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專家組通過開放式討論、問卷調(diào)查以及個(gè)人訪談的方式提出了一系列該領(lǐng)域中具備爭議或不確定性的臨床問題，并通過評估問題的重要性和普遍性，最終篩選確定了21個(gè)關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵臨床問題納入本共識。

專家組將上述21個(gè)臨床問題依據(jù) PICO 形式[即人群 (patient)、 干預(yù)措施 (intervention)、 對照措施 (comparison) 和結(jié)局 (outcome) ] 轉(zhuǎn)換成研究問題，并針對每一個(gè)問題進(jìn)行了系統(tǒng)的研究證據(jù)檢索和總結(jié)。工作組的信息科學(xué)家在專家組的配合下系統(tǒng)地檢索了 Cochrane 圖書館、PubMed、EMBASE 、 中國知網(wǎng)、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索根據(jù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛治療方式、疾病等檢索詞，檢索年限從數(shù)據(jù)庫最早收錄年份至2022年8月。文獻(xiàn)篩查由兩組人員負(fù)責(zé)，一組篩查，另一組核查，首先通過題目摘要初步篩查，然后對所有可能納入的文獻(xiàn)基于全文進(jìn)行篩查。對于納入和排處意見不一致的文獻(xiàn)， 由兩組討論后做最后決策，必要時(shí)由第三人協(xié)助判斷。

每一個(gè)臨床問題優(yōu)先選擇參考系統(tǒng)評價(jià)類研究證據(jù)，然后按照《牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版證據(jù)質(zhì)量表》中所列舉的證據(jù)質(zhì)量等級依次選擇其他類型的研究證據(jù)。

專家組針對納入的不同研究類型，采用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)與 Meta 分析的質(zhì)量 采用 AMSTAR 評價(jià)，隨機(jī)對照試驗(yàn) (randomized controlled trial ，RCT) 采用 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具評價(jià)，觀察性研究質(zhì)量采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表 (Newcastle-Ottawa scale ，NOS) 評價(jià)。

專家組成員依據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版證據(jù)質(zhì)量評估工具對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)評級（表2）， 默認(rèn)一級證據(jù)為高質(zhì)量證據(jù)，二級證據(jù)為中等質(zhì)量證據(jù)，三級證據(jù)為低質(zhì)量證據(jù)，四級和五級證據(jù)為極低質(zhì)量證據(jù) ，但是評級過程中結(jié)合 GRADE 對證據(jù)評價(jià)的指導(dǎo)原則根據(jù)研究質(zhì)量、精確度、間接性，各個(gè)研究間不一致性等因素對證據(jù)質(zhì)量評級進(jìn)行調(diào)整，例如，若絕對效應(yīng)值小，證據(jù)等級會被調(diào)低；反之等級會被上調(diào)。指南將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)和弱兩個(gè)級別，通常情況下，高質(zhì)量和中等質(zhì)量的研究證據(jù)可支持強(qiáng)推薦，低或者極低質(zhì)量研究證據(jù)支持弱推薦。當(dāng)某一臨床問題的證據(jù)難以通過評級進(jìn)行總結(jié)，但專家組一致認(rèn)為干預(yù)措施明顯利大于弊時(shí) ，則使用最佳實(shí)踐聲明 (best practice statement ，BPS) 來表達(dá)推薦意見。

專家組基于每個(gè)臨床問題所采集的研究證據(jù)對干預(yù)措施之間的利弊平衡進(jìn)行評估，同時(shí)考慮中國患者以及指南其他用戶群體的偏好與價(jià)值觀、各項(xiàng)干預(yù)措施對衛(wèi)生體系公平性的影響，臨床可及性以及可行性后，初步擬定推薦意見，采用無記名投票形式對每一條推薦意見進(jìn)行投票，共識率達(dá)到80%以上即達(dá)成專家共識。

（一） 背景

疼痛是重癥患者的常見癥狀，可導(dǎo)致器官功能進(jìn)一步受損，也會引起躁動，導(dǎo)致意外拔管等事件發(fā)生 ^[5-6] 。充分鎮(zhèn)痛是減輕疼痛導(dǎo)致負(fù)面影響的重要措施，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

（二） 證據(jù)總結(jié)

一項(xiàng)單中心前瞻性對照試驗(yàn)評估了重癥患者鎮(zhèn)痛對預(yù)后的影響，結(jié)果顯示系統(tǒng)評估并積極地鎮(zhèn)痛，可以顯著減少躁動的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率 ^[6] 。另一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，流程化鎮(zhèn)痛能將疼痛的發(fā)生率從16%下降至6%，不良事件的發(fā)生率從37%降至17% ^[7]。

（三） 專家共識

鎮(zhèn)痛是重癥患者治療的重要組成部分 (BPS)。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

在實(shí)施鎮(zhèn)痛治療時(shí)，應(yīng)該充分考慮到鎮(zhèn)痛藥物的各種副作用，以及過度鎮(zhèn)痛后的不良后果。需要在疼痛評估的基礎(chǔ)上，考慮不同疾病狀態(tài)下，如意識障礙、休克、心肌梗死等不同疾病的特點(diǎn)，合理選擇不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，避免鎮(zhèn)痛治療的不足或過度。

（一） 背景

重癥患者普遍存在疼痛問題，但由于疼痛的程度常依賴于患者主觀描述，而重癥患者經(jīng)常會存在意識障礙、接受機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜肌松藥物治療等情況，嚴(yán)重影響患者的主觀表達(dá)，對不同意識狀態(tài)的患者需要采取不同的評估方法。

（二） 證據(jù)總結(jié)

研究顯示對患者進(jìn)行疼痛評估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，縮短 ICU 住院時(shí)間 ^{[5 ，8-9]} 、機(jī)械通氣時(shí)間 ^[5] ，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 ^[6] 。另外，定時(shí)對患者進(jìn)行疼痛評估并及時(shí)治療，疼痛的發(fā)生率及疼痛程度較未評估組有顯著降低 ^{[6 ，10- 11]} 。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明進(jìn)行常規(guī)的疼痛評估有助于降低病死率 ^[12]。

數(shù)字評分量表 (numeric rating scale，NRS) 對清醒能配合的患者，成功率最高，且敏感度佳，準(zhǔn)確率高 ， 同時(shí)簡單易行 ，是最適合的評估工具。Rahu 等 ^[13] 的研究證實(shí)了對于接受機(jī)械通氣但能自主表達(dá)的患者，NRS 評分有較好的疼痛評價(jià)效果。同時(shí)對于清醒患者使用疼痛行為評分量表或重癥疼痛觀察工具 (critical-care  pain  observation  tool， CPOT) 評分，結(jié)果跟 NRS 評分有較好的相關(guān)性 ^[14]。針對意識障礙患者，一篇系統(tǒng)評價(jià)比較了5種疼痛評價(jià)工具，結(jié)果顯示疼痛行為評分量表和 CPOT 在質(zhì)量評估中優(yōu)于其他的評估工具 ^[15] 。最近一項(xiàng)納入11項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價(jià)表明，CPOT 和疼痛行為評分量表都表現(xiàn)出良好的可靠性和有效性，是評估ICU 無法自訴疼痛患者疼痛程度的良好工具 ^[16] 。2項(xiàng)臨床觀察性研究比較了疼痛行為評分量表和 CPOT 在心臟手術(shù)后以及神經(jīng)外科手術(shù)后患者疼痛評估中的應(yīng)用效果 ^{[17- 18]} ，結(jié)果 CPOT 因?yàn)槠湓谠u估手術(shù)期間疼痛方面的高可靠性和有效性被首選，而疼痛行為評分量表是一個(gè)合適的替代工具。

（三） 專家共識

1. 對重癥患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評估 (BPS)。

2. 對意識清醒能夠自述疼痛程度的患者，推薦采用 NRS 量表進(jìn)行評估（低質(zhì)量等級證據(jù) ，強(qiáng)推薦）。

3. 對無法自述疼痛程度的患者，推薦采用 CPOT 或疼痛行為評分量表進(jìn)行評估（低質(zhì)量等級證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

