第一條 為了進(jìn)一步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助制度，確保我市大病統(tǒng)籌救助工作有序開展，根據(jù)中、省有關(guān)政策和《寶雞市大病統(tǒng)籌救助辦法（暫行）》，制定本實施細(xì)則。
第二條 本細(xì)則所稱大病統(tǒng)籌救助是指城鎮(zhèn)參保職工、城鎮(zhèn)參保居民和農(nóng)村參合農(nóng)民因病住院，在基本醫(yī)療保險報銷基礎(chǔ)上，住院費用單次超過部分(即：城鎮(zhèn)參保居民和農(nóng)村參合農(nóng)民住院費用3萬元以上部分、城鎮(zhèn)參保職工住院費用13萬元以上部分)，由政府出資與基本醫(yī)療保險資金等統(tǒng)籌使用，進(jìn)入大病統(tǒng)籌救助報銷的一種社會醫(yī)療保障制度。
實施大病統(tǒng)籌救助制度應(yīng)遵循下列原則：
1、基本醫(yī)療保險報銷、政府救助、個人負(fù)擔(dān)和政策優(yōu)惠相結(jié)合。
2、大病統(tǒng)籌救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
3、公開、公平、公正
第四條 大病統(tǒng)籌救助面向城鄉(xiāng)各類參保人員，與基本醫(yī)療保險無縫銜接，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，整合資源，統(tǒng)一制度，集中辦公，簡化程序，方便群眾，向大病傾斜，有效解決參保人員看大病難和因病返貧問題。
第二章 救助對象
第五條 凡在本市范圍內(nèi)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員，因病住院，其住院費用按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，符合大病救助條件的均可享受大病救助政策。
第六條 下列情形的醫(yī)療費用不屬于大病統(tǒng)籌醫(yī)療救助范圍：
參加本市基本醫(yī)療保險的人員所產(chǎn)生的住院費用。
門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用。
不能提供定點醫(yī)院的診斷證明、住院憑證，以及應(yīng)提供而不能提供的有關(guān)醫(yī)療費用報銷、減免、補(bǔ)助憑證者。
應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的及在境外就醫(yī)的。
交通肇事、打架致傷、自殺、自殘、服毒、犯罪行為、酗酒、性病及戒毒治療而發(fā)生的醫(yī)藥費用。
不符合基本醫(yī)療保險報銷政策規(guī)定的。
第七條 母親參保者，其新生兒可享受城鄉(xiāng)居民相應(yīng)政策的大病統(tǒng)籌救助政策。享受時間從出生起至當(dāng)年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加基本醫(yī)療保險，方可繼續(xù)享受大病統(tǒng)籌救助政策。
第三章 救助標(biāo)準(zhǔn)
第八條 城鄉(xiāng)參保居民（包括：參保農(nóng)民、參保城鎮(zhèn)居民）大病救助標(biāo)準(zhǔn)：
1、0-3萬元住院費用部分，按基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定報銷。
2、住院費用單次超過3萬元的，進(jìn)入大病救助，其中3-13萬元住院費用部分按85%比例報銷，13萬元以上住院費用部分按90%比例報銷，封頂線為30萬元。
第九條 城鎮(zhèn)參保職工大病救助標(biāo)準(zhǔn)：
1、0-13萬元住院費用部分，按基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定報銷。
2、住院費用單次超過13萬元的，進(jìn)入 大病救助，報銷比例90%，封頂線為30萬元。
相關(guān)政策銜接：
1、農(nóng)村“五保戶”、城市低保戶中的“三無”對象（無勞動能力、無生活來源又無法定的贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的）在享受基本醫(yī)療保險和大病救助政策后，剩余住院費用部分由社會醫(yī)療救助全部予以補(bǔ)助。
2、城鄉(xiāng)低保戶在享受基本醫(yī)療保險和大病救助政策后，剩余住院費用由社會醫(yī)療救助按90%予以補(bǔ)助。
基金籌集與監(jiān)管
第十一條 大病統(tǒng)籌救助資金來源。
1、按照參加新農(nóng)合的人數(shù)，以每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)，從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金劃轉(zhuǎn)部分大病救助基金。
2、按照參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人數(shù)，以每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)部分大病救助基金。
3、將城鎮(zhèn)參保職工大病互助救助基金500萬元納入全市統(tǒng)一的大病救助基金管理和使用。
4、在確保市、縣民政部門日常救助、參合資助、參保資助及城鄉(xiāng)低保戶、三無對象、五保戶社會醫(yī)療救助資金的基礎(chǔ)上，將市、縣民政部門剩余社會醫(yī)療救助資金納入全市統(tǒng)一的大病救助基金管理和使用。
5、上年度結(jié)余資金轉(zhuǎn)結(jié)下年度使用。
6、根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和實際運行情況，經(jīng)市政府研究，可適當(dāng)調(diào)整大病救助范圍、標(biāo)準(zhǔn)及基金籌集比例。
第十二條 全市 各級工會、殘聯(lián)、慈善協(xié)會、紅十字會等社會團(tuán)體要充分發(fā)揮社會籌資的優(yōu)勢，共同推進(jìn)大病統(tǒng)籌救助制度的實施。
第十三條 大病統(tǒng)籌救助基金籌集。
1、是大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室要根據(jù)上半年實際運行情況，測算好下年度大病統(tǒng)籌救助所需基金，在每年2月1日前將上年度大病統(tǒng)籌救助基金使用情況和下年度基金預(yù)算情況報告是大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室審定。
