“陽(yáng)浮而陰弱”為寸浮而尺弱，揭示太陽(yáng)中風(fēng)衛(wèi)陽(yáng)浮盛于表而營(yíng)陰虛弱于里的狀態(tài)，與脈浮緩?fù)瑸樵摬〉湫兔}象。
“陰弱者，汗自出”出自《傷寒論》第12條，為理解該條方證的關(guān)鍵。
該句有多種解讀，本科教材等通行的解讀，多以陽(yáng)浮陰弱即脈浮緩之互稱，而“陰弱”為沉取脈弱，主營(yíng)血不足；
風(fēng)性開(kāi)泄，衛(wèi)陽(yáng)失固，營(yíng)陰外泄，為汗出原因；
汗出則營(yíng)陰更傷，即所謂“陰弱者，汗自出”。
筆者認(rèn)為，“陰弱”為尺脈弱，“陽(yáng)浮而陰弱”并非浮緩脈；“陰弱”提示里弱，里氣虛弱尤其是心陽(yáng)虛，為汗出的主導(dǎo)原因，而營(yíng)陰虛弱僅為汗出的結(jié)果。
1.“陰弱”為尺脈弱
《傷寒論》第12條“陽(yáng)浮而陰弱”為寸浮而尺弱。
仲景脈法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，以寸口脈法為主，三部九候遍診法與獨(dú)取寸口脈法間有應(yīng)用。
寸口脈的診法以浮中沉候寸口脈的寸、關(guān)、尺三部。
故其脈象可以分兩種，一種為寸、關(guān)、尺三部脈總體的浮沉、滑數(shù)等狀態(tài)。
如第134條“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)”，第285條“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)”；另一種診法為寸口分為脈寸、關(guān)、尺三部脈分別描述。
在寸關(guān)尺分部敘述中，寸脈為陽(yáng)、關(guān)脈與尺脈為陰。
《金匱要略》曰：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”“胸痹之病……寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。
其中，“寸口脈”乃指寸脈，“寸口脈沉而遲”對(duì)應(yīng)“陽(yáng)微”，“關(guān)上小緊數(shù)”則與“陰弦”對(duì)應(yīng)，陰陽(yáng)在診脈部位為寸脈和關(guān)尺脈。
再如第94條“脈陰陽(yáng)俱?！?yáng)脈微者……但陰脈微者”，第290條“少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈”。
其中陰脈指尺脈，陽(yáng)脈指寸脈。
即：第12條“陽(yáng)浮而陰弱”為寸脈浮尺脈弱，“陰弱”為尺脈弱。
2.“陽(yáng)浮而陰弱”不是脈浮緩
現(xiàn)今通行的認(rèn)識(shí)，有將“陽(yáng)浮而陰弱”解為脈浮緩者。此說(shuō)不當(dāng)。
緩脈的形狀，為寸口脈浮大而軟，尺中脈浮大而軟，寸口脈與尺中脈相等。
濡，即軟，軟與弱類似。
即緩脈的寸尺二脈均“浮大而弱”，而非“陽(yáng)浮而陰弱”、寸浮而尺弱。
太陽(yáng)中風(fēng)的脈浮緩與寸浮而尺弱脈象符合仲景脈法“總分”的一般模式。
由脈浮與脈緩整合，太陽(yáng)中風(fēng)的寸口三部脈總體脈象為浮緩；“陽(yáng)浮而陰弱”為寸浮而尺弱，為該病寸口脈三部脈各自特點(diǎn)的脈象。
太陽(yáng)中風(fēng)配兩個(gè)脈象，復(fù)合仲景脈法疾病脈象“總分”的一般模式。
寸口脈法在具體應(yīng)用中，一個(gè)疾病的典型脈象需要觀察寸關(guān)尺三部脈總體特點(diǎn)，也需要觀察寸關(guān)尺三部脈的各自特點(diǎn)。
再如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食”，此條總體脈象為“浮而大”，分部為“尺中亦微而澀”。
最后如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中的五臟死脈，均有總體的浮取、沉取的脈象特點(diǎn)，如“肝死藏，浮之弱，按之如索不來(lái)，或曲如蛇行”。
其中，肺、腎兩個(gè)臟的死脈是“總分”模式，如“肺死藏，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無(wú)根者，死”“腎死藏，浮之堅(jiān)，按之亂加轉(zhuǎn)丸，益下入尺中者，死”。
總之，太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緩與寸浮尺弱的兩個(gè)脈象為“總分”關(guān)系。
二者相互不同，不可或缺。
3.“陽(yáng)浮而陰弱”不是太陽(yáng)中風(fēng)唯一脈象
