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骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）是指由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致脊柱椎體骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，椎體在輕微外傷甚至沒有明顯外傷的情況下即發(fā)生壓縮骨折。OVCFs 患者骨折后一年的死亡率高于普通人群^[1]，會導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴重下降和死亡率明顯增加，4 年生存率僅為 50%^[2-3]。然而，OVCFs 發(fā)病過程隱匿，診斷率低，治療率低，對 OVCFs 的重視已經(jīng)刻不容緩。

為了使廣大患者和醫(yī)務(wù)人員重視 OVCFs 這一危害公眾健康的常見疾病，促進 OVCFs 的預(yù)防、控制和規(guī)范診療，提高 OVCFs 患者及其風(fēng)險人群的生存質(zhì)量和健康水平，2021 年，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會整合了近年來 OVCFs 相關(guān)的指南共識以及循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合國內(nèi)臨床實踐現(xiàn)狀，對原有的 OVCFs 診斷和治療系列共識進行修訂，發(fā)布了《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021 版）》（以下簡稱新版共識）^[4]。

新版共識進一步優(yōu)化 OVCFs 診療策略，突出骨質(zhì)疏松癥綜合治療的重要性，供廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中參考。本次特別邀請到新版共識的通訊作者 —— 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科楊惠林教授，就新版專家共識做學(xué)術(shù)內(nèi)容分享。

中國 OVCFs 現(xiàn)狀

根據(jù)我國的研究資料，北京七個區(qū)隨機抽樣結(jié)果顯示絕經(jīng)后女性椎體骨折的患病率隨年齡增加，60～69 歲患病率為 22.6%，70～79 歲患病率為 31.4%，80 歲以上為 58.1%^[5]。上海社區(qū)居民（包括男性在內(nèi)）各年齡段的患病率分別為 11.1%、20.0% 和 30.1%^[6]。

根據(jù)模型預(yù)測，2020 年我國 50 歲以上人群預(yù)計將新增 OVCFs 病例約 150 萬，到 2050 年將達到 301 萬^[7]。

OVCFs 的診斷與評估

OVCF 的診斷

OVCFs 主要表現(xiàn)為急性或慢性持續(xù)性腰背部、胸背部疼痛，胸椎骨折可伴有肋間神經(jīng)放射痛，表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)域的胸肋部疼痛。大多數(shù)患者無明顯外傷或僅有輕度外傷（如扭傷、顛簸、平地滑倒等），甚至咳嗽、噴嚏、彎腰等日常動作即可引起骨折^[4]。

通常有腰背部、胸背部棘突附近的壓痛、叩擊痛，伴有胸椎和（或）腰椎后凸、側(cè)凸畸形，胸腰部活動受限的體征。一般無下肢感覺異常、肌力減退及反射改變等神經(jīng)損害表現(xiàn)。如果椎體壓縮程度和脊柱畸形嚴重，可引起神經(jīng)功能損害。

由于患者報告的疼痛部位與體檢發(fā)現(xiàn)陽性的部位可能不一致，需要結(jié)合影像學(xué)檢查仔細鑒別。影像學(xué)可通過 X 線、CT、MRI 和發(fā)射型計算機斷層掃描（ECT）進行檢查。骨密度測量可通過雙能 X 線吸收檢測法（DXA）和定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）。

其中 DXA 是公認的骨密度檢查方法，臨床應(yīng)用廣泛，參照 WHO 推薦的診斷標準（圖 1）。

圖 1 DXA 骨密度診斷標準

臨床上常用的測量部位是腰椎椎體及髖部，感興趣區(qū)（ROI）包括 L1～L4、股骨頸和全髖三個 ROI。骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松癥診斷標準，同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴重骨質(zhì)疏松癥。椎體脆性骨折患者即使 T 值未達到骨質(zhì)疏松標準，仍可診斷為骨質(zhì)疏松癥^[4]。

QCT 是在臨床 CT 掃描數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過 QCT 體模校準和專業(yè)軟件分析，對人體骨骼進行體積骨密度（vBMD）的測量，也具有良好的應(yīng)用前景。

OVCF 的評估

OVCFs 患者多為高齡老人，除了罹患嚴重的骨質(zhì)疏松癥以外，通常合并各種內(nèi)科疾病，應(yīng)按照加速康復(fù)外科（ERAS）圍手術(shù)期管理策略在治療前對患者進行系統(tǒng)評估（圖 2）^[4]。

圖 2 OVCFs 系統(tǒng)評估內(nèi)容

【推薦意見】由于 OVCFs 患者高齡，通常罹患多種疾病，潛在的手術(shù)風(fēng)險高，建議按照 ERAS 圍手術(shù)期管理策略對患者進行全面評估，提高手術(shù)安全性^[4]。

OVCFs 的治療

治療原則和治療流程

復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松是骨質(zhì)疏松性骨折的基本治療原則，同樣適用于 OVCFs。穩(wěn)定骨折椎體，緩解疼痛，加強功能鍛煉，并進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防再骨折，方能取得良好療效^[4]。