2、根據(jù)市大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室審定結(jié)果，市財政局按照全市年度大病統(tǒng)籌救助基金預(yù)算報告負(fù)責(zé)所需資金籌集工作。
3、統(tǒng)籌的各類資金必須在每年6月30日前全部劃轉(zhuǎn)到我市大病統(tǒng)籌救助才豬呢各專門賬戶，確保大病統(tǒng)籌救助工作有序開展。
4、按照市政府統(tǒng)一要求，各縣區(qū)政府要切實負(fù)起責(zé)任，積極配合，按照市財政局審定的資金額度，及時將本縣區(qū)新農(nóng)合基金中大病統(tǒng)籌部分劃轉(zhuǎn)到全市統(tǒng)一的大病統(tǒng)籌救助基金財政專戶。
5、省直管縣區(qū)應(yīng)將本縣區(qū)社會醫(yī)療居住資金中按要求納入大病統(tǒng)籌救助的部分及時上解至市大病統(tǒng)籌救助基金財政專戶。
6、市人社局、市民政局要按照市財政局審定的資金額度，及時將有關(guān)資金劃轉(zhuǎn)到全市統(tǒng)一的大病統(tǒng)籌救助基金財政專戶。
7、市財政局按照是大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定的資金總額，及時將缺口資金部分劃轉(zhuǎn)到全市統(tǒng)一的大病統(tǒng)籌救助基金財政專戶，確保全市大病統(tǒng)籌救助工作正常開展。
第十四條 大病統(tǒng)籌救助基金管理。
1、在市財政局設(shè)立“寶雞市大病統(tǒng)籌救助基金財政專戶”，實行專戶管理，?？顚Ｓ茫忾]運行。
2、各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月5日前將本院上月大病救助發(fā)生的醫(yī)療費用等情況以統(tǒng)一報表形式報市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室，是大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室及時審核后，于每月10日前報市財政局，經(jīng)市財政局審定后，由市財政局在5個工作日內(nèi)將所需資金直接撥付至各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶。
3、市域外就診患者大病救助時，由個人將所需資料報相應(yīng)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定匯總后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月5日前將上月市域外住院患者資料及所需資金報市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室，市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室及時審核后，于每月10日前報市財政局，市財政局在5個工作日內(nèi)將所需資金撥付至相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，個人在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取大病救助資金。
4、市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室要加強(qiáng)全市大病統(tǒng)籌救助工作分析報告，堅持每月分析一次，每季度向市大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位報告一次，確保我市大病統(tǒng)籌救助工作健康運行。
5、按照年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，大病統(tǒng)籌救助基金全部籌集到位后，在實際運行中出現(xiàn)資金不足時，經(jīng)市大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室審定后，由市、縣區(qū)財政安排資金予以補(bǔ)充。
第十五條 大病統(tǒng)籌救助基金的監(jiān)管
1、市大病統(tǒng)籌救助基金管理和使用情況接收上級有關(guān)部門和市財政、審計、監(jiān)察等部門監(jiān)督。
2、市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室應(yīng)定期向社會公布城鄉(xiāng)居民和職工大病統(tǒng)籌救助基金的使用情況，接受社會監(jiān)督。
第五章 救助程序
第十六條 我市大病統(tǒng)籌救助與基本醫(yī)療保險實行無縫銜接。
第十七條 凡屬于基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為我市大病統(tǒng)籌救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十八條 市域內(nèi)住院的參保人員大病統(tǒng)籌救助程序。
1、參合農(nóng)民和城鎮(zhèn)參保居民（含參保兒童學(xué)生）單次住院費用3萬元以上部分和城鎮(zhèn)參保職工單次住院費用13萬元以上部分實行直通車報銷，患者出院時，只給醫(yī)院結(jié)清個人自費的部分，大病救助部分由就診醫(yī)院和市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室直接結(jié)算。
2、市域內(nèi)醫(yī)院申請大病統(tǒng)籌救助資金時，醫(yī)院提供的有關(guān)資料和基本醫(yī)療保險相同。
3、市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室要充分發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢，積極探索大病救助預(yù)付制度改革，簡化程序，縮短資金撥付周期，原則每月為定點醫(yī)院結(jié)算大病救助資金一次，提高服務(wù)水平，減輕醫(yī)院墊費壓力。
第十九條 市域外住院的參保人員在基本醫(yī)療保險報銷的同時，符合大病統(tǒng)籌救助政策的，同步辦理大病統(tǒng)籌救助手續(xù)。
第二十條 市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室應(yīng)加強(qiáng)對定點醫(yī)院相關(guān)政策培訓(xùn)與指導(dǎo)，定點醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室溝通與聯(lián)系，工作好大病統(tǒng)籌救助管理預(yù)付務(wù)工作。對不符合大病統(tǒng)籌救助的情況，市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室應(yīng)及時通知醫(yī)院和參保人員，并說明理由。