除以上兩個(gè)脈象外，太陽(yáng)中風(fēng)尚有其他脈象。
如第38條“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊”。
人類疾病的臨床表現(xiàn)受多因素影響，具有不確定性和多樣性的特點(diǎn)。
梁華龍等提出，仲景脈象有“一證多脈分析法”。
若將太陽(yáng)中風(fēng)擴(kuò)大到桂枝湯證，則涉及浮、緩、洪、大、虛、弱、遲、數(shù)、緊等九種脈象。
這九種脈象從不同角度反映了桂枝湯證：一是典型脈，即脈浮緩，見(jiàn)第2條、第244條；或寸浮尺弱，見(jiàn)第12條。
二是可見(jiàn)脈，即桂枝湯證可能出現(xiàn)的脈象，如第42條浮弱，第57條浮數(shù)，第240條浮虛，第45條、第276條單浮脈。
三是變異脈，即病情已有一定變化，但仍治以桂枝湯或略做加減，其變異脈有第25條脈洪大，第234條遲脈。
認(rèn)識(shí)和把握疾病臨床表現(xiàn)的變異性與不確定性，古人采用“知常達(dá)變”的認(rèn)知模式。
《金匱要略》中，“太過(guò)不及”的病理脈象為“變”，其對(duì)比的基礎(chǔ)，即正常脈象為“?！?。
同樣，一個(gè)疾病的典型脈象為“?！?，非典型脈象為“變”。
如此，太陽(yáng)中風(fēng)的脈浮緩和寸浮尺弱為該病的常脈，而第38條的脈浮緊為變異脈象。
總之，該病寸口脈象“總(浮緩)－分(寸浮尺弱)－變(浮緊)”的三個(gè)脈象，反映了漢代對(duì)脈象知常達(dá)變的認(rèn)知模式。
總之，太陽(yáng)中風(fēng)的脈象以脈浮緩或寸浮尺弱為常、以脈浮緊為變。
“陽(yáng)浮而陰弱”即寸脈浮而尺脈弱。
其中陰陽(yáng)指脈位，為寸脈、尺脈，“陰弱”為尺脈弱。
1.寸口脈三部候表里、臟腑
寸口脈的診斷意義：三部總體脈象提示全身陰陽(yáng)偏盛偏衰的狀態(tài)，而寸關(guān)尺的三部劃分則可以進(jìn)行更細(xì)致的病位分析。
除了上中下軀體部位外，《難經(jīng)》寸關(guān)尺分左右，分別對(duì)應(yīng)五臟六腑。
如左手寸、關(guān)、尺脈分別對(duì)應(yīng)心與小腸、肝與膽、腎與膀胱；右手寸、關(guān)、尺三部脈分別對(duì)應(yīng)肺與大腸、脾與胃、腎與命門。
2.寸脈、尺脈可候表、里
病癥診斷應(yīng)以表里為綱。
在寸口脈上，表里由寸口脈總體的浮沉和分部的寸脈、尺脈來(lái)確定。
寸脈、尺脈候表里，為不同于浮脈、沉脈候表里的另一個(gè)維度。
徐彬曰：“浮脈原主表，仲景特于浮中分出表里，欲人知浮脈之變也。謂浮脈為陽(yáng)，故三部脈皆浮，為太陽(yáng)證。然寸關(guān)尺有定位，關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰，脈浮者在前，陽(yáng)脈陽(yáng)位，病在表無(wú)疑?！?/span>
尺脈候里，尺脈弱，“陰弱”為里弱。
如《傷寒論》第244條曰：“太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱”，尺弱為主下焦里虛弱的脈象。
又如第286條曰：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也，陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。”
“尺脈弱澀”與不可下對(duì)應(yīng)，無(wú)疑指里虛弱。
“陰脈小弱”主妊娠期陰血不足，亦為里虛。
3.太陽(yáng)中風(fēng)“陽(yáng)浮而陰弱”為“表強(qiáng)而里弱”
表強(qiáng)，風(fēng)寒侵襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)向外抗邪；里弱，陽(yáng)氣向外抗邪，則原本虛弱的在里陽(yáng)氣則更虛弱。
太陽(yáng)中風(fēng)“陰弱”為里弱，該病為太陽(yáng)病兼里氣、里陽(yáng)虛弱。
這看似與現(xiàn)在通行的將該病稱為“表虛”的認(rèn)識(shí)相反，其實(shí)不然。
太陽(yáng)中風(fēng)又稱表虛證，是指該病脈緩、汗出、營(yíng)陰不足，以與太陽(yáng)傷寒脈浮緊、無(wú)汗、營(yíng)衛(wèi)郁遏的表實(shí)相區(qū)別。
其實(shí)，太陽(yáng)中風(fēng)“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”，衛(wèi)陽(yáng)之氣強(qiáng)盛于體表以抗邪氣，其表以正邪交爭(zhēng)、邪氣阻閉為主導(dǎo)，并不虛損。