需要對所有重癥患者進(jìn)行疼痛評估，且需要進(jìn)行動態(tài)連續(xù)的評估，并且在評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的治療調(diào)整，在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)避免鎮(zhèn)痛過度。為增加對重癥患者疼痛評估的準(zhǔn)確性，需要對醫(yī)務(wù)人員針對所采用的疼痛評估工具使用進(jìn)行培訓(xùn)。

（一） 背景

臨床工作中是否需要明確患者的鎮(zhèn)痛目標(biāo)，并且圍繞該目標(biāo)制定執(zhí)行的流程，需要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)判斷。

（二） 證據(jù)總結(jié)

鎮(zhèn)痛評估導(dǎo)向鎮(zhèn)痛策略顯著縮短ICU 住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率 ^[5]。但也有研究顯示與未設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)相比，目標(biāo)性鎮(zhèn)痛并不減少 ICU 住院時(shí)間 ^{[6 ，19]} 。Rose 等 ^[8] 研究發(fā)現(xiàn)，在不同的 ICU 中，設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)后，僅心血管重癥患者住院時(shí)間有縮短，其他重癥患者在 ICU 住院時(shí)間均未減少，且所有患者機(jī)械通氣時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期一項(xiàng) RCT 研究，一共納入了117例重癥患者，對其進(jìn)行目標(biāo)性鎮(zhèn)痛，結(jié)果不減少患者病死率、ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間 ^[20]。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示目前的證據(jù)水平不足以得出目標(biāo) 導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛優(yōu)于無目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛 ^[21] 。 目前缺乏目標(biāo)導(dǎo)向的流程化鎮(zhèn)痛的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究，且上述系統(tǒng)評價(jià)將混合性數(shù)據(jù)納入分析，因此將證據(jù)質(zhì)量降級為低質(zhì)量。盡管臨床研究的證據(jù)尚不足以支持目標(biāo)導(dǎo)向性程序化鎮(zhèn)痛可以降低重癥患者病死率、ICU 住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間，考慮到明確鎮(zhèn)痛目標(biāo)，并圍繞鎮(zhèn)痛目標(biāo)制定鎮(zhèn)痛流程有利于護(hù)理操作，因此專家組認(rèn)為制定鎮(zhèn)痛流程是合理的。

（三） 專家共識

對重癥患者尤其是機(jī)械通氣患者，建議采用目標(biāo)導(dǎo)向的流程化鎮(zhèn)痛策略（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

鎮(zhèn)痛的目的在于緩解患者的不適，最大限度地保護(hù)器官功能，鎮(zhèn)痛需要根據(jù)患者的病情、基礎(chǔ)狀態(tài)、器官功能等情況設(shè)置不同的鎮(zhèn)痛目標(biāo)，然后根據(jù)此目標(biāo)制定合理的鎮(zhèn)痛流程并動態(tài)評估。

（一） 背景

阿片類藥物是 ICU 中鎮(zhèn)痛的一線藥物 ^[22-25] ，然而阿片類藥物常會出現(xiàn)腸梗阻、免疫抑制、呼吸抑制等副作用。為減少阿片類藥物使用劑量和提高鎮(zhèn)痛效果，非阿片類藥物的使用越來越多地受到關(guān)注。

（二） 證據(jù)總結(jié)

一項(xiàng)納入50例心臟術(shù)后患者的單中心 RCT，對照組使用嗎啡自控泵，干預(yù)組加用對乙酰氨基酚及曲馬朵口服。結(jié)果表明，對照組患者嗎啡使用總量高于干預(yù)組，且機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、不良事件發(fā)生率均高于干預(yù)組 ^[26] 。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)納入了6項(xiàng)RCT 研究表明 ^[27] ，靜脈使用阿片類藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥與單獨(dú)靜脈使用阿片類藥物相比，鎮(zhèn)痛效果2組類似，但聯(lián)合用藥組減少24h嗎啡口服量。另一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)主要納入 ICU 術(shù)后及吉蘭－巴雷綜合征的患者 ^[28] ，聯(lián)合使用作為阿片類藥物佐劑的非甾體抗炎藥，阿片類藥物消耗量顯著減少，患者惡心和嘔吐的不良事件發(fā)生率顯著降低。氯胺酮作為鎮(zhèn)痛經(jīng)典藥物，沒有呼吸抑制等副作用，目前也在 ICU 廣泛使用。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)分析顯示氯胺酮可減少阿片類藥物的用量，氯胺酮作為一種輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥有可能減少ICU 術(shù)后和機(jī)械通氣患者的阿片類藥物的使用 ^[29] 。另一項(xiàng)針對104例機(jī)械通氣患者的回顧性研究顯示，使用氯胺酮24h后，總鎮(zhèn)痛－鎮(zhèn)靜輸注藥物治療相對減少，里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分 (Richmond agitation-sedation scale， RASS) 達(dá)標(biāo)的時(shí)間顯著改善 ^[30] 。但是相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)納入的研究異質(zhì)性較大，精準(zhǔn)度低，證據(jù)等級不足，因此降為低質(zhì)量證據(jù)。

（三） 專家共識

建議非阿片類鎮(zhèn)痛藥物可作為重癥患者疼痛的輔助治療（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

使用非甾體抗炎藥需要注意其不良反應(yīng)，包括胃腸道的飽脹不適、腹痛、惡心、嘔吐、反酸、食欲減退等情況，長期大量使用可能導(dǎo)致凝血功能障礙、骨髓抑制等情況，甚至可能會導(dǎo)致消化道出血、穿孔等情況。

（一） 背景

鎮(zhèn)痛藥物是重癥患者疼痛管理中的基本手段，但常伴隨不良反應(yīng)。除藥物鎮(zhèn)痛外，臨床上開始使用音樂、按摩、針灸、心理療法、冷熱敷等非藥物鎮(zhèn)痛策略，用于幫助患者減少疼痛和焦慮 ^[3] ，但是非藥物鎮(zhèn)痛是否能輔助重癥患者鎮(zhèn)痛，仍需要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步進(jìn)行判斷。

（二） 證據(jù)總結(jié)

3 項(xiàng)RCT 顯示音樂療法可以顯著減輕疼痛 ^[31-33]，其中1項(xiàng)顯示音樂療法還可以顯著降低焦慮等發(fā)生率。1項(xiàng)納入18項(xiàng) RCT 共1173例患者的系統(tǒng)評價(jià)顯示，音樂治療可有效減輕成年重癥患者的疼痛 ^[34]。按摩治療也可以降低術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥患者的鎮(zhèn)痛評分 ^[35-37] 。對于重癥患者，與非針灸干預(yù)組相比，針灸干預(yù)組患者的鎮(zhèn)痛評分更低，鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)率更高 鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，不良反應(yīng)如惡心嘔吐、低血壓等發(fā)生率明顯下降 ^[38] 。此外，有研究表明冷熱敷治療也可以減輕患者鎮(zhèn)痛程度 ^[39-40] 。雖然納入研究多為 RCT ，但考慮各研究結(jié)果精準(zhǔn)度較低，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大，因此筆者將證據(jù)等級降為中等質(zhì)量。

（三） 專家共識

推薦采用非藥物鎮(zhèn)痛（音樂、按摩、針灸、心理療法等）作為重癥患者的輔助鎮(zhèn)痛方式（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

在非藥物鎮(zhèn)痛治療過程中，要掌握非藥物鎮(zhèn)痛措施的適用對象，選擇適合患者的非藥物鎮(zhèn)痛措施。對于具有嚴(yán)重的情緒問題、精神病史患者，采用非藥物鎮(zhèn)痛可能會影響患者生活質(zhì)量甚至適得其反。

（一） 背景

患者自控鎮(zhèn)痛 (patients  control  analgesia， PCA) 是一種新型給藥方式，容許患者自行通過微量注射泵按需獲取設(shè)定劑量的鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到及時(shí)緩解疼痛的目的 ^[41] 。PCA 具有個(gè)體化及時(shí)給藥的優(yōu)勢 ^[42-43] ，  目前在術(shù)后患者中應(yīng)用廣泛，然而是否對重癥患者有益，仍需要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步進(jìn)行判斷。

