失眠是一種常見的精神疾病
云嶺中醫(yī)疏調學派
8小時前
指導：楊欣
指導：田茸
特別提醒：
患者情況各不相同，治療應從實際出發(fā)，請在臨床醫(yī)師指導下進行，不可照搬。
失眠是一種常見的精神疾病，已成為全球第二的精神疾病[1]，據統計全球失眠人數占比約為6%-10%[2]，我國當前的失眠患病率約為 15%[3]，已成為困擾人民群眾的公共衛(wèi)生問題。不寐[4]是指不能獲得正常睡眠的一類病證，主要表現為入睡困難、睡而不酣以及睡眠時間和深度的不足，嚴重者則徹夜不寐。《靈樞·大惑論》云：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故不暝矣”衛(wèi)陽晝行于陽，夜行于陰，陽入陰則寐。陽不斂降于下，不得入于陰，陰陽不交則寤。所以不寐的病機中氣機的升降出入占據重要因素，升降失調，就寢時衛(wèi)陽不斂降，則陰陽氣機不交，故而導致失眠。各個臟腑氣機的正常尤為重要，脾胃為中焦氣機之樞紐，兼顧水谷精微的補給，且營衛(wèi)之氣由脾胃而生，亦有“胃不和，則臥不安”之說；心腎的水火之氣相互制約，失調則水不藏火或火不入水，擾動心神（君火）而不寐；肺氣宣降相因，輔助氣血運行，氣血運行失常則不得眠；肝氣疏泄條達，木氣平相火降，情志寧睡眠安。
《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。夜半而大會，萬民皆臥”。內經從陰陽的平衡，營衛(wèi)的調和來闡述失眠的病機，無獨有偶現代科學也是從大腦皮層的興奮與抑制的平衡來探討失眠的診治方法[5]，一份來自柳葉刀的研究也認為興奮覺醒系統的過度活躍，睡眠誘導系統的不活躍，即睡眠-覺醒調節(jié)的不平衡[6]，是失眠的病理生理學原因。
國醫(yī)大師張震論治失眠也有豐富的臨床經驗，本病多責之于心，心主神明?！毒霸廊珪げ幻隆罚骸吧衿渲饕?，神安則寐，神不安則不寐?！毙年幉蛔悖钠商?，熱入少陰，心腎不交，肝腎陰虛，胃腑氣滯，痰熱擾心等均可導致失眠。張老常用疏調安神湯加減治療失眠，治法為調理氣機、養(yǎng)心安神，方藥組成包括柴胡、白芍、郁金、白術、茯神、仙靈脾、酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡花、石菖蒲、遠志、五味子、生甘草[7]。
病案一
胡某，女，56歲，已婚，2021年4月7日初診。
近2月來無明顯誘因出現夜間入睡困難，無睡意，伴視物模糊，記憶力差，時感右協下隱痛；無頭痛頭暈、腹瀉、心慌、咳嗽、口干、眼睛干等特殊不適。未予特殊處理，今為求中藥治療來診。現癥見：夜間入睡困難，時感右協下隱痛，視物模糊，記憶力差，易上火?；颊咦曰疾∫詠恚?、飲食尚可，眠差，入睡困難，體重無明顯變化，時有大便干結，小便正常。舌質紅少津，苔薄白，脈沉細。張老予疏調安神湯加減，處方如下：
柴胡10g，白芍12g，郁金15g，
香附20g，枳殼15g，川芎10g，
茯神15g，棗仁20g，鉤藤15g(包煎，后下)，
五味子10g，丹參15g，夜交藤15g，
百合30g，蓮子30g，佛手10g，
合歡花15g，生甘草6g。
4劑，水煎服，頭煎40分鐘，二、三煎30分鐘。
按語：中老年人失眠多與氣血的榮衰以及運行關系密切，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”可見老年人失眠的病機以氣血不足為本，氣機不暢為標。本病例為中老年女性患者，不寐、視物模糊、記憶力差、右脅下隱痛，舌紅少津，苔薄白，脈沉細，表現為心陰不足，肝氣不舒之象?！鹅`樞·邪客》云“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪?！?陰陽已通，其臥立至?！敝委熒涎a瀉并舉，兼顧心肝二臟。主方選用疏調安神湯，其中柴胡、白芍，體用并調，一瀉一收以調木氣，同時白芍可抑肝散火；郁金能升能降，解木郁之力強，既上達顛頂，又下氣破血開郁；香附能調厥陰之氣，散郁逐瘀乃血中之氣藥；枳殼善理氣行滯，病位在上者用枳殼治緩；佛手，舒肝理氣，助柴胡行氣疏肝，性溫可制約上述諸藥之寒；丹參入手少陰、厥陰之經，為心與心包血分藥，可通調經脈，活血化瘀；李時珍云：“芎，血中氣藥也。