“陰弱”為尺脈虛弱，類似于第50條“尺中遲”，提示太陽(yáng)中風(fēng)里氣不足的病機(jī)，更重要的是提示該證為麻黃湯禁忌證，不可以誤用麻黃湯發(fā)汗。
其他中風(fēng)類疾病亦多兼里陽(yáng)虛。
如《金匱要略》中風(fēng)雖然為外風(fēng)所中，但亦兼里虛，其“脈微而數(shù)”，微即陽(yáng)氣不足；
《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中肺中風(fēng)“身運(yùn)而重，冒而腫脹”為肺陽(yáng)氣虛，不能運(yùn)化水液而導(dǎo)致水液聚集、蒙蔽清竅。
太陽(yáng)中風(fēng)治療的典型方劑桂枝湯，既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌祛風(fēng)，也能調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)其在里的陰陽(yáng)二氣。
總之，太陽(yáng)中風(fēng)“陰弱”為尺脈弱，為里氣虛弱。
太陽(yáng)中風(fēng)汗出的機(jī)制涉及風(fēng)邪、衛(wèi)強(qiáng)、里虛、心陽(yáng)虛等多個(gè)方面，而以在里的心陽(yáng)氣不足為關(guān)鍵因素。
1.風(fēng)邪與“衛(wèi)強(qiáng)”是太陽(yáng)中風(fēng)汗出的促進(jìn)因素
風(fēng)邪疏散是汗出的促進(jìn)因素，但不是關(guān)鍵。
現(xiàn)代通行的認(rèn)識(shí)，以風(fēng)邪善行而數(shù)變，認(rèn)為風(fēng)邪發(fā)散、開(kāi)腠理為太陽(yáng)中風(fēng)的汗出原因。
其實(shí)，這僅為現(xiàn)代人對(duì)風(fēng)邪的片面認(rèn)識(shí)。
古人對(duì)風(fēng)邪致病的認(rèn)識(shí)，首先強(qiáng)調(diào)其邪氣阻閉氣機(jī)的一般特性，其次才是風(fēng)邪“善行而數(shù)變”可能導(dǎo)致腠理開(kāi)、汗出的特性，而且導(dǎo)致腠理開(kāi)也不是風(fēng)邪侵襲的必然結(jié)果。
如《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)氣藏在皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄。風(fēng)者，善行而數(shù)變，腠理開(kāi)，則灑然寒，閉則熱而悶。”
其次，衛(wèi)強(qiáng)、陽(yáng)氣亢盛于體表而發(fā)熱，為汗出的動(dòng)力，但不是太陽(yáng)中風(fēng)汗出的關(guān)鍵。
氣能氣化、推動(dòng)津液運(yùn)行，也能顧護(hù)津液。
故汗出的機(jī)制，從陽(yáng)氣的角度分析主要有兩個(gè)方面：一是“陽(yáng)加于陰謂之汗”，即氣有余便是火，陽(yáng)熱亢盛迫津外泄；二是陽(yáng)氣虛而不固。
心五行屬火，又汗為心之液。
心陽(yáng)的亢盛與不足是導(dǎo)致汗出的主導(dǎo)原因。
因?yàn)樘?yáng)中風(fēng)屬于表證，在發(fā)熱的上升期，以發(fā)熱同時(shí)伴有散熱障礙為特點(diǎn)。
散熱障礙為營(yíng)衛(wèi)郁遏，以惡寒、無(wú)汗典型臨床表現(xiàn)，即太陽(yáng)中風(fēng)的發(fā)熱是汗出的推動(dòng)因素，但不是主導(dǎo)因素。
2.里弱為太陽(yáng)中風(fēng)汗出的關(guān)鍵
“陰弱者，汗自出”，說(shuō)明里弱為太陽(yáng)中風(fēng)汗出的關(guān)鍵。
“陰弱”為里弱，而里為臟腑。
《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也。”
內(nèi)即里，為臟腑；又汗為心之液，與汗出直接相關(guān)的臟腑為心。
太陽(yáng)中風(fēng)表證兼里虛，為變異的太陽(yáng)病。
陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮，衛(wèi)強(qiáng)，即表強(qiáng)，是與典型太陽(yáng)病一致的一面，邪在表，陽(yáng)氣向外抗邪；陰弱，是營(yíng)弱、里弱，即不同于典型太陽(yáng)病的一面。
太陽(yáng)病，風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽(yáng)向外抗邪，正邪交爭(zhēng)，肌表郁遏而脈浮、發(fā)熱、惡寒。
其病理生理過(guò)程相當(dāng)于發(fā)熱的體溫上升期，代謝增高而發(fā)熱，散熱障礙而惡寒。