（二） 證據(jù)總結(jié)

共 11 項(xiàng)RCT 比較了術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 的PCA 和非自控鎮(zhèn)痛 ^[43-53] ，其中 8 項(xiàng) RCT 研究結(jié)果顯示重癥 PCA 可顯著降低患者的疼痛評分 ^{[43 ，45-49 ，51-52]} ， 1 項(xiàng) RCT 報(bào)告自控鎮(zhèn)痛模式有效提高患者舒適度評分 ^[53] ， 1 項(xiàng) RCT 報(bào)告了減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率 ^[49] 。ICU 自控鎮(zhèn)痛報(bào)告不良反應(yīng)的 RCT 較少，還需更多的臨床試驗(yàn)探索?？紤]到上述納入研究證據(jù)體內(nèi)目標(biāo)人群、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大，研究結(jié)果精準(zhǔn)度較低，因此筆者將證據(jù)等級降為中等質(zhì)量。

（三） 專家共識

對有自控能力的重癥患者，可采用自控鎮(zhèn)痛方式 （中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

(1) 采用自控鎮(zhèn)痛時(shí)，需注意患者的認(rèn)知功能、血流動力學(xué)參數(shù)和既往阿片類藥物用藥史，綜合評估患者是否具有自控鎮(zhèn)痛行為能力；(2) 向患者充分說明鎮(zhèn)痛泵的結(jié)構(gòu)，使用方法及鎮(zhèn)痛的原理 ；(3) PCA 藥物的不良反應(yīng)尚未能完全消除，應(yīng)加強(qiáng)對自控鎮(zhèn)痛患者的巡視。

（一） 背景

多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和方法，阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)向和靶位，減少外周和中樞敏感化而獲得較佳的療效 ^[54]。目前關(guān)于重癥患者的多模式鎮(zhèn)痛治療存在諸多不足與分歧，需要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行判斷。

（二） 證據(jù)總結(jié)

共 6 項(xiàng)RCT 比較了多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛或多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛與單一藥物鎮(zhèn)痛或單一鎮(zhèn)痛方案的差異 ^[55-60] 。所有 RCT 針對重癥患者進(jìn)行，均報(bào)告了鎮(zhèn)痛評分 ^[55-60] ，其中，2 項(xiàng)RCT 研究結(jié)果表明藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以顯著降低患者視覺模擬評分 (visual analogue scale ，VAS) ^{[55 ，58]} 。2 項(xiàng) RCT 報(bào)告了惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等副作用 ^[56-57]。 除了藥物在多模式鎮(zhèn)痛中應(yīng)用以外，臨床上使用的音樂、按摩、針灸、心理療法、冷熱敷等非藥物參與的多模式鎮(zhèn)痛策略，也可用于幫助患者減少疼痛和焦慮，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。考慮到上述納入研究結(jié)果精準(zhǔn)度較低，加之研究存在較大異質(zhì)性，因此專家組將證據(jù)等級降為中等質(zhì)量證據(jù)。

（三） 專家共識

對重癥患者建議采用多模式鎮(zhèn)痛以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果和減少副作用發(fā)生（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

多模式鎮(zhèn)痛在臨床使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，包括身體狀況、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和個(gè)人意愿等與臨床鎮(zhèn)痛需求進(jìn)行衡量。同時(shí)也需要注意各種鎮(zhèn)痛藥物以及鎮(zhèn)痛方式的副作用。

（一） 背景

鎮(zhèn)痛藥在意識障礙患者中的運(yùn)用仍缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，隨著近年來新的研究證據(jù)出現(xiàn)和認(rèn)識更新，臨床醫(yī)師明確了在這些情況下應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物不僅在于提高患者舒適度，更重要的是降低腦部氧耗，降低顱內(nèi)壓力，發(fā)揮腦保護(hù)作用，但具體如和鎮(zhèn)痛需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（二） 證據(jù)總結(jié)

在 ICU 內(nèi)接受機(jī)械通氣的意識障礙尤其是合并重癥腦損傷的患者中實(shí)施鎮(zhèn)痛治療非常常見 ^[61] 。其目的不單是減少了患者躁動和改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，還可以減少應(yīng)激時(shí)循環(huán)動力學(xué)波動導(dǎo)致的腦內(nèi)血流改變 ^[62] ， 降低顱內(nèi)壓和腦代謝，從而發(fā)揮腦保護(hù)的作用 ^[63] 。另外當(dāng)這類患者需要接受低溫治療的時(shí)候，標(biāo)準(zhǔn)流程幾乎都聯(lián)用了鎮(zhèn)痛藥物來控制寒戰(zhàn) ^[64] 。上述有關(guān)療效與安全性的研究證據(jù)多數(shù)來自系統(tǒng)評價(jià)，但是因其納入研究的樣本量有限導(dǎo)致 Meta 分析的精準(zhǔn)度受損，加之研究本身存在一定程度的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，故將證據(jù)整體降級為中等質(zhì)量證據(jù)。至于具體的鎮(zhèn)痛策略， 已有RCT 研究評估了鎮(zhèn)痛在意識障礙患者中的作用 ^[65-66]。

Bourgoin 等 ^[65] 的研究發(fā)現(xiàn)對于接受機(jī)械通氣的重度腦損傷患者，在咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，氯胺酮鎮(zhèn)痛組與舒芬太尼鎮(zhèn)痛組2組患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓無顯著差異。氯胺酮組在治療第3天和第4天的心率顯著高于舒芬太尼組，舒芬太尼組在第一個(gè)治療日需要更多的液體和血管升壓藥 ^[64] 。潘小東等 ^[66] 研究發(fā)現(xiàn)以右美托咪定鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，相較于芬太尼組，布托啡諾組對創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者疼痛評分和生命體征的改善更加明顯，但機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、住院時(shí)間等臨床結(jié)局及不良事件均無顯著差異。雖然這兩個(gè)研究納入患者數(shù)量較少，干預(yù)措施及主要觀察終點(diǎn)不一，但均主要選擇阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，且在研究過程中觀察到其對呼吸循環(huán)抑制的副作用較少，甚至有改善氧分壓，減少循環(huán)波動等的獲益。上述 RCT 研究證據(jù)因樣本量小，偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，以及證據(jù)體的精準(zhǔn)度受損被降級為低質(zhì)量證據(jù)。

（三） 專家共識

1. 對接受機(jī)械通氣的意識障礙患者，應(yīng)予以鎮(zhèn)痛治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

2. 對機(jī)械通氣的意識障礙患者，建議使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

針對意識障礙患者，強(qiáng)調(diào)密切監(jiān)測的必要性。除了常規(guī)的生命體征和疼痛評分外，更需要結(jié)合患者顱腦功能指標(biāo)的監(jiān)測，如顱內(nèi)壓、腦血流、腦電圖等來調(diào)整鎮(zhèn)痛深度。

（一） 背景

哮喘/慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease ，COPD) 急性發(fā)作的患者主要以呼氣流速受限為主要病理生理特點(diǎn)，部分患者需要接受機(jī)械通氣治療。合適的鎮(zhèn)痛不但可以提高患者舒適度，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，更關(guān)鍵的是可以避免過高的呼吸頻率而導(dǎo)致肺過度充氣，但具體的鎮(zhèn)痛策略尚不明確。

（二） 證據(jù)總結(jié)