第二十一條 大病醫(yī)療居住管理服務(wù)辦公室在審定大病醫(yī)療救助金額時,應(yīng)當(dāng)核減下列費用：
1、按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定已報銷的費用。
2、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)賠付的醫(yī)療保險金。
3、其他單位或社會給予的幫扶救助金。
4、一般門診發(fā)生的費用。
第六章 組織實施
第二十二條 在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立寶雞市大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府主管領(lǐng)導(dǎo)任組長，市衛(wèi)生局、市人社局、市民政局、市財政局、市醫(yī)改辦等主要負(fù)責(zé)同志任副組長，成員為市級各有關(guān)部門、各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)同志，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全市大病統(tǒng)籌救助推進(jìn)工作。下設(shè)辦公室，由市醫(yī)改辦主任兼任辦公室主任，人員從市人社局醫(yī)保處、市衛(wèi)生局農(nóng)合辦、市民政局低保處、市財政局社保科等相關(guān)部門抽調(diào)，辦公場所由市人社局負(fù)責(zé)解決。同時，成立市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室黨支部，市醫(yī)保處處長兼任黨支部書記。
第二十三條 大病救助要按照公開、公平、公正的原則，實行大病統(tǒng)籌救助公示制，堅持每季度公示一次，接受社會和群眾監(jiān)督。
第二十四條 大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院上報的有關(guān)材料進(jìn)行匯總、復(fù)審、核實，并向市財政局上報救助基金用款計劃，負(fù)責(zé)大病統(tǒng)籌救助基金運行情況分析，及時提出相關(guān)建議。
第二十五條 市衛(wèi)生局、市人社局負(fù)責(zé)大病救助定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的審核與監(jiān)管。
第二十六條 市財政局負(fù)責(zé)大病醫(yī)療救助基金的籌集、財政專戶管理、基金撥付、參與基金監(jiān)督工作。
第二十七條 市審計局、市監(jiān)察局負(fù)責(zé)大病醫(yī)療救助資金的審計與監(jiān)督。
第二十八條 各有關(guān)單位、組織和個人，應(yīng)積極配合是大病醫(yī)療救助管理服務(wù)辦公室就醫(yī)療救助工作進(jìn)行的有關(guān)走訪和調(diào)查，如實反映情況，并提供所需材料。
第二十九條 是大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組建立大病統(tǒng)籌救助工作聯(lián)系會議制度，研究、協(xié)調(diào)大病統(tǒng)籌救助工作重大事項，檢查大病醫(yī)療救助工作的落實情況。
第七章 定點醫(yī)院管理
第三十條 凡屬于基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為我市大病統(tǒng)籌救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十一條 市。縣（區(qū)）衛(wèi)生、人社、財政、民政部門應(yīng)加強(qiáng)對定點醫(yī)院大病統(tǒng)籌救助工作的監(jiān)管，明確權(quán)利和義務(wù)，建立健全大病醫(yī)療救助管理制度，定期檢查大病醫(yī)療救助服務(wù)等工作。
第三十二條 各級定點醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定的范圍內(nèi)，按《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的規(guī)定，對大病救助對象提供醫(yī)療服務(wù)，并要完善和落實各種診療規(guī)范及管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，公布收費標(biāo)準(zhǔn)，接受社會監(jiān)督。
第八章 法律責(zé)任
第三十三條 市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室、救助對象、定點醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員，需接受相關(guān)部門、社會及群眾的監(jiān)督。
第三十四條 在大病統(tǒng)籌救助工作中，有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門給予批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
1、對不符合大病救助條件的人員發(fā)放了大病救助資金的。
2、對符合大病醫(yī)療救助條件的居民不辦理或不按時辦理審批手續(xù)的。
3、虛報、克扣、貪污、挪用大病救助資金的。
4、擅自改變大病醫(yī)療救助對象或救助金額的。
5、無故不按時發(fā)放大病醫(yī)療救助資金的
6、定點醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，在大病救助對象的診斷、治療、處方等醫(yī)療環(huán)節(jié)中，有弄虛作假、徇私舞弊等行為的。
7、不符合城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病統(tǒng)籌救助條件而無理取鬧、不聽勸阻，干擾正常工作秩序、阻礙工作人員辦理公務(wù)或者侵犯其人身安全者。
第九章 附 則
第三十五條 本實施細(xì)則由市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室負(fù)責(zé)解釋。
第三十六條 本實施細(xì)則自2011年5月1日起施行。
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