陰為里，為臟腑，又汗為心之液，故里弱為臟腑氣虛，尤其是心臟虛弱。
“陰弱者，汗自出”，其病理生理過(guò)程即是人體在發(fā)熱狀態(tài)下，體溫每提高1℃，心率提升17～18次·min－1。
心陽(yáng)與衛(wèi)陽(yáng)之氣素虛患者，在體溫升高后，快速的心率會(huì)引起汗出，其機(jī)制為在太陽(yáng)中風(fēng)發(fā)熱、陽(yáng)熱迫津外泄的前提下，心陽(yáng)虛弱而不能固護(hù)津液，最后導(dǎo)致汗出。
故該病導(dǎo)致汗出的前提是風(fēng)邪侵襲、衛(wèi)強(qiáng)陽(yáng)亢而發(fā)熱，導(dǎo)致汗出的關(guān)鍵卻是在里的心陽(yáng)虛弱，不能對(duì)抗風(fēng)寒，熱迫而不能固守津液。
其佐證有二：一是桂枝湯既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而解表，可以因勢(shì)利導(dǎo)處理“陽(yáng)浮”而發(fā)汗；也能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而補(bǔ)益心臟的虛損，可以補(bǔ)益“陰弱”、強(qiáng)壯心陽(yáng)而止汗。
二是麻黃湯發(fā)汗、興奮心臟，在心臟功能弱時(shí)會(huì)有發(fā)汗太過(guò)、導(dǎo)致過(guò)汗傷陽(yáng)的風(fēng)險(xiǎn)，故以尺脈沉遲為禁忌證。
桂枝湯證“陽(yáng)浮而陰弱”，恰能與麻黃湯互補(bǔ)，能夠處理里弱，尤其是發(fā)熱時(shí)心弱汗出的情況。
陰弱為營(yíng)陰虛弱。
《傷寒論》第50條曰：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也?！?/span>
此處“尺中遲”主營(yíng)血不足，然陰陽(yáng)互根，尺脈主陰虛，即其中亦有陽(yáng)氣虛的一面。
“陰弱”為尺脈弱，與“尺中遲”類似，故陰弱主里陽(yáng)虛，亦可主營(yíng)陰虛弱。
如第95條曰：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出。欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯?！?/span>
營(yíng)弱不是汗出的原因，而是汗出的結(jié)果。
汗出損傷津液、營(yíng)血，導(dǎo)致血容量下降，在脈象上既可以表現(xiàn)為脈緩，也可以表現(xiàn)為尺脈弱。
將營(yíng)陰虛弱、不能內(nèi)守解釋為汗出的原因，于理不當(dāng)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述營(yíng)衛(wèi)，未涉及汗出問(wèn)題。
營(yíng)衛(wèi)之氣涉及汗出，從《傷寒論》太陽(yáng)中風(fēng)第53條“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”，第95條“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”及“平脈法”“辨脈法”等開(kāi)始。
后人的解釋，多結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，將汗出解釋為衛(wèi)強(qiáng)而浮、浮而不固，而營(yíng)陰不守。
實(shí)際上，這是將“營(yíng)陰”偷換為“里陰”———里氣不守而汗出，而非營(yíng)陰不守。
總之，“陽(yáng)浮而陰弱”中“陰弱”指尺脈弱，提示里氣虛弱；“陰弱者，汗自出”為在風(fēng)邪襲表、陽(yáng)氣抗邪發(fā)熱而迫津外泄的前提下，里陽(yáng)虛弱，尤其是心陽(yáng)不足、不能固守津液導(dǎo)致汗出。
太陽(yáng)中風(fēng)可以有多種脈象，“陽(yáng)浮而陰弱”為寸強(qiáng)尺弱、表強(qiáng)里弱，而非脈浮緩的另一種描述；
“陰弱”為里弱，為該病汗出的關(guān)鍵因素；
而風(fēng)性疏散、發(fā)熱迫津是該病汗出的前提；營(yíng)陰虛弱為汗出的結(jié)果。
明確這一問(wèn)題，可以明確太陽(yáng)中風(fēng)證的病機(jī)關(guān)鍵，可以更好地理解其治療風(fēng)險(xiǎn)與治療策略，無(wú)論對(duì)于原文理解還是臨床應(yīng)用、解決學(xué)術(shù)爭(zhēng)議均有重大意義。
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