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兒童氣道異物的麻醉 by 吳曉彬
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1.呼吸窘迫或疑似喉或氣管異物吸入(FBA)的兒童應(yīng)緊急送往手術(shù)室進(jìn)行支氣管鏡檢查。應(yīng)與支氣管鏡醫(yī)師討論為其他類型吸入異物的兒童進(jìn)行支氣管鏡檢查的時機(jī)。
2. 術(shù)前應(yīng)與支氣管鏡醫(yī)師討論異物的位置、相關(guān)并發(fā)癥(例如肺炎、肺不張、支氣管痙攣)、計劃的程序和通氣管理要求。
3.接受硬質(zhì)支氣管鏡檢查的兒童需要全身麻醉。
4.在麻醉誘導(dǎo)期間,目標(biāo)應(yīng)該是保持自主通氣,特別是對于近端(即喉或氣管)FBA 的兒童。如果異物位于支氣管遠(yuǎn)端,避免正壓通氣就不太重要了。
5.患者需要深度全身麻醉才能耐受硬質(zhì)支氣管鏡檢查。常規(guī)聯(lián)合吸入七氟醚、靜脈注射丙泊酚和靜脈注射右美托咪定維持麻醉,用于 FBA 硬質(zhì)支氣管鏡檢查。
6.支氣管鏡檢查期間的自主通氣可以最大限度地減少不穩(wěn)定異物向遠(yuǎn)端移動并阻塞氣道的機(jī)率。然而,可能需要正壓通氣,因為在所需的麻醉深度時通氣不足或因為使用了神經(jīng)肌肉阻滯劑 (NMBA)。
7.對于簡單的手術(shù),我們更愿意讓患者在面罩給氧的情況下從麻醉中蘇醒。氣道水腫、氧飽和度下降或殘留神經(jīng)肌肉阻滯的患者可能需要氣管插管和延遲蘇醒。
氣管支氣管異物吸入(FBA)是幼兒發(fā)病和死亡的常見原因。患有已知或疑似 FBA 的兒童可能需要進(jìn)行硬質(zhì)或軟質(zhì)支氣管鏡檢查,或很少進(jìn)行開胸術(shù)以去除異物。
本文主要討論支氣管鏡檢查在兒童FBA中應(yīng)用的麻醉管理。
呼吸窘迫或疑似喉或氣管異物吸入 (FBA) 的兒童應(yīng)緊急送往手術(shù)室進(jìn)行支氣管鏡檢查。對于其他兒童,應(yīng)與外科醫(yī)生討論支氣管鏡檢查的時間。
對于病情穩(wěn)定且氣道梗阻進(jìn)展風(fēng)險較低的兒童,可在最佳手術(shù)室人員配備條件和常規(guī)術(shù)前禁食(即,固體食物6小時,清液1小時)后安排手術(shù)將麻醉誘導(dǎo)時誤吸的風(fēng)險降至最低。
對于被認(rèn)為有氣道阻塞進(jìn)展風(fēng)險的兒童,飽腹問題不應(yīng)延誤手術(shù)。
在大量FBA患兒中,胃內(nèi)容物誤吸尚未報告,但有多項報告稱,從部分氣道阻塞發(fā)展為完全阻塞、異物移動或腫脹或氣管支氣管黏膜腫脹。對于胃飽的患者,可在麻醉誘導(dǎo)后放置大口徑胃管并抽吸,以減少胃內(nèi)容物的體積。
吸入異物可能導(dǎo)致肺炎、肺不張、阻塞遠(yuǎn)端的過度充氣和/或支氣管痙攣。這可能會影響麻醉管理。大多數(shù)兒童會在確定異物位置、吸入時間和異物類型的評估后來到手術(shù)室。
這些問題,以及硬質(zhì)或軟質(zhì)支氣管鏡檢查的計劃、麻醉維持期間的通氣模式以及神經(jīng)肌肉阻滯的必要性,都應(yīng)與外科醫(yī)生討論以制定麻醉計劃。對于任何手術(shù),尤其是手術(shù)和麻醉團(tuán)隊都使用氣道的手術(shù),必須保證出色的閉環(huán)溝通和對麻醉和手術(shù)的深入預(yù)先計劃,以最大限度地提高患者安全。
除了通常的麻醉準(zhǔn)備外,支氣管鏡檢查師應(yīng)在手術(shù)室出現(xiàn),并在誘導(dǎo)麻醉之前攜帶緊急氣道搶救所需的設(shè)備。
硬性支氣管鏡檢查是清除氣道異物的首選。
接受硬質(zhì)支氣管鏡檢查的兒童需要全身麻醉。
術(shù)前用藥:對于異物吸入 (FBA) 兒童,應(yīng)像其他接受麻醉的兒童一樣進(jìn)行術(shù)前用藥。我們定期對兒科患者進(jìn)行靜脈注射咪達(dá)唑侖,以促進(jìn)父母分離并轉(zhuǎn)移到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)監(jiān)測和開通靜脈通路。
麻醉誘導(dǎo):無論是進(jìn)行吸入誘導(dǎo)還是靜脈誘導(dǎo),目標(biāo)都應(yīng)該是維持自主通氣,尤其是對于近端(即喉或氣管)FBA的兒童。使用正壓通氣理論上可以移動氣管支氣管樹中的異物并將部分阻塞轉(zhuǎn)化為完全阻塞。如果異物位于支氣管遠(yuǎn)端,避免正壓通氣就不太重要了。