6 項(xiàng)RCT 評價(jià)了不同鎮(zhèn)痛策略對COPD 患者的影響 ^[67-72] 。其中2 項(xiàng)研究比較了實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與不實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對預(yù)后的影響 ^{[67 ，70]} ，4 項(xiàng)在鎮(zhèn)靜的基基礎(chǔ)上比較鎮(zhèn)痛與不鎮(zhèn)痛對預(yù)后的影響 ^{[68-69 ，71-72]} 。雖然這些研究中納入樣本量較小，具體鎮(zhèn)痛策略和主要研究終點(diǎn)也不統(tǒng)一，但結(jié)果均提示針對機(jī)械通氣的COPD 患者使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療可以改善患者的舒適度，同時(shí)具有減少循環(huán)動力學(xué)波動，減慢呼吸頻率以及改善血?dú)馑降淖饔?。上述研究的樣本量小，效?yīng)值的精準(zhǔn)度受損，且存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，所以降級為中等質(zhì)量證據(jù)。需要注意的是，早期的一些病例報(bào)告和小樣本隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)以嗎啡為代表的阿片類藥物由于會引起組胺釋放，導(dǎo)致哮喘患者的支氣管痙攣加重和出現(xiàn)其他Ⅰ型超敏反應(yīng) ^{[68 ，70 ，72]} 。另外一項(xiàng)病例系列研究則發(fā)現(xiàn)嗎啡、可待因、哌替啶導(dǎo)致組胺釋放的作用最明顯，而曲馬多、芬太尼、瑞芬太尼則無此現(xiàn)象。

（三） 專家共識

1. 接受機(jī)械通氣的哮喘/COPD 患者應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療 (BPS)。

2. 對機(jī)械通氣的COPD 患者，推薦阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

3. 對機(jī)械通氣的哮喘患者不建議選擇嗎啡、可待因、哌替啶等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，建議選擇曲馬多、芬太尼、瑞芬太尼等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

哮喘/COPD 的患者急性加重時(shí)往往伴有小氣道痰栓的形成和呼吸肌肉的疲勞，常常由于咳嗽能力下降而導(dǎo)致氣道分泌物引流不暢。因此在這類患者行鎮(zhèn)痛治療前和實(shí)施過程中應(yīng)做好氣道分泌物的充分引流，密切觀察呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化。此外，需要嚴(yán)密進(jìn)行評估，防止鎮(zhèn)痛過度。

（一） 背景

創(chuàng)傷患者由于疾病本身就會帶有很強(qiáng)的軀體疼痛感，而重癥創(chuàng)傷患者合并有器官功能不全，需要更多的醫(yī)療干預(yù)，會增加患者的疼痛感受，因此對于入住ICU 的重癥創(chuàng)傷患者需要充分的鎮(zhèn)痛治療，但這種患者的鎮(zhèn)痛方式、藥物選擇等尚未明確。

（二） 證據(jù)總結(jié)

4 項(xiàng)RCT 評價(jià)了不同鎮(zhèn)痛策略對創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛效果和預(yù)后的影響 ^[73-76] 。Fulda 等 ^[74] 的研究結(jié)果表明對于急性胸部創(chuàng)傷的患者，霧化吸入或靜脈滴注嗎啡均可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，霧化吸入嗎啡組患者心率減慢更明顯，且呼吸抑制的表現(xiàn)更少。Hakim 等 ^[75] 的研究結(jié)果表明同樣對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者，分別經(jīng)胸椎和腰椎進(jìn)行硬膜外嗎啡注射的2 組患者在疼痛評分和ICU 住院時(shí)間上均無顯著性差異。Blancher 等 ^[73] 的研究結(jié)果表明對于急性創(chuàng)傷患者，鼻腔注射舒芬太尼在疼痛減輕方面優(yōu)于靜脈注射嗎啡，且2 組患者發(fā)生呼吸抑制的比例相近。雖然以上研究在具體藥物和給藥模式上均不相同，但均選擇了阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，且在研究過程中觀察到的副作用較少。上述 RCT 的研究證據(jù)存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)是精準(zhǔn)度有限的小樣本量研究，所以降級為中等質(zhì)量證據(jù)。

對于多發(fā)性肋骨骨折患者，一項(xiàng)回顧性研究顯示肋間阻滯鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛相比可以減少住院時(shí)間 ^[77] 。而一項(xiàng)納入多發(fā)性肋骨骨折的60 例ICU 患者的 RCT 研究，使用語言描述評分法 (verbal rating scale，VRS) 評估疼痛程度，研究顯示無論是靜息狀態(tài)還是咳嗽、深呼吸時(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛組患者的疼痛評分均較肋間阻滯組低，且ICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間均低于肋間阻滯組 ^[78] 。一項(xiàng)納入19 項(xiàng)創(chuàng)傷性肋骨骨折研究的系統(tǒng)評價(jià)顯示硬膜外鎮(zhèn)痛效果較肋間阻滯更好。而硬膜外鎮(zhèn)痛與全身靜脈鎮(zhèn)痛相比，ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及并發(fā)肺部感染等方面都沒有觀察到差異 ^[79] 。但是該系統(tǒng)評價(jià)納入的研究總樣本量較小，且研究的異質(zhì)性也較大，因此被降級為低質(zhì)量證據(jù)。

（三） 專家共識

1. 對創(chuàng)傷重癥患者應(yīng)予以充分的鎮(zhèn)痛治療 (BPS)。

2. 對創(chuàng)傷重癥患者推薦使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

3. 對多發(fā)性肋骨骨折的重癥患者，硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

在重癥創(chuàng)傷患者中實(shí)施鎮(zhèn)痛治療，除了關(guān)注患者舒適程度外，還需關(guān)注是否達(dá)到了保護(hù)器官功能的目的，同時(shí)密切關(guān)注可能的不良反應(yīng)，進(jìn)行滴定式給藥。另外在臨床實(shí)踐中除了靜脈注射之外，還存在多種鎮(zhèn)痛給藥方式，但這些模式的優(yōu)勢仍然有待證明。

（一）背景

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ，ARDS) 患者疼痛的比例非常高，同時(shí)患者的呼吸窘迫也需要鎮(zhèn)痛去處理。針對ARDS 患者給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療意義重大，需要通過循證醫(yī)學(xué)判斷 ARDS 的鎮(zhèn)痛目標(biāo)以及合適的藥物選擇。

（二）證據(jù)總結(jié)

阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，可以顯著改善患者舒適性，是 ARDS 患者的一線鎮(zhèn)痛藥。在阿片類鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，加用其他鎮(zhèn)痛藥比如非甾體抗炎藥、氯胺酮等是否有助于減少阿片類藥物的用量存在不確定性。近期一項(xiàng)單中心的RCT，40%的納入患者為呼吸衰竭，在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，加用氯胺酮并沒有減少瑞芬太尼的消耗量，但可以減少譫妄的發(fā)生率^[80]。

阿片類藥物可以有效抑制呼吸中樞^[81]，ARDS患者常常因過強(qiáng)的自主呼吸加重肺損傷，臨床通常在充分鎮(zhèn)痛的前提下聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜甚至肌松藥物抑制自主呼吸，實(shí)施肺保護(hù)通氣。瑞芬太尼可以顯著降低呼吸頻率，延長呼氣時(shí)間，但并不顯著降低吸氣努力^[82]。目前尚缺乏比較不同阿片類藥物對ARDS患者吸氣努力影響的研究?，F(xiàn)有的研究證據(jù)雖為RCT研究，但研究人群均為非ARDS患者的間接證據(jù)，且研究結(jié)果的精準(zhǔn)度低，因此將證據(jù)質(zhì)量降級為低質(zhì)量，但是專家組考慮過強(qiáng)的自主吸氣努力必須通過抑制來減輕肺損傷，給予充分鎮(zhèn)痛治療的利大于弊，所以綜合考慮后推薦對于存在吸氣努力強(qiáng)的患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛。

不同的阿片類藥物會影響機(jī)械通氣患者預(yù)后，最近一項(xiàng)納入737例機(jī)械通氣患者的隨機(jī)對照研究比較了芬太尼和嗎啡鎮(zhèn)痛對機(jī)械通氣時(shí)間的影響，結(jié)果顯示與嗎啡相比，芬太尼可以顯著增加28d內(nèi)無機(jī)械通氣時(shí)間[26.1(20.7，27.3)vs 25.3(19.1，27.2)，P＜0.001]^[83]。與其他阿片類藥物相比，瑞芬太尼也可以顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間。2項(xiàng)Meta分析顯示，與其他阿片類藥物相比，瑞芬太尼可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間^{[22 ，84]}。目前獲得的研究證據(jù)均為以機(jī)械通氣患者為研究對象的間接證據(jù)，但因絕大多數(shù)的ARDS 患者均接受機(jī)械通氣治療，所以專家組認(rèn)為此干預(yù)效果可以轉(zhuǎn)化到ARDS患者人群作為參考。但是證據(jù)體系因?yàn)殚g接性和較差的精準(zhǔn)度，被降級為低質(zhì)量證據(jù)。

