腭裂
患兒，3個月，男性，準(zhǔn)備行唇裂、腭裂修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)兒科醫(yī)生所述，該嬰兒系足月產(chǎn)且無其他伴發(fā)疾病。
C.術(shù)中管理
1.唇成形術(shù)和腭成形術(shù)中需要哪些監(jiān)測？
2.唇腭裂手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和管理。
3.腭裂手術(shù)推薦何種體位？
4.有關(guān)此類手術(shù)及麻醉的相關(guān)并發(fā)癥，目前有何報道？
5.咽部皮瓣如何影響麻醉管理及該患者的后續(xù)麻醉處理？
6.腭裂手術(shù)麻醉的主要問題是什么？請列舉麻醉失敗的風(fēng)險。
7.什么是喉痙攣？如何診斷？
8.如何處理喉痙攣患者？
D.術(shù)后管理
1.唇裂、腭裂手術(shù)患者術(shù)后在恢復(fù)室中可能發(fā)生什么并發(fā)癥?
2.術(shù)后如何保護(hù)氣道？
3.唇裂、腭裂修補(bǔ)術(shù)后患者如何鎮(zhèn)痛？
部分答案
C.術(shù)中管理
C1.唇成形術(shù)和腭成形術(shù)中需要哪些監(jiān)測？
手術(shù)全程監(jiān)測心率、呼吸、血壓、體溫和氧飽和度。心電圖，SpO2和PetCO2監(jiān)測同樣必不可少。監(jiān)測肛溫或腋溫，使用加溫毯來避免低體溫。
C2.唇腭裂手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和管理。
連接適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)后，吸入氧、氧化亞氮、七氟烷給患兒行麻醉誘導(dǎo)。唇部手術(shù)使用利多卡因的最大推薦劑最是5mg/kg而腎上腺素是10 ug/ kg,此腎上腺素劑量適用于低碳酸和正常碳酸水平的患者。
當(dāng)患兒入睡后，建立靜脈通路并開始輸入適當(dāng)液體。使用非去極化肌松藥如維庫溴銨0.1mg/kg行氣管插管，如可能存在困難插管，則不應(yīng)使用肌松藥。
通常對唇裂患者采取喉鏡直入方式，但是對腭裂患者，直型鏡片有可能被嵌住住而無法活動，如果出現(xiàn)這種情況，麻醉醫(yī)生應(yīng)能意識到問題所在并在置入喉鏡前在膊部置入紗布或牙科卷。
為修補(bǔ)唇裂，咽周圍會塞入濕砂布,修補(bǔ)腭裂時，外科醫(yī)生在進(jìn)行咽周的填塞前需先置入開口器，開口器和咽周圍紗布的置入有可能壓迫氣管導(dǎo)管，故需對通氣重新評估。
C3.腭裂手術(shù)推薦何種體位？
對坐在手術(shù)床頭側(cè)的整形外科醫(yī)生來說患兒的正確體位非常重要。腭裂手術(shù)頭部必須最大限度延展。用較厚的泡沫墊或折疊好的布單將整個身體墊高，使得頭部過伸并置于支撐頭部的繃帶內(nèi)。這種體位不僅能提供較好的手術(shù)暴露，并且能使血從喉部流至鼻咽，便于用吸引器吸出。
C4.有關(guān)此類手術(shù)及麻醉的相關(guān)并發(fā)癥，目前有何報道？
麻醉的并發(fā)癥包括氣管內(nèi)導(dǎo)管阻塞，手術(shù)操作中氣管導(dǎo)管的意外脫岀以及心搏驟停。麻醉后并發(fā)癥包括氣道梗阻，伴或不伴誤吸的出血和肺炎。
C5咽部皮瓣如何影響麻醉管理及該患者的后續(xù)麻醉處理？
皮瓣的存在阻礙了經(jīng)鼻氣管插管，并且難以進(jìn)行多種鼻部操作（如插入鼻胃管）。梗阻的程度與皮瓣的寬度有關(guān)。嘗試經(jīng)鼻氣管插管可能導(dǎo)致繼發(fā)性皮瓣創(chuàng)傷破裂出血、誤吸和喉痙攣。
軟腭的創(chuàng)傷性破裂可能發(fā)生于喉罩的放置過程中。
要想管理好麻醉就必須事先對手術(shù)方式有充分了解。在后推術(shù)式和咽部皮瓣手術(shù)（咽部成形）術(shù)后早期可能存在明顯的氣道梗阻。睡眠血氧飽和度監(jiān)測證明了術(shù)后48?72小時內(nèi)存在氣道梗阻和氧合不足。
C6.腭裂手術(shù)麻醉的主要問題是什么？請列舉麻醉失敗的風(fēng)險。
氣道的建立、維持和保護(hù)是腭部手術(shù)麻醉的重要問題。無法建立、維持和保護(hù)氣道可導(dǎo)致呼吸過快、CO2潴留、低氧血癥、出血量增加、低血容量、心律失常、心搏驟停和死亡。嬰幼兒心搏驟停的重要誘因是低氧血癥。
C7.什么是喉痙攣？如何診斷？
喉痙攣定義為由于喉部肌肉反射性收縮所致的聲門閉合。與成人相比，喉痙攣在小兒麻醉中更為常見。大齡兒童中的發(fā)生率是成人的2倍，而低齡兒童中的發(fā)生率是成人的3倍。在上呼吸道感染的兒童中，氣道并發(fā)癥的發(fā)生率更高。兒科患者的氧耗量較大，因此兒童喉痙攣的后果也更加嚴(yán)重。最年幼的患兒其氧耗雖也是最高的。