肝苦急，以辛補之，故血虛者宜之。辛以散之，故氣郁者宜之” 川芎，增活血行氣止痛之效，添活血化瘀之功，補中有散、散中有補，既無瘀血之憂，又有生血之益；酸棗仁、五味子為常用藥對用于治療陰血虧虛，癥見心神不寧、失眠、健忘、煩躁、體虛多汗等，其中酸棗仁性味酸甘，酸能斂營陰，甘能補營血安神，以潤養(yǎng)木氣，防柴胡、川芎、郁金等耗傷木氣，五味子可補益心腎，從而寧心安神，兩藥合用一斂一補；夜交藤養(yǎng)血安神，百合、蓮子清心安神， 鉤藤熄風平肝、鎮(zhèn)靜安神，合歡花解郁安神，茯神寧心安神，上六味藥從心肝多角度出發(fā)達到安神之功。綜觀本方：心肝同調，寧心安神，舒暢全身氣機，以通為用。
另外，近期一項為期25年的大樣本臨床研究發(fā)現，中老年人睡眠時間不足6小時的實驗對象患老年癡呆的風險增加22%-37%[8],關注中老年人睡眠健康應該得到高度重視。
病案二
楊某，男，35歲，2021年4月7日初診。
1月來無明顯誘因出現夜間入睡困難，午睡也難以入睡，自覺意識清醒，毫無睡意，伴手腳心熱、手微發(fā)麻、頭昏、乏力，夜間感口舌干燥；無頭暈、汗出、咳嗽、畏寒等特殊不適。曾自服“安定”后癥狀緩解不明顯，今為求中藥治療來診?，F癥見：入睡困難，手腳心熱，手微發(fā)麻，頭昏，乏力，夜間感口舌干燥?；颊咦曰疾∫詠恚裆锌?，納呆，眠差，入睡困難，夢不多，體重無明顯變化，大便干結，小便正常。舌邊尖紅津少，苔白滑膩，脈沉細。張老予疏調安神湯加減，處方如下：
柴胡10g，白芍12g，茯神15g，
棗仁20g，五味子10g，夜交藤15g，
合歡花15g，石菖蒲10g，炙遠志6g，
百合40g，蓮子30g，郁金15g，
木香6g，砂仁15g（沖包，后下，
麥芽40g，懷山藥20g，炒雞內金15g，
丹參10g，麥冬10g，陳皮10g，
紫蘇梗6g，生甘草6g。
3劑，水煎服，頭煎40分鐘，二、三煎30分鐘。
按語：從冬至春陽氣從藏而升之時，人體之氣與自然之氣不相順應則導致失眠?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩啤胺蛩臅r陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。”人體陰陽之氣與自然之氣不順應，則春季時節(jié)多見當升不升，秋季多見當降不降，均易引起失眠?；颊甙l(fā)病的節(jié)氣正值厥陰風木逐漸轉入少陰君火，春天木氣疏泄，若疏泄太過，就會導致相火不降，上擾心神，發(fā)生失眠；或腎水不足導致陽氣浮越于外，木氣動搖而至疏泄太過；或木氣失養(yǎng)，疏泄太過等；故治療多以補以斂降為主，卻又不僅僅是補斂木氣，對火土金水的調理都有助于木氣的運動恢復。故治以養(yǎng)心安神，健脾除濕，疏肝理氣為導向，應用疏調氣機湯合酸棗仁湯而成，其中 茯神養(yǎng)血安神、酸棗仁、五味子、蓮子均為果實的內核部位常見效于寧心安神；酸棗仁、五味子，一補一斂，共湊寧心安神之效；茯神養(yǎng)血安神，蓮子、麥冬養(yǎng)心安神；夜交藤、百合養(yǎng)心安神，合歡花解郁安神；石菖蒲配遠志，石菖蒲味辛氣溫歸心、胃，能開心竅添神明，能開胃寬中消積，遠志開腎竅，此外現代研究發(fā)現石菖蒲揮發(fā)油有極強催眠作用[9]，遠志可安神益智，交通心腎；砂仁化濕開胃溫脾，麥芽、炒雞內金二藥合用健脾消食化滯；陳皮行中焦之氣，紫蘇梗理氣解郁行上焦之氣，柴胡、白芍補肝體行肝用一斂一瀉，郁金、木香丹參行氣散結化瘀。
參考文獻：
[1] 趙文瑞, 李陳渝, 陳軍君, 等. 失眠障礙與過度覺醒：來自靜息態(tài)腦電和睡眠腦電的證據[J]. 中國科學: 生命科學, 2020, 50(3):270-286
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