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第十八章　抗癲癇藥及抗驚厥藥

　　考什么？

　　　　根據(jù)癲癇發(fā)作時典型癥狀，將癲癇主要分為以下幾類。
　　1.大發(fā)作（強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作）：突然意識喪失，全身持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣，而后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐、昏睡，而后恢復(fù)，持續(xù)數(shù)分鐘。
　　2.小發(fā)作：（失神性發(fā)作）短暫的意識突然喪失，常有對稱的陣攣性活動。每次發(fā)作約持續(xù)5～30s。
　　3.單純局限性發(fā)作：面部或一側(cè)肢體或某肌肉群痙攣、抽搐，多無意識障礙。
　　4.復(fù)合性局限性發(fā)作（精神運(yùn)動性發(fā)作）：通常伴有意識障礙，發(fā)作時出現(xiàn)精神失常，每次發(fā)作持續(xù)O.5～2min。

第一節(jié)　抗癲癇藥（10個）

　　●復(fù)習(xí)重點(diǎn)提示：每個藥用一句話概括！
　　●關(guān)鍵——首選用于？
　　1.苯妥英鈉----大發(fā)作首選。是臨床最常用的抗癲癇藥。
　　【藥理作用】
　　具有抗癲癇、抗中樞性痛征及抗心律失常作用。
　　抗癲癇作用機(jī)制：
　　1）主要是提高病灶周圍正常細(xì)胞的興奮閾值【不容易興奮了！】，從而抑制異常高頻放電向周圍正常腦組織的擴(kuò)散。
　　2）還能通過抑制神經(jīng)末梢對GABA（γ-氨基丁酸）的攝取，使GABA受體上調(diào)，從而間接增強(qiáng)GABA的作用，使Cl-內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞膜超極化。
　　藥理作用的基礎(chǔ)：膜穩(wěn)定作用，對于Na+通道具有選擇性阻斷作用。
　　【臨床應(yīng)用】----大發(fā)作的首選藥。
　?。?span lang="EN-US">1）抗癲癇：癲癇大發(fā)作的首選藥，對局限性發(fā)作和精神運(yùn)動性發(fā)作亦有效，但對小發(fā)作無效，有時甚至使病情惡化。
　　（2）中樞性痛征：如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛和坐骨神經(jīng)痛等中樞性痛征，與苯妥英鈉的細(xì)胞膜穩(wěn)定作用有關(guān)。
　?。?span lang="EN-US">3）抗心律失常【詳見第23章】。

