羊水栓塞是產(chǎn)科中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率80%［１］。作者1998年1月至2006年1月在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中遇及7例，采取了以硫酸鎂為主的綜合搶救方法獲得成功。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組7例，年齡20～35歲，體重65～80kg；首次剖宮產(chǎn)6例，第3次剖宮產(chǎn)1例，均采取硬膜外阻滯麻醉。非典型急性羊水栓塞6例，麻醉平面控制滿意(T6以下)，在胎兒取出至關(guān)腹前后病人突發(fā)不同程度的呼吸困難、胸悶、上身扭動(dòng)或煩躁；典型急性嚴(yán)重羊水栓塞1例（黑人，為第3次剖宮產(chǎn))，麻醉后20min，測(cè)麻醉平面T7～L3，血壓120/70mmHg，在無任何異常先兆情況下，病人突發(fā)尖叫胸悶和胸痛、極度煩躁、雙手捶胸，血壓30/10mmHg，心率>160bpm，呼吸>60bpm，5min后兩肺可聞及廣泛水泡音。
1.2 搶救措施
非典型急性羊水栓塞6例，予25%硫酸鎂10ml于2min內(nèi)靜脈注入，呼吸困難、胸悶等臨床癥狀隨之好轉(zhuǎn)，并以地塞米松10～20mg靜注，半小時(shí)后恢復(fù)正常；典型急性嚴(yán)重羊水栓塞1例，立即靜注安定3mg，隨后推注25%硫酸鎂10ml，1min后再注入25%硫酸鎂10ml，并高流量加壓面罩持續(xù)給氧，3～5min后呼吸頻率由>60bpm減至35bpm～25bpm，極度煩躁和呼吸困難等明顯改善，繼以地塞米松每次20mg和多巴胺1mg分次靜注，血壓升至100/60mmHg后，予多巴胺5～15μg/(kg·min)+硝酸甘油1～3μg/(kg·min)按需靜脈維持，西地蘭0.4mg、速尿20mg靜注，并加快剖宮取出一能啼哭的男嬰，再于平衡液500ml加25%硫酸鎂10ml維持靜滴2h，術(shù)畢1h病人自動(dòng)睜眼，觀察3h，循環(huán)呼吸穩(wěn)定，安返病房，第7天母嬰倆平安出院。
2 討論
剖宮產(chǎn)術(shù)中急性羊水栓塞的典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)性呼吸困難，出現(xiàn)低血氧、低血壓、休克、肺水腫等心肺功能衰竭征象，甚至死亡，急性階段之后幸存者40%發(fā)生DIC［２］。
羊水栓塞的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。近年有報(bào)道認(rèn)為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應(yīng)，當(dāng)羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生及釋放花生四烯酸的代謝產(chǎn)物白三烯和血栓A2等致敏介質(zhì)，如量少致敏性弱，癥狀就輕，如量多致敏性強(qiáng)，可誘發(fā)強(qiáng)烈支氣管痙攣、肺血管痙攣、冠狀血管痙攣及過敏樣休克所致的小血管痙攣及增加血管壁通透性和促使血小板凝集等效應(yīng)，從而在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓，左右心排出量銳減及隨之出現(xiàn)的肺水腫、休克等急性呼吸循環(huán)衰竭，繼發(fā)心搏驟?；駾IC［３，4］。
羊水栓塞的診斷，主要依靠臨床特殊癥候群，僅靠抽血尋找有無羊水成份來確診羊水栓塞并無特異性［3］。本組診斷依據(jù)：(1)術(shù)前否認(rèn)有心肺腦癲癇精神等病史；(2)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期；(3)突發(fā)的臨床特殊癥候群；(4)非麻醉相關(guān)因素可解釋。治療首先應(yīng)把重點(diǎn)放在盡快有效地解除支氣管痙攣、肺血管痙攣、冠狀血管痙攣和過敏樣休克所致的小血管痙攣［3］。包括過敏反應(yīng)在內(nèi)的任何引起支氣管痙攣的刺激最終均通過細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度的增加予以實(shí)現(xiàn)［5］，硫酸鎂作為Ca2+拮抗劑具有阻止鈣通道、降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷以及抑制白三烯C4的合成和釋放、抑制支氣管平滑機(jī)收縮和解除血管痙攣等多種功能，且大劑量鈣通道阻滯劑可戲劇性降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈高壓［6］，硫酸鎂優(yōu)點(diǎn)除了對(duì)已痙攣的平滑肌能起到舒張、解痙作用外，還有提高孕婦Hb對(duì)氧的親和力、改善氧代謝、增加子宮胎盤血流量、改善胎兒胎盤功能及鎮(zhèn)靜止痙作用［7］。作者在重視使用硫酸鎂的同時(shí)，使用較大劑量地塞米松，使其盡快發(fā)揮抑制白三烯釋放和抗過敏、抗休克等協(xié)同作用，同時(shí)正確把握血管活性藥物的應(yīng)用時(shí)間。此類病人低血壓，一是羊水成份致過敏樣休克，二是由于肺動(dòng)脈高壓和右心衰致右心經(jīng)肺回入左心血量減少，左心排出量減少，繼而引起嚴(yán)重體循環(huán)低血壓。而后一種因素更為重要。應(yīng)強(qiáng)調(diào)：在硫酸鎂等“疏通”氣道和心肺循環(huán)的基礎(chǔ)上，再根據(jù)低血壓狀況給予適量縮血管和正性肌力藥多巴胺等血管活性藥物，可使體循環(huán)血壓明顯回升，切忌為了糾正體循環(huán)低血壓而盲目首先使用強(qiáng)效血管收縮藥；選用西地蘭及速尿是為對(duì)肺水腫作進(jìn)一步處理，同時(shí)要盡快結(jié)束分娩，以切斷羊水繼續(xù)進(jìn)入母體血液循環(huán)。
總之，急性羊水栓塞的搶救十分棘手。對(duì)于剖宮產(chǎn)病人，尤其是術(shù)前無心肺等病史，圍術(shù)期突發(fā)極度煩燥、胸悶、氣急、呼吸困難等難以用其它原因解釋的臨床癥狀，首先應(yīng)考慮發(fā)生羊水栓塞或羊水過敏樣反應(yīng)的可能。對(duì)特發(fā)重癥病人應(yīng)果斷有效地把解除支氣管痙攣和肺血管痙攣、改善肺通氣和糾正肺動(dòng)脈高壓等放在首位，而硫酸鎂可作為首選藥物之一，同時(shí)在短時(shí)間內(nèi)采取較全面的其他應(yīng)急對(duì)癥和預(yù)防性處理。
【參考文獻(xiàn)】
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2 Clark SL,Hanking G,Dudley DA,et al.Amniotic fluid embolism:analysis of the nationalregistry.Am Jobstet Gynecol,1995,172:1158～1169.
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4 楊鑒，余艷紅. 羊水與自體血培養(yǎng)后脂質(zhì)介質(zhì)的變化. 中華婦產(chǎn)科雜志，1999，8：493.
5 羅德誠(chéng)，陳文彬，主編.藥物治療學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.174.
6 Braunwald主編（美）.陳灝珠主譯.心臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.711～714.
7 徐叔云主編.臨床用藥指南(修訂版) .合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2001.1108～1112.
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