（三）專家共識

1.對ARDS 患者應(yīng)予以鎮(zhèn)痛治療(BPS)。

2.推薦使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，對自主吸氣努力過強(qiáng)的ARDS 患者，需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜甚至肌松抑制吸氣努力（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

3.與其他阿片類藥物相比，建議選擇瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四）實(shí)施的注意事項(xiàng)

目前的證據(jù)均來自接受機(jī)械通氣的患者，尚缺乏針對ARDS患者不同鎮(zhèn)痛方案對預(yù)后的影響。ARDS 使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，除了評估疼痛之外，還需要注意患者的吸氣努力。

（一）背景

胸痛是急性心肌梗死的常見癥狀。胸痛明顯增加心肌氧耗，控制胸痛可以顯著降低急性心肌梗死時(shí)的心肌氧耗。然而，也有研究顯示鎮(zhèn)痛類藥物的使用存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于急性心肌梗死患者是否可以常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物，需要進(jìn)行評價(jià)。

（二）證據(jù)總結(jié)

緩解胸痛癥狀是急性心肌梗死患者重要的治療措施，不僅可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，減輕心肌氧耗，同時(shí)可以緩解疼痛導(dǎo)致的血管收縮，降低心臟后負(fù)荷。阿片類藥物是急性心肌梗死患者控制胸痛的一線用藥，但阿片類藥物與口服 P2Y12 受體抑制劑存在相互作用，會延緩P2Y12 受體抑制劑的吸收，導(dǎo)致氯吡格雷或替卡格雷的血藥濃度降低，從而影響抗血小板效應(yīng)，增加冠狀動脈血栓事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)^[85-87]。近期一項(xiàng)RCT顯示嗎啡和芬太尼對替卡格雷抑制血小板的作用沒有顯著差異^[88]。與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥相比，芬太尼導(dǎo)致急性心肌梗死患者替卡格雷的血漿濃度顯著降低，但不降低血小板反應(yīng)性^[89]。小樣本RCT顯示阿片類藥物不影響急性心肌梗死患者的病死率。一項(xiàng)納入57309例心肌梗死患者的大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，早期使用嗎啡是增加病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)過傾向性匹配后結(jié)果仍未改變^[90]。一項(xiàng)納入Meta分析也表明嗎啡與急性冠脈綜合征的病死率顯著相關(guān)，但由于研究之間的高度異質(zhì)性，使得增加病死率這一結(jié)論的可信度較低^[91]，但阿片類藥物顯著降低P2Y12受體抑制劑的抗血小板活性的證據(jù)等級很高^[91]。專家組考慮到納入Meta分析的研究為小樣本的RCT和觀察性研究，研究之間也存在較高的異質(zhì)性，因此將質(zhì)量等級從高質(zhì)量下調(diào)至中等質(zhì)量證據(jù)。

非甾體抗炎藥物是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，然而非甾體抗炎藥會導(dǎo)致梗死的心肌愈合受損，增加透壁心肌梗死心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)，增加上消化道出血以及急性腎損傷(acute kidney injury ，AKI)的發(fā)生率。3項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，服用非甾體抗炎藥物可以顯著增加急性心肌梗死患者的病死率以及再梗發(fā)生率^[92]。一項(xiàng)包含了14個(gè)研究的系統(tǒng)評價(jià)顯示急性心肌梗死患者使用非甾體抗炎與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)^[93]。專家組認(rèn)為該項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)納入的研究絕大部分為觀察性研究，因此將質(zhì)量等級由高調(diào)整為中等質(zhì)量證據(jù)。

（三）專家共識

1.對沒有明顯胸痛的急性心肌梗死患者，不推薦常規(guī)鎮(zhèn)痛（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

2.當(dāng)急性心肌梗死患者出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛時(shí)，推薦使用阿片類進(jìn)行鎮(zhèn)痛（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

3.當(dāng)急性心肌梗死患者出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛時(shí)，不推薦使用非甾體抗炎藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

（四）實(shí)施的注意事項(xiàng)

鑒于阿片類藥物以及非甾體抗炎藥物治療均有其副作用，甚至有增加急性心肌梗死患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，建議不常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。針對存在胸痛的治療，建議在評估的基礎(chǔ)上予以阿片類藥物的治療，并監(jiān)測P2Y12受體抑制劑的血藥濃度或抗血小板聚集的作用，必要時(shí)選擇其他作用機(jī)制的抗血小板藥物。

（一）背景

合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有助于抑制休克患者交感興奮，降低應(yīng)激反應(yīng)，增加毛細(xì)血管血流改善微循環(huán)環(huán)。然而，鎮(zhèn)痛藥物可能影響血流動力學(xué)，導(dǎo)致休克進(jìn)一步加重，因此需要進(jìn)一步評價(jià)休克患者如何合理運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物。

（二）證據(jù)總結(jié)

阿片類藥物具有抑制心血管反應(yīng)從而影響血流動力學(xué)^[94] 。與阿片類藥物相比，其他鎮(zhèn)痛藥如氯胺酮等對血流動力學(xué)的影響顯著減小^[95]。動物研究顯示，與腺苷、利多卡因以及鎂劑鎮(zhèn)痛相比，丁丙諾啡鎮(zhèn)痛導(dǎo)致失血性休克低血壓的時(shí)間顯著延長，并降低存活率。靜脈使用嗎啡可以引起組胺釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張^[96]。與芬太尼和瑞芬太尼相比，嗎啡導(dǎo)致低血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高^[97] 。使用阿片類藥物時(shí)，聯(lián)合其他非阿片類藥物或者局部神經(jīng)阻滯以及非藥物鎮(zhèn)痛策略，可以減少阿片類藥物劑量，從而減小對血流動力學(xué)的影響。但上述結(jié)果來自對非休克患者血流動力學(xué)影響的研究，因此專家組因證據(jù)的間接性將質(zhì)量等級調(diào)整為低質(zhì)量證據(jù)。

（三）專家共識

1.對休克患者，推薦使用對血流動力學(xué)影響較小的鎮(zhèn)痛策略(BPS)。

2. 對休克患者，建議避免使用嗎啡（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四）實(shí)施的注意事項(xiàng)

由于休克患者導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物的清除率顯著降低，研究顯示當(dāng)休克發(fā)生時(shí)，芬太尼的血藥濃度顯著升高，因此需要注意藥物的使用劑量，在監(jiān)測的情況下盡可能使用較小的鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

（一）背景

急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生急劇的病理變化，以急性腹痛為主要特點(diǎn)，呈現(xiàn)出起病急、發(fā)展快，病情多變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征^[98] 。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在急腹癥病因未明時(shí)不宜鎮(zhèn)痛，以避免鎮(zhèn)痛藥物掩蓋病情干擾臨床評估。但劇烈疼痛會影響呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。如不控制，甚至?xí)又卦l(fā)病或造成其他并發(fā)癥^[99] 。對于正在ICU接受治療的急腹癥患者，應(yīng)審慎地給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥進(jìn)行治療^[100]。

（二）證據(jù)總結(jié)