麻醉中發(fā)生喉痙攣的原因似乎有兩個。首先，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，對聲門反射的抑制不足。其次，刺激次數(shù)增加，例如氣道操作、分泌物或血液刺激聲帶，以及在麻醉深度不足的情況下對內(nèi)臟神經(jīng)末梢的刺激。
C8.如何處理喉痙攣患者？
喉痙攣可能是部分的或是完全的。部分喉痙攣的診斷可以通過特征性的喘鳴音，以及患者的呼吸幅度與儲氣囊的運(yùn)動幅度不匹配等。克服喉痙攣的方法包括使用氣道正壓通氣、加深麻醉和使用肌松劑或單劑量異丙酚。最近，發(fā)現(xiàn)單劑量異丙酚起效極其迅速，而且沒有琥珀酰膽堿的副作用。異丙酚作用的確切機(jī)制尚不清楚可能是由于麻醉深度的增加或者對聲門的直接作用。當(dāng)出現(xiàn)完全的喉痙攣時，空氣運(yùn)動不引起聲音。在這種情況下使用氣道正壓通氣可能沒有幫助，相反因迫使假聲帶壓向緊閉的真聲帶，讓情況變得更糟。在低氧血癥變得嚴(yán)重之前，讓聲帶放松是更好的選擇。琥珀酰膽堿可采用肌肉注射或靜脈注射。
D.術(shù)后管理
D1.唇裂、腭裂手術(shù)患者術(shù)后在恢復(fù)室中可能發(fā)生什么并發(fā)癥？
并發(fā)癥包括氣道阻塞、出血和低體溫。氣道阻塞是由于腭裂閉合以及繼發(fā)組織水腫引起的。在使用或者不用咽部皮瓣的后置手術(shù)中，處于新位置的腭部組織和咽部皮瓣是導(dǎo)致阻塞的主要原因。
腮裂閉合、小下頜導(dǎo)致舌頭墜入小的咽腔中、水腫、出血以及殘留的麻醉作用，這些都有可能使拔管后氣道阻塞的發(fā)生幾率增大。術(shù)中放置開口器引起舌頭腫脹也可能是原因之一。
麻醉醫(yī)生要對那些潛在問題保持警惕，包括聲門水腫、皮瓣水腫、口腔分泌物增多、舌后墜、下咽黏膜腫脹、咽喉填塞物的遺漏。
失血并不是麻醉并發(fā)癥，但和預(yù)防誤吸一樣，補(bǔ)充血容量也是麻醉醫(yī)生的責(zé)任。
低體溫可導(dǎo)致蘇醒延遲、代謝性酸中毒、呼吸以及心肌抑制。這些問題中對麻醉醫(yī)生最重要的就是保持呼吸道通暢。
D2.術(shù)后如何保護(hù)氣道？
腭成形術(shù)后，拔除氣管導(dǎo)管前要充分吸凈鼻咽和口咽。一些麻醉醫(yī)生建議可在喉鏡幫助下進(jìn)行吸引，從而保證能將黏液、血液、血塊清除干凈。嬰兒拔管前要使其盡可能清醒。除非必須，否則不能置入口咽或鼻咽通氣道；因它們可能會使手術(shù)縫合開裂以致外科操作毀于一旦。
術(shù)后，將嬰兒安置仰臥位或側(cè)臥位，頭部需有支撐，偏向一側(cè)并充分伸展。一些血或黏液可在頰側(cè)蓄積或經(jīng)口流出。
D3.唇裂、腭裂修補(bǔ)術(shù)后患者如何鎮(zhèn)痛？
對唇裂、腭裂修補(bǔ)術(shù)患兒的疼痛管理貫穿于恢復(fù)室、兒科重癥監(jiān)護(hù)病房以及普通病房中。沒有患兒是在疼痛控制之前出恢復(fù)室的。
術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)區(qū)實施的局麻藥浸潤麻醉可一定程度緩解患兒的術(shù)后疼痛。
眶下神經(jīng)阻滯可用于唇裂修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛。鼻腭神經(jīng)和腭神經(jīng)阻滯可提供硬腭和軟腭的鎮(zhèn)痛。
用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的阿片類藥物可見于表1。
表1 兒童阿片類鎮(zhèn)痛藥用法
藥物 | 劑量: | 給藥方式 |
芬太尼 | 1 ug/kg | 靜注 |
嗎啡 | 0. 05 ?0. 1 mg/kg | 靜注 |
派替啶 | 1 mg/kg | 靜注 |
可待因 | 1- 5 mg/kg q4h | 口服：15mg, 30mg, 60mg 藥片；糖漿 15mg/ml |
羥考酮 | 0. 15 mg/kg | 口服：5mg藥片；糖漿5mg/ml |
用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的非阿片類藥物可見于表2
藥物 | 制劑 | ||
對乙酰氨基酚（泰諾） | 口服 10?15 mg/kg 最多 2600 mg/d | 藥片： | 80 mg |
糖漿： | 325mg/5 ml | ||
栓劑： | 120、325、650 mg | ||
布洛芬 | 口服 10—20 mg/kg q6h | 藥片： | 300、400 mg |
糖漿： | 100 mg/5 ml | ||
酮咯酸 | 靜注 0. 5 mg/kg (最多 30 mg) 肌注或靜注0. 5 mg/kg q8h （最多用48 h） | 腸外給藥肌注/靜注 | |
筆記/陳凌君
排版/肉肉
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