及其性伴侶未來的重要目標。