小兒麻醉學(xué)習(xí)筆記
該筆記綜合所見所聽+自己的琢磨+自學(xué)知識，臨床情況千變?nèi)f化，以下僅供參考。感謝兒童醫(yī)院各位老師的教導(dǎo)！
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時間：2022年8月
常規(guī)備藥：丙泊酚（20ml/只原液），舒芬（5ug/ml，10ml），芬太尼（10ug/ml，10ml），瑞芬太尼（10ug/ml，20ml），阿托品（0.1mg/ml，10ml），地塞米松（5mg/ml，5ml），2%利多（原液5ml），維持用藥丙泊酚（50ml原液）+瑞芬太尼（40ug/ml，50ml）。非常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥：布洛芬10*kg（mg）入100NS靜滴，上限400mg。其他藥物：佳蘇侖（原液）。
多數(shù)情況誘導(dǎo)藥物給予順序及劑量：芬太尼（1*kg）(ug)/舒芬太尼(0.3-0.5*kg)(ug)→順阿(0,1*kg)(mg)→瑞芬(1*kg)(ug)→丙泊酚(3*kg)(mg)，大約1min后即可達到插管條件，阿托品(0.01*kg)(mg)和地塞米松（1歲以上一般給5mg）據(jù)需要給予。
純靜脈初始泵速：丙泊酚kg（ml/h）,瑞芬（40ug/ml）0.5*kg（ml/h）。呼吸機初始設(shè)置：潮氣量10*kg（ml），20次/分。
用品準(zhǔn)備：不同型號的面罩（新生兒款、小號、中號；小號一般適用于五六歲以下），不同型號的呼吸過濾器（新生兒款、小號、中號；與面罩相匹配），呼吸回路（一種型號），不同寬度的一次性袖帶（臂圍8-15cm，一歲以內(nèi)；14-20cm，六七歲以內(nèi)；18-26cm，十三四歲以內(nèi)；25-35cm，成人袖帶；34-43cm，超大號。標(biāo)準(zhǔn)袖帶氣囊長度應(yīng)為上臂圍80%，寬度為上臂圍40%；袖帶過窄測得血壓偏高，過寬測得血壓偏低）。
氣管插管型號：年齡/4+4，深度年齡/2+12cm，鼻插深度加2-3cm。新生兒3#，體重翻倍后可3.5#。前后多備前后差0.5-1#的氣管插管，5歲以內(nèi)狹窄處在環(huán)狀軟骨，進聲門后遇阻力不能暴力送管，及時更換小號插管。固定氣管插管很重要。
喉罩：1# ＜5kg，1.5# 5-10kg，2# 10-20kg，2.5# 20-30kg，3# 30-50kg。
特殊訪視點：上感史；一般疫苗后2周內(nèi)避免行擇期；禁食水時間；換牙期通常6-12歲
鎮(zhèn)痛泵：統(tǒng)一為100ml 的2ml/h恒速泵【自學(xué)：七八歲以上可酌情加用PCA】。藥物：舒芬2*kg（ug）+托烷司瓊0.2*kg（mg）。有呼吸隱患的患兒需要減量，甚至不給予鎮(zhèn)痛泵，如重度OSAS。濃度上限：舒芬1ug/ml。年齡低限：10個月以內(nèi)不帶泵（有說6個月，也有說1歲），擔(dān)心呼吸抑制。
有創(chuàng)動脈：1歲以內(nèi)動脈穿刺可用24#，位置較深處或肥胖患兒可用22#。輸血通路至少22#，20#為佳。
固定方法：
深靜脈深度：1米以內(nèi)，身高/10-1；＞1米，身高/10-2
其他：
√ 外周、動脈、血氧監(jiān)測首選上肢，便于管理。
√ 體溫保護。眼睛保護。
√ 麻醉機自檢后使用前再次手動檢測是否漏氣，小兒不耐缺氧，誘導(dǎo)過程必須時刻關(guān)注胸廓是否起伏?？勖嬲址乐贡橇簤浩葘?dǎo)致氣道梗阻。手邊全程常備簡易呼吸器、喉鏡、插管、喉罩、吸引器，直至拔管后完全恢復(fù)。
√ 3個月內(nèi)小兒常規(guī)輸含糖液。若術(shù)中血氣提示血糖高，首先停用含糖液。