一項(xiàng)納入8項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)研究了急腹癥患者的鎮(zhèn)痛治療^[101]，研究結(jié)果顯示使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可以顯著降低急腹癥患者的疼痛強(qiáng)度^{[102- 108]}。按不同藥物進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)嗎啡和罌粟堿鎮(zhèn)痛治療效果顯著優(yōu)于曲馬朵。一項(xiàng)納入4項(xiàng)RCT共262例患者的系統(tǒng)評價(jià)顯示與安慰劑相比，嗎啡治療在急腹癥患者體格檢查改變方面無明顯差異^{[103- 104 ，106 ，108]} 。另外一項(xiàng)納入6 項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)顯示應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥與安慰劑相比，2組在急腹癥誤診上無顯著差異^{[102- 107]}，但因其所納入的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，所以將證據(jù)體降級為中等質(zhì)量證據(jù)?；谏鲜黾{入8項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果^[101] ，阿片類鎮(zhèn)痛藥可以顯著降低急腹癥患者的疼痛強(qiáng)度。另外一項(xiàng)納入25項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)研究了不同類型非阿片類鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合使用在額外鎮(zhèn)痛需求中的作用，其中僅有3項(xiàng)RCT顯示非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用能改善止痛效果，作者不建議在急腹癥中聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥^[109]。該系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示阿片類與非阿片類鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合使用可以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少額外鎮(zhèn)痛需求中阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量。根據(jù)德國疼痛治療跨學(xué)科協(xié)會(Deutsche Interdisziplin?re Vereinigung für  Schmerztherapie， DIVS)的急性圍術(shù)期和創(chuàng)傷后疼痛治療S3指南^[110]，該系統(tǒng)分析建議在NRS≤3分的疼痛強(qiáng)度下使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，并在NRS＞3分的強(qiáng)度下聯(lián)合使用非阿片類和阿片類鎮(zhèn)痛藥。然而上述研究證據(jù)均未有阿片類與非阿片類鎮(zhèn)痛藥直接對比，均是以聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方案為研究對象的間接證據(jù)，證據(jù)體降級為低質(zhì)量。

（三）專家共識

1.急腹癥患者推薦按需進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

2.對中、重疼痛程度的急腹癥患者，推薦選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

急性疼痛期間的交感神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)以及動力性腸梗阻可導(dǎo)致胃腸運(yùn)動減弱和微循環(huán)障礙，從而影響口服和直腸給藥的吸收。對于懷疑腸道吸收受損的急性腹痛患者，應(yīng)進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，以避開胃腸系統(tǒng)并迅速起效^[111] 。阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)在已知或懷疑的胃腸道梗阻（包括麻痹性腸梗阻）中謹(jǐn)慎使用。對于急性膽系感染，非甾體類抗炎藥是一線療法。若鎮(zhèn)痛效果不理想，阿片類藥物是可接受的鎮(zhèn)痛替代品^{[112- 113]}。

（一）背景

腹高壓在危重癥患者中很常見，當(dāng)腹內(nèi)壓力持續(xù)升高并出現(xiàn)新的器官功能不全或衰竭時(shí)則為腹腔間隔綜合征^[114] ，嚴(yán)重影響預(yù)后。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛可能會改善腹壁順應(yīng)性、減少腹部肌張力降低腹內(nèi)壓^[115] 。作為原發(fā)病治療中重要的輔助治療手段，鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法都需要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)判斷。

（二）證據(jù)總結(jié)

一項(xiàng)觀察性研究顯示在腹腔鏡婦科手術(shù)后患者中，芬太尼可能激發(fā)主動相呼氣活動導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高^[116]。另一項(xiàng)納入188例患者的前瞻性研究比較硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥對創(chuàng)傷合并腹高壓患者的影響。結(jié)果顯示硬膜外鎮(zhèn)痛患者組在鎮(zhèn)痛第2天，腹內(nèi)壓從(16.82±4.56)mmHg持續(xù)下降至(6.30±3.11)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)(P＜0.001)，而阿片類藥物組的腹內(nèi)壓在治療前后無顯著差異^[117] 。該臨床問題下納入的均為觀察性研究，樣本量較小，研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，因此將證據(jù)體從低質(zhì)量進(jìn)一步降級為極低質(zhì)量。

（三）專家共識

腹高壓患者建議進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四）實(shí)施的注意事項(xiàng)

腹高壓患者往往存在腸道功能障礙，阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于內(nèi)源性阿片類受體，抑制胃腸神經(jīng)元活動，降低腸道運(yùn)動，從而進(jìn)一步加重腹高壓^[118] 。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可能是較好的選擇措施，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

（一）背景

腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，劇烈的疼痛會造成患者煩躁不安、呼吸受限不能配合治療，從而使炎癥加劇，嚴(yán)重者損害臟器功能。因此鎮(zhèn)痛治療是重癥胰腺炎重要的輔助治療措施之一^[119]，優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物治療仍需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)判斷。

（二）證據(jù)總結(jié)

共有9項(xiàng)RCT 評價(jià)了阿片類或非阿片類藥物鎮(zhèn)痛在急性胰腺炎中的作用。一項(xiàng)納入4項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)顯示，與安慰劑相比，藥物鎮(zhèn)痛治療在24h 內(nèi)顯著降低VAS評分[加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference ，WMD)：18.46，95%CI：0.84~ 36.07]^{[120- 123]}。一項(xiàng)納入6項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)顯示與非阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，阿片類應(yīng)用于急性胰腺炎需要追加鎮(zhèn)痛需求的比率更低(OR：0.25，95%CI ：0.07~0.86)^{[124- 129]} 。亞組分析中，將研究局限于比較阿片類藥物和非甾體抗炎藥時(shí)，未觀察到急救鎮(zhèn)痛需求的顯著差異。然而，將阿片類藥物與全身使用局部麻醉藥普魯卡因進(jìn)行比較時(shí)，阿片類需要追加鎮(zhèn)痛需求的比率顯著降低^{[125- 126]} 。一項(xiàng)納入3項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)顯示應(yīng)用阿片類與非阿片類鎮(zhèn)痛藥物在胰腺炎并發(fā)癥上并無差異(RR：1.05，95%CI ：0.82~ 1.34)^{[125- 126 ，129]}；其他不良反應(yīng)包括惡心嘔吐等也無顯著差異^{[125 ，129]}。上述研究證據(jù)受到藥物劑量和類型等藥理學(xué)因素影響，研究結(jié)果的精度低，偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果具有較高品質(zhì)性，因此將證據(jù)體降級為低質(zhì)量證據(jù)。

一項(xiàng)單中心回顧性研究評價(jià)急性重癥胰腺炎患者早期接受胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic segment epidural analgesia ，TEA)對預(yù)后的影響。多因素回歸分析顯示TEA組與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，并且TEA組顯著降低ARDS和AKI發(fā)生率，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣和持續(xù)腎臟替代治療的比例^[130] 。一項(xiàng)多中心回顧性傾向性分析表明接受TEA的ICU住院的急性胰腺炎患者，其病死率較未接受TEA患者顯著下降^[131]。目前關(guān)于急性重癥胰腺炎使用TEA的研究多數(shù)為回顧性研究或者前后對照研究，尚缺乏高質(zhì)量前瞻性RCT研究。

（三）專家共識

急性重癥胰腺炎患者建議選擇阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四）實(shí)施的注意事項(xiàng)

急性重癥胰腺炎患者容易并發(fā)腹高壓，使用阿片類藥物需要監(jiān)測腹內(nèi)壓變化，同時(shí)要注意阿片類藥物的呼吸抑制作用。Oddi括約肌對阿片類藥物非常敏感，高劑量嗎啡會導(dǎo)致膽管括約肌壓力升高^[132] ，因此使用阿片類藥物時(shí)需動態(tài)監(jiān)測膽源性胰腺炎患者是否出現(xiàn)癥狀惡化。此外，新興的鎮(zhèn)痛方式還有TEA、胸椎旁阻滯、胸膜間阻滯與不同藥物多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛等^{[133- 134]}。

（一）背景

疼痛是術(shù)后患者最常見的癥狀，術(shù)后入住ICU的重癥患者予以合理的鎮(zhèn)痛可改善臨床預(yù)后。因此，目前出現(xiàn)了很多改良的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，但具體鎮(zhèn)痛策略仍需要我們進(jìn)行科學(xué)的研判。

（二）證據(jù)總結(jié)