我們通常使用 100%氧氣和七氟醚進(jìn)行吸入誘導(dǎo),并在誘導(dǎo)過程中保持自主通氣。誘導(dǎo)后,支氣管鏡醫(yī)師用1%或2%的利多卡因噴灑聲帶和氣管。
麻醉維持:患者需要深度全身麻醉才能耐受硬質(zhì)支氣管鏡檢查。應(yīng)與支氣管鏡醫(yī)師討論決定采用靜脈還是吸入技術(shù)、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑 (NMBA) 以及使用間歇正壓通氣、自主通氣或噴射通氣。兒科麻醉醫(yī)生對麻醉藥物的最佳選擇和通氣模式存在爭議。
麻醉藥物的選擇:吸入麻醉、靜脈麻醉或兩者結(jié)合可用于支氣管鏡檢查以取出異物。通常聯(lián)合使用吸入七氟醚、靜脈注射丙泊酚(連續(xù)輸注或根據(jù)需要推注給藥)和靜脈注射右美托咪定(連續(xù)輸注或預(yù)先推注給藥)誘導(dǎo)和維持麻醉。
除非緊急需要,否則我們會避免使用NMBA。
為硬質(zhì)支氣管鏡選擇麻醉藥物時的考慮因素包括:
■吸入麻醉劑(即七氟醚、異氟醚或氟烷)可能難以維持足夠的麻醉深度,因為通氣的間歇性中斷和支氣管鏡周圍的泄漏。硬質(zhì)支氣管鏡檢查期間的吸入麻醉也會因麻醉氣體污染手術(shù)室。
■全靜脈麻醉 (TIVA) 允許在不考慮通氣的情況下持續(xù)麻醉,但也可以更容易地影響自主通氣。在一項研究中,與吸入麻醉相比,TIVA 與自主通氣(無 NMBA)一起使用會增加運動、屏氣和喉痙攣。
■吸入麻醉與靜脈麻醉劑的結(jié)合有助于實現(xiàn)比單獨吸入麻醉劑更穩(wěn)定、更充分的麻醉深度,同時允許自主通氣。
通氣模式:維持麻醉期間的自主通氣可最大限度地減少不穩(wěn)定異物向遠(yuǎn)端移動的機(jī)會。此外,不能保證在氣道阻塞周圍進(jìn)行正壓通氣的能力。然而,在硬質(zhì)支氣管鏡檢查期間,通常需要通過支氣管鏡通氣口進(jìn)行正壓通氣,這可能是因為在所需麻醉深度時通氣不足,或者是因為使用了NMBA。在一項針對 FBA 接受硬質(zhì)支氣管鏡檢查的兒童的小型研究中,36 名兒童被隨機(jī)分配到氟烷麻醉期間自主通氣或控制通氣。由于氧飽和度下降或麻醉深度不足,自主通氣組中的所有 17 名兒童都需要轉(zhuǎn)換為輔助通氣。
負(fù)壓(自發(fā))通氣理論上可以為某些阻塞性病變提供更好的氧合和通氣。因此,應(yīng)在術(shù)前與支氣管鏡醫(yī)師討論通氣計劃,認(rèn)識到該計劃可能在手術(shù)過程中發(fā)生變化。
蘇醒:取出異物和支氣管鏡后,應(yīng)在兒童仍處于深度麻醉狀態(tài)下抽吸氣道分泌物,以盡量減少喉痙攣的機(jī)會。蘇醒技術(shù)很大程度上取決于肺氣體交換的狀態(tài)和氣道水腫的程度。
對于沒有氣道水腫的簡單手術(shù),我們更愿意讓孩子在沒有氣道裝置的情況下做手術(shù),并通過面罩給氧。氣道水腫、持續(xù)氧飽和度下降或殘留神經(jīng)肌肉阻滯的患者可能需要氣管插管,并在重癥監(jiān)護(hù)病房延遲蘇醒或恢復(fù)。
術(shù)后管理
大多數(shù)在異物吸入后立即接受簡單切除的患者會在支氣管鏡檢查后4小時內(nèi)出院。需要長時間支氣管鏡檢查或出現(xiàn)并發(fā)癥(包括氣道創(chuàng)傷、肺炎、肺不張、氣胸或縱隔氣腫)或術(shù)后需要補(bǔ)充氧氣的患者可能需要入院和/或重癥監(jiān)護(hù)室接受進(jìn)一步治療。
編者按
呼吸道異物是最常見的兒童意外傷害之一,也是一種完全可以預(yù)防的疾病,應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育,提高人們對此病危險性的認(rèn)識,了解預(yù)防知識。
1.避免給3~5歲以下小兒吃整個的花生、瓜子、豆類食物和能放入口、鼻內(nèi)的小玩具。
2.進(jìn)食時不要嬉笑、哭鬧、打罵,以免深吸氣時將異物誤吸入氣道。
3.教育兒童不要口含物玩耍,如已發(fā)現(xiàn),應(yīng)婉言勸說,使其吐出,不能用手指強(qiáng)行掏取,以免引起哭鬧吸入氣道。
4.重要的是,掌握海姆立克急救法,防范于往更壞的方向發(fā)展。
為了孩子,每位家長都要學(xué)會做一個學(xué)習(xí)者!
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