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所見手術(shù)及大致時長：
泌尿科：尿道下裂（2h），鞘膜積液（0.5h），隱睪（0.5h）
常規(guī)麻醉管理：喉罩，一路外周，純靜脈維持，無創(chuàng)監(jiān)測
普外科：疝氣（0.5h），先天性巨結(jié)腸改良根治（腹腔鏡3-4h），腸梗阻腸切除吻合（1.5h），腔鏡幽門環(huán)肌切開（0.5h），腹腔鏡脾切除，麥可爾憩室（1,5h）
腹腔鏡壓力過大影響心肺功能，指氧下降。
病例1：3歲男童，14.5kg，腹腔鏡先天性巨結(jié)腸改良根治術(shù)。22#有創(chuàng)動脈，22#、24#兩路外周，監(jiān)測bis、體溫，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。誘導(dǎo)藥物舒芬10ug，丙泊酚30mg，瑞芬15ug，順阿1.5mg，4.5加強管。純靜脈維持，初始速度丙泊酚15ml/h,瑞芬300ug/h，術(shù)中不再追加鎮(zhèn)痛及肌松藥。術(shù)中外科訴肌松不佳，因追加肌松藥可能影響術(shù)后蘇醒，選擇附加吸醚增強肌松效果，濃度維持在1%，同時適度減低靜脈維持藥量，丙泊酚12ml/h。術(shù)畢術(shù)間拔管，返回病房。
病例2：8歲遺傳性紅細胞增多行腹腔鏡脾切除，貧血。三路外周，兩路連接輸液，有創(chuàng)動脈測壓，帶鎮(zhèn)痛泵。靜吸復(fù)合維持，七氟醚1.5%。術(shù)間拔管。
病例3:1歲麥克爾憩室，一般情況可，無明顯腸梗阻。4#，常規(guī)監(jiān)測、體溫、bis，一路輸液，鎮(zhèn)痛泵。
骨科：肱骨髁上骨折（0.5h），骨盆骨折外固定架，脊柱側(cè)彎矯形（2h）
矯形手術(shù)：兩路外周（一路輸液，一路備輸血）+有創(chuàng)動脈監(jiān)測。兒童胸廓支撐力不足，患兒俯臥位后心臟可受壓，血壓心率下降，甚至心跳驟停，有時抬起患兒翻身可恢復(fù)。翻身前適當(dāng)補充容量，體位墊避免壓迫心臟。術(shù)中操作警惕壓迫心臟及出血。
肱骨骨折：全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)腋路臂叢阻滯，0.375%羅哌卡因15ml，肌皮5ml，臂叢10ml，總量不能超過3*kg（mg）
胸外科：漏斗胸/雞胸（0.5-1h），漏斗胸nuss術(shù)后內(nèi)固定取出（0.5h）
Nuss術(shù)中膨肺，APL閥40
眼科：霰粒腫/斜視（雙側(cè)0.5h）
耳鼻喉：腺樣體扁桃體切除術(shù)（0.5h），頸部腫物切除（0.5-1h）
呼吸內(nèi)科：纖支鏡檢查（0.5h）
使用非加強型喉罩，管體較硬便于操作。操作過程注意氧合，必要時可吸純氧，調(diào)大潮氣量。某些疾病分泌物較多，備好吸引器。
腫瘤科：腹膜后神經(jīng)母細胞瘤
口腔科：全麻口腔牙根治療（3h）
鼻插管。型號比口插管小半號。進鼻孔時，導(dǎo)管尖端應(yīng)沖向外側(cè)，避免斜面切割鼻甲導(dǎo)致出血。進聲門前，頭避免過度后仰，否則會使導(dǎo)管前端頂?shù)綒夤芮氨诙萌肜щy。
輕微鼻出血處理：腎上腺素（1ml 1mg）稀釋100倍后少量打入鼻孔
消化科：全麻胃腸鏡檢查（0.5-1h）
心內(nèi)科：介入房缺封堵/動脈導(dǎo)管未閉（0.5h）
神經(jīng)外科：腦室分流，硬脊膜膨出修補（1h），顱骨骨折復(fù)位+硬腦膜修補（3h）
整形科：面部腫物切除，面部激光，頭皮擴張器置入/取出
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