骨折的治療

患者經(jīng)系統(tǒng)評估后，對無手術(shù)指征的患者行非手術(shù)治療，非手術(shù)治療無效或者有手術(shù)指征的患者經(jīng)手術(shù)評估后可行微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)^[4]（圖 3）。

圖 3 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）治療流程圖

非手術(shù)治療針對的是癥狀或體征較輕，影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，無神經(jīng)功能損害，或者不能耐受手術(shù)的患者，治療方法包括臥床休息，藥物鎮(zhèn)痛，佩戴支具，早期活動和功能鍛煉，抗骨質(zhì)疏松治療等^[4]。

微創(chuàng)手術(shù)治療針對的是非手術(shù)治療無效、疼痛嚴重，椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死的患者；不宜長時間臥床的患者，高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

目前經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）和椎體成形術(shù)（PVP）是首選的微創(chuàng)手術(shù)治療方法^[4]；開放手術(shù)治療針對的是有脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀和體征，嚴重后凸畸形需截骨矯形，以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折患者^[4]。

骨質(zhì)疏松癥的治療

OVCFs 的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，手術(shù)只針對局部病變，因此除了骨折治療以外，應(yīng)積極采取措施進行系統(tǒng)地抗骨質(zhì)疏松治療，目的是緩解疼痛，抑制急性骨丟失，增加骨量，改善骨質(zhì)量，降低再骨折發(fā)生率。綜合治療包括健康教育、基礎(chǔ)措施、運動治療、預(yù)防跌倒、骨基本補充劑和抗骨質(zhì)疏松癥藥物^[4]。

對于已發(fā)生椎體脆性骨折的患者，無論其 DXA 骨密度檢查結(jié)果是否達到診斷標準，都應(yīng)進行抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療?？构琴|(zhì)疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥^[4]。

在藥物選擇上，不同風(fēng)險分層患者初始治療藥物選擇不同（圖 4）^[4]。

圖 4 不同風(fēng)險分層患者初始治療藥物選擇

在治療時機上，骨折之前未行抗骨質(zhì)疏松治療者，應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果及早開始規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后早期使用唑來膦酸、地舒單抗等藥物不僅對骨折愈合無不利影響，而且能減少繼發(fā)骨折。若治療期間出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折，表明需要更強的治療或繼續(xù)治療，而不是考慮停藥^[4]。

在治療時長上，雙膦酸鹽類藥物、甲狀旁腺激素類藥物與地舒單抗各有不同。其中，地舒單抗已有連續(xù)使用 10 年的臨床報告。

聯(lián)合和序貫治療上，通常情況下，不建議同時應(yīng)用相同作用機制的藥物來增強抗骨質(zhì)疏松治療的效果。骨形成促進劑治療結(jié)束后，推薦序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進劑取得的療效^[4]。

地舒單抗停止治療后也應(yīng)立刻序貫使用其他骨吸收抑制劑，防止發(fā)生多椎體骨折；療效監(jiān)測上，應(yīng)注意定期隨訪，了解并處理不良反應(yīng)、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預(yù)防實施情況等。在藥物首次治療或改變治療后每年、效果穩(wěn)定后每 1～2 年重復(fù)骨密度測量。

治療依從性監(jiān)測上，需要有效的醫(yī)患溝通、定期監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換標志物以及改進疾病管理模式，采用骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（FLS）等措施，才能提高骨質(zhì)疏松癥治療的依從性^[4]。

【推薦意見】已發(fā)生 OVCFs 的患者屬于極高危骨折風(fēng)險人群，應(yīng)充分認識抗骨質(zhì)疏松治療對預(yù)防再骨折的重要性。加強健康宣教，調(diào)整生活方式，開展適當?shù)倪\動康復(fù)治療，規(guī)范選擇和應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，加強療效監(jiān)測和治療依從性監(jiān)測^[4]。

總結(jié)

OVCFs 發(fā)病隱匿，嚴重威脅老年人群健康。讓我們共同努力，提高診治率，完善評估體系，針對局部規(guī)范治療骨折，針對整體系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松癥，加強疾病監(jiān)測和管理，促進 OVCFs 的預(yù)防、控制和規(guī)范診療，提高 OVCFs 患者及其風(fēng)險人群的生存質(zhì)量和健康水平，減輕社會經(jīng)濟負擔(dān)。

內(nèi)容分享專家

楊惠林教授

主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科主任

國務(wù)院學(xué)位委員會學(xué)科評議組成員，國家重點學(xué)科及國家臨床重點?？茖W(xué)科帶頭人，全國先進工作者

中華醫(yī)學(xué)會理事會理事、中華骨科學(xué)分會常委、微創(chuàng)外科學(xué)組組長

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會副主任委員

中國研究型醫(yī)院學(xué)會骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會常務(wù)委員

內(nèi)容審核：武妙蘭、孔宇森

本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

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