　　【不良反應(yīng)】
　　（1）局部刺激：胃腸反應(yīng)，齒齦增生（發(fā)生率約20%），靜脈注射可發(fā)生靜脈炎。
　?。?span lang="EN-US">2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈、精神緊張、頭痛等癥。藥量過大引起急性中毒，可致共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、復(fù)視等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯亂、昏睡甚至昏迷。
　?。?span lang="EN-US">3）造血系統(tǒng)：長期應(yīng)用可導(dǎo)致葉酸缺乏，發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。
　　（4）過敏反應(yīng)：偶可引起皮疹，粒細(xì)胞缺乏，血小板減少，再生障礙性貧血和肝臟損害。
　　（5）其他：男性乳房增大、女性多毛癥、淋巴結(jié)腫大、畸胎，久服驟停癲癇發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。靜注過快可致心律失常、心臟抑制和血壓下降等。
　　2.卡馬西平----廣譜，精神運(yùn)動性發(fā)作首選，尤其兒童。
　　【藥理作用】
　　安全、有效、廣譜、無認(rèn)知功能不良反應(yīng)。
　　還具有抗躁狂抑郁癥和抗利尿作用。
　　【臨床應(yīng)用】3+2（3個是苯妥英鈉就有的，2個是卡馬西平特有的。）
　　（1）抗癲癇：是精神運(yùn)動性發(fā)作的首選藥。對大發(fā)作和混合型癲癇也有效。本藥對兒童的認(rèn)知功能和行為影響較小，尤其適用于兒童患者。對小發(fā)作的效果差。
　?。?span lang="EN-US">2）中樞性痛征：三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)痛。
　?。?span lang="EN-US">3）心律失常：能對抗地高辛中毒所導(dǎo)致的心律失常。
　　（4）躁狂抑郁癥。
　?。?span lang="EN-US">5）神經(jīng)源性尿崩癥。
　　【不良反應(yīng)】
　　（1）最常見的不良反應(yīng)——復(fù)視和共濟(jì)失調(diào)。
　?。?span lang="EN-US">2）高劑量可引起：房室傳導(dǎo)阻滯及嗜睡，應(yīng)該控制劑量。
　　（3）其他反應(yīng)：有眩暈、惡心、嘔吐等。罕見再障和粒細(xì)胞減少。
　　3.丙戊酸鈉----小發(fā)作合并大發(fā)作首選。
　　【藥理作用及臨床應(yīng)用】
　　是廣譜抗癲癇藥。對各種癲癇均有一定療效。對小發(fā)作效果好，療效優(yōu)于乙琥胺，但因有肝毒性，小發(fā)作仍選用乙琥胺。在小發(fā)作合并大發(fā)作時作為首選藥使用。
　　【不良反應(yīng)】
　　1）肝功能損壞：嚴(yán)重毒性，約25%～40%的患者出現(xiàn)，用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。孕婦慎用。
　　2）胃腸反應(yīng)。
　　3）CNS反應(yīng)：偶見。
　　
　　4.乙琥胺----小發(fā)作首選，其他無效！
　　【藥理作用及臨床應(yīng)用】
　　對小發(fā)作（失神性發(fā)作）有效，其療效雖不及氯硝西泮，但是不良反應(yīng)及耐受性的產(chǎn)生較少，故為防治小發(fā)作的首選藥。對其他類型癲癇無效。
　　【不良反應(yīng)】
　　1.胃腸道：惡心、嘔吐、胃部不適。
　　2.CNS：眩暈、嗜睡、視力模糊等。
　　3.有精神病史者可引起精神行為異常。偶見嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和粒細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血等。此外，可能使部分小發(fā)作的患者轉(zhuǎn)為大發(fā)作。

　　以下6個藥只要求臨床應(yīng)用。
　　5.苯巴比妥（魯米那）----物美價廉不首選。
　　是巴比妥類中最有效的抗癲癇藥物，具有起效快、療效好、毒性低和價廉等優(yōu)點(diǎn)，用于防治癲癇大發(fā)作及治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，對單純性局限發(fā)作及精神運(yùn)動性發(fā)作亦有效。但因其中樞抑制作用明顯，故不作為首選藥。
　　6.撲米酮----貴，其他不能控制者。
　　在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺而發(fā)揮抗癲癇作用，撲米酮與苯巴比妥相比并無特殊優(yōu)點(diǎn)，且價格較貴，故只能用于其他藥物不能控制的病人。不宜與苯巴比妥合用。
　　7.地西泮----持續(xù)狀態(tài)首選。
　　是癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，靜脈注射顯效快，且較其他藥物安全。

　　8.氯硝西泮----較廣譜。
　　是BDZ類中抗癲癇譜比較廣的抗癲癇藥物。抗驚厥作用強(qiáng)，而鎮(zhèn)靜催眠作用弱。對癲癇小發(fā)作療效較地西泮強(qiáng)，可減少發(fā)作或完全終止發(fā)作。靜脈注射也可以治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有良效。
　　9.氨己烯酸——控制難治性癲癇的發(fā)作頻率。
　　對GABA氨基轉(zhuǎn)移酶具有選擇性、不可逆的抑制作用，增加GABA濃度，抑制腦皮質(zhì)高度異常同步放電，可使約半數(shù)的難治性癲癇患者發(fā)作頻率減少50%以上，對部分性發(fā)作療效優(yōu)于全身性發(fā)作。對小發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作無效。
　　10.托吡酯——部分性發(fā)作有效。
　　1999年上市。對單純部分性癲癇發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作都有效。用于成人癲癇部分性發(fā)作的輔助治療和難治性部分性癲癇發(fā)作的治療。此外，還可用于治療面肌痙攣癥、周圍神經(jīng)痛、腦性癱瘓等。
　　　　還有5種藥物——不作重點(diǎn)。
　　1.苯巴比妥----物美價廉不首選。
　　2.撲米酮----貴，其他不能控制者。
　　3.氯硝西泮----較廣譜。
　　4.氨己烯酸——控制難治性癲癇的發(fā)作頻率。
　　5.托吡酯——部分性發(fā)作有效。