靜脈使用阿片類藥物是目前的主流術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后也廣泛運(yùn)用。一項(xiàng)Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)^[135] 共納入15項(xiàng)RCT包括1498例開放性腹主動脈擇期手術(shù)患者，與靜脈使用阿片類相比，硬膜外鎮(zhèn)痛輕微降低術(shù)后第1天靜息狀態(tài)下的VAS評分，但顯著降低運(yùn)動時(shí)的VAS評分；不降低住院病死率和30d病死率，也不降低術(shù)后心源性事件的發(fā)生率；納入的部分研究顯示硬膜外麻醉顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但不減少總住院時(shí)間。對于經(jīng)胸手術(shù)或腹部術(shù)后患者來說，硬膜外或局部神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用顯得更為重要。多項(xiàng)Meta分析顯示，對于心外科、胸外科、胰十二指腸切除術(shù)及中線開腹的患者，硬膜外或局部神經(jīng)阻滯可顯著降低疼痛評分，減少阿片類藥物用量，縮短住院時(shí)間^{[136- 139]} 。另一項(xiàng) Cochrane系統(tǒng)評價(jià)^[140] 納入32項(xiàng)RCT研究，比較了下腹部手術(shù)（如：子宮切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、結(jié)腸直腸手術(shù)）術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的差異，發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下硬膜外鎮(zhèn)痛相較于靜脈鎮(zhèn)痛能有效降低疼痛評分，但對臨床結(jié)局沒有顯著影響。對于心臟外科術(shù)后的患者，一項(xiàng)Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)^[141]納入69篇RCT研究，比較了硬膜外鎮(zhèn)痛與其他模式的鎮(zhèn)痛方式，發(fā)現(xiàn)前者減輕了術(shù)后72 h的疼痛，但對于臨床結(jié)局（病死率、肺炎、呼吸抑制等）無影響或依據(jù)不足。

（三）專家共識

術(shù)后重癥患者應(yīng)常規(guī)予以鎮(zhèn)痛治療，推薦使用阿片類藥物作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案(BPS)。

（四）實(shí)施的注意事項(xiàng)

臨床上應(yīng)該根據(jù)患者的不同病情選擇合適的鎮(zhèn)痛方案。采用全身阿片類藥物輸注時(shí)注意不良反應(yīng)如呼吸抑制、胃腸道功能障礙等的發(fā)生情況。采用局部神經(jīng)阻滯時(shí)利用超聲引導(dǎo)可有效改善成功率，降低并發(fā)癥。ICU重癥患者需要綜合的治療措施來改善預(yù)后，良好的鎮(zhèn)痛是其中重要一環(huán)，但缺少特別針對外科術(shù)后重癥ICU患者的鎮(zhèn)痛策略研究。

（一）背景

擇期開顱術(shù)后疼痛的發(fā)生率預(yù)計(jì)在69%～87%，控制不佳的疼痛會導(dǎo)致嚴(yán)重不適和躁動，引起術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管形成了一些針對該類患者鎮(zhèn)痛治療的專家意見，仍有許多關(guān)于治療方案及藥物選擇方面的爭議存在，需要我們繼續(xù)進(jìn)行探索歸納。

（二）證據(jù)總結(jié)

對乙酰氨基酚是顱腦術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，但其鎮(zhèn)痛作用存在一定爭議。一項(xiàng)納入5項(xiàng)RCT，共包含2635例顱腦術(shù)后患者的Meta分析顯示^[142]，靜脈注射對乙酰氨基酚與安慰劑組對比，顯著降低了顱腦術(shù)后（幕上顱骨切開術(shù)）患者的疼痛評分，然而研究之間的異質(zhì)性非常大。對乙酰氨基酚還顯著縮短ICU住院時(shí)間，但對總住院時(shí)間沒有影響。另一項(xiàng)Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)回顧分析了不同藥物選擇或止痛方式對顱腦術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用^[143]。其中一些高質(zhì)量的RCT研究針對非甾體類抗炎藥與對照組相比較，發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥可以顯著減輕顱腦術(shù)后（經(jīng)蝶骨顱腦手術(shù)、幕上顱骨切開術(shù)）急性疼痛。一項(xiàng)較早的系統(tǒng)評價(jià)^[144]比較了阿片類藥物與其他鎮(zhèn)痛藥物，結(jié)果顯示阿片類藥物在顱腦術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較佳且無明顯副作用，但研究的質(zhì)量較低，無法形成專家共識。國內(nèi)研究聯(lián)合使用瑞芬太尼和右美托咪定可以改善顱腦術(shù)后ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果^[145]。最近的Meta分析發(fā)現(xiàn)^[146]，頭皮神經(jīng)阻滯在頭釘操作、開顱動脈瘤夾閉、幕上顱骨切技術(shù)等開顱術(shù)后早期(24h)顯著降低疼痛評分并減少嗎啡用量，同時(shí)對循環(huán)影響小。但這種效果在術(shù)后48h即消失。專家組認(rèn)為目前尚缺乏不同鎮(zhèn)痛藥物對顱腦術(shù)后患者預(yù)后的影響，因此不針對具體藥物進(jìn)行推薦。對于顱內(nèi)壓升高的患者（如嚴(yán)重顱 腦外傷者），去骨瓣減壓仍是最切實(shí)有效的處理方法^{[147- 149]}。雖然有專家共識建議優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以減少呼吸機(jī)對抗及顱內(nèi)壓升高^[148]，但對于具體的鎮(zhèn)痛藥物缺乏有質(zhì)量的研究，無法形成推薦意見。

（三） 專家共識

顱腦術(shù)后的重癥患者應(yīng)予以鎮(zhèn)痛治療 (BPS)。

（四） 實(shí)施的注意事項(xiàng)

顱腦手術(shù)后的患者受到本身病情的影響，更易出現(xiàn)躁動等癥狀，同時(shí)病情變化往往較快，使用鎮(zhèn)痛藥物后需密切觀察意識水平的變化，精準(zhǔn)分辨患者由躁動轉(zhuǎn)為安靜是藥物的作用還是病情惡化所致。而由于缺少除對乙酰氨基酚外的其他藥物的高質(zhì)量研究，因此阿片類藥物在顱腦術(shù)后的使用尚待研究明確。對于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的患者，優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施可能有利于防止顱壓升高，但卻乏有質(zhì)量的研究支持，對于藥物選擇也無法形成推薦意見。

（一）背景

心臟大血管術(shù)后疼痛可能造成住院時(shí)間延長，甚至增加病死率。在系統(tǒng)使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的基基礎(chǔ)上聯(lián)合采取其他鎮(zhèn)痛治療措施，可以取得更好的效果。對現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行評估，以評價(jià)不同疼痛管理技術(shù)的效益，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

（二）證據(jù)總結(jié)

2021年一項(xiàng)針對冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的前瞻性隨機(jī)對照研究表明，與常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛組的患者相比，胸骨旁肋間阻滯鎮(zhèn)痛組患者的休息以及呼吸運(yùn)動期間的疼痛評分顯著降低，并且惡心、嘔吐、瘙癢和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率顯著降低^[150]。類似的，一項(xiàng)針對心臟術(shù)后收治ICU的患者，與常規(guī)鎮(zhèn)痛組相比，在常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上加胸肋間筋膜阻滯的患者6h和12h的NRS評分顯著降低，并且顯著減少了芬太尼使用劑量^[151]。

Barr 等^[152] 發(fā)現(xiàn)使用羅哌卡因進(jìn)行胸骨旁肋間神經(jīng)阻滯使鎮(zhèn)痛評分顯著減少了幾乎50%[(29.5±24.3)分vs(53.2±24.1)分，P= 0.001]，且術(shù)后12h內(nèi)嗎啡用量顯著減少[(12.0±5.4)mg vs (23.2±8.3)mg，P＜0.001]。另外2項(xiàng)研究取得了類似結(jié)果，并且顯示胸骨旁肋間神經(jīng)阻滯可以顯著縮短住院時(shí)間^{[153- 154]} 。根據(jù)一項(xiàng)綜述類證據(jù)圖譜，納入10項(xiàng)研究，由于樣本量小、異質(zhì)性大，未做Meta 分析，故認(rèn)為是低質(zhì)量證據(jù)。

在聯(lián)合用藥方面，研究發(fā)現(xiàn)在心臟手術(shù)期間和術(shù)后24h靜脈注射對乙酰氨基酚減少了阿片類藥物的消耗，提高了患者對整體疼痛體驗(yàn)的滿意度，但沒有減少阿片類藥物的副作用^[57] ；冠脈搭橋術(shù)后患者使用PCA 模式聯(lián)合口服曲馬多+對乙酰氨基酚可以減少對嗎啡的需求達(dá)50%，同時(shí)改善鎮(zhèn)痛效果 ^[26] ；而冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft ，CABG)術(shù)后聯(lián)合使用嗎啡與硫酸鎂較單用嗎啡VAS 評分更低，鎮(zhèn)痛效果更佳^[55] 。但是由于樣本量小，異質(zhì)性大，缺乏證據(jù)全貌，存在間接性，故筆者將證據(jù)級別降為低質(zhì)量證據(jù)。

（三） 專家共識

1.心臟大血管開胸手術(shù)患者在阿片類藥物基礎(chǔ)上建議聯(lián)合胸骨旁肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

2.心臟大血管手術(shù)患者建議聯(lián)合使用阿片類藥物和其他鎮(zhèn)痛藥物（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四）實(shí)施的注意事項(xiàng)

為改善心臟大血管術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛管理，需要外科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生共同努力，協(xié)同合作以達(dá)到目標(biāo)。對實(shí)施PCA模式的患者要做好宣教工作，引導(dǎo)患者正確且更積極地使用自控鎮(zhèn)痛裝置，但也要注意觀察相關(guān)不良反應(yīng)，特別是呼吸抑制等。

（一）背景

疼痛是生命終末期(end of life)患者最為常見也是最為顯著的表現(xiàn)，對無法治愈的患者給予鎮(zhèn)痛治療，確保其生命最后階段的質(zhì)量是需要做出的臨床決策。

（二）證據(jù)總結(jié)

生命終末期患者往往存在嚴(yán)重的疼痛，需要予以鎮(zhèn)痛治療減輕患者不適。2020 年的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)^[155]共納入13項(xiàng)有關(guān)ICU臨終患者鎮(zhèn)痛藥物使用的觀察性研究。8項(xiàng)研究^[156-163] 采用了阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，占到總納入病例數(shù)的82%，其中60%的患者使用了嗎啡，是應(yīng)用最為廣泛的阿片類藥物，其次為舒芬太尼(58%)和芬太尼(19%)。5項(xiàng)研究^{[156，159，161-163]} 比較了患者在限制或停止生命支持前后嗎啡的用量，在做出姑息治療的決策后患者的嗎啡用量（中位劑量6~17.6 mg/h）顯著增加。尚無研究比較不同鎮(zhèn)痛藥物治療的相對效果。另外3項(xiàng)研究^[164-166]報(bào)道了非藥物性策略減輕臨終患者痛苦，如家人的陪伴、單間病房、精神撫慰和安靜的病房環(huán)境。上述系統(tǒng)評價(jià)納入的研究證據(jù)均為觀察性研究，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，數(shù)據(jù)整合的精準(zhǔn)度低，且缺乏各鎮(zhèn)痛藥物之間的比較效果，故將證據(jù)體降級為低質(zhì)量。

（三）專家共識

可給予生命終末期的重癥患者鎮(zhèn)痛治療（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

（四）實(shí)施的注意事項(xiàng)

生命終末期患者的鎮(zhèn)痛決策制定前需要與患者或家屬充分溝通。目前終末期患者鎮(zhèn)痛藥物使用最廣泛的仍為阿片類藥物，藥物劑量應(yīng)結(jié)合患者年齡、體質(zhì)量、飲酒史和藥物成癮情況，同時(shí)結(jié)合原發(fā)疾病和疼痛評估等綜合確定。其他輔助鎮(zhèn)痛措施包括了單間病房、精神撫慰、家人陪伴和安靜的病房環(huán)境。此外，輔助鎮(zhèn)靜藥物可選用咪達(dá)唑侖或者丙泊酚。

（一）背景

重癥患者在接受大多數(shù)的生命監(jiān)測技術(shù)和支持手段時(shí)都會經(jīng)歷外源性導(dǎo)管體內(nèi)置入與拔除的過程，在此過程中伴隨的疼痛不適就是操作性疼痛。研究顯示ICU住院患者50%～80%的疼痛感受來源于上述日常操作與護(hù)理，且未得到有效重視^[167]。

（二）證據(jù)總結(jié)

局部浸潤麻醉（指將局麻藥注入身體局部，可暫時(shí)阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)，起到麻醉的作用）和表面麻醉（指將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于黏膜表面，使其透過黏膜而阻滯位于黏膜下的神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉效果）是最為常見的預(yù)防操作性疼痛的方式。利多卡因及其相關(guān)的復(fù)方制劑，具有良好的局部麻醉效果，起效迅速，不良反應(yīng)少，是目前臨床使用最為廣泛的預(yù)防疼痛藥物。一項(xiàng)納入43項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價(jià)表明在動脈穿刺前實(shí)施局部浸潤麻醉應(yīng)該成為標(biāo)準(zhǔn)操作。表面麻醉起效時(shí)間慢，鎮(zhèn)痛效果不確切，不適用于重癥患者穿刺前的疼痛預(yù)防^[168]。在靜脈穿刺方面，一項(xiàng)納入37項(xiàng)研究的網(wǎng)狀Meta分析也認(rèn)為在靜脈穿刺前實(shí)施局部浸潤麻醉可有效預(yù)防穿刺帶來的疼痛^[169]。

在鼻胃管留置方面，一項(xiàng)納入10項(xiàng)RCT研究的系統(tǒng)評價(jià)顯示在操作前使用利多卡因霧化吸入或者含利多卡因凝膠涂抹實(shí)施鼻黏膜的表面麻醉可有效降低患者不適感^[170]。2項(xiàng)早期的RCT 研究表明利多卡因乳膏涂抹在導(dǎo)尿管外周可以減輕導(dǎo)尿給患者帶來的疼痛^{[171- 172]}。

導(dǎo)管的拔除過程同樣會帶來疼痛感，一項(xiàng)2004年在心胸外科術(shù)后患者中完成的雙盲RCT研究提示，在拔除胸腔引流管之前注射嗎啡(4mg)或者酮咯酸氨丁三醇30mg 均可有效減輕疼痛^[173]。隨后的一項(xiàng)RCT研究也表明拔除胸腔引流管之前使用伐地昔布表面麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著^[174]。一項(xiàng)國際性多中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，重癥患者氣管插管前應(yīng)用阿片類藥物的比例達(dá)51% ^[175] 。多項(xiàng)研究證實(shí)氯胺酮應(yīng)用于緊急氣管插管術(shù)前誘導(dǎo)效果優(yōu)于依托咪酯^{[176- 178]}。2項(xiàng)RCT研究對比了瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼和氯胺酮等藥物對氣管插管過程中血流動力學(xué)的影響，未發(fā)現(xiàn)顯著性差異^{[179- 180]}。上述證據(jù)來自多個(gè)高質(zhì)量的RCT 研究，但因研究之間應(yīng)用的干預(yù)措施有差異，故不能實(shí)施整合分析，導(dǎo)致證據(jù)體未達(dá)到最低信息量(optimal information size，OIS)，將證據(jù)整體質(zhì)量降級為中等質(zhì)量。

（三）專家共識

1.在ICU各項(xiàng)操作前應(yīng)對可能出現(xiàn)的疼痛進(jìn)行評估，將預(yù)防或減少操作性疼痛作為目標(biāo)(BPS)。

2.建議在胸腔導(dǎo)管拔除前進(jìn)行表面麻醉或靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物等方法預(yù)防疼痛（中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

3.重癥患者實(shí)施氣管插管術(shù)前，推薦給予阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

（四）實(shí)施的注意事項(xiàng)

重癥患者預(yù)防操作性疼痛時(shí)，需要針對不同的操作選擇合理的鎮(zhèn)痛策略，同時(shí)需要注意各種鎮(zhèn)痛方式帶來的副作用。