心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，下面針對(duì)患者最關(guān)心的具有代表性的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，希望對(duì)廣大患者有幫助。
1，為什么會(huì)得房顫？
房顫說(shuō)到底是心房因?yàn)楦鞣N原因?qū)е吕w維化而產(chǎn)生了異常的電活動(dòng)，而且，由于解剖特點(diǎn)，使得絕大多數(shù)都發(fā)生在左房。一般房顫的發(fā)生大多經(jīng)歷了房性期前收縮（房性早搏）-房速-房撲-陣發(fā)房顫-持續(xù)房顫這樣一個(gè)發(fā)展過(guò)程。當(dāng)然，這個(gè)過(guò)程的進(jìn)展快慢因人而異，有些人可能需要數(shù)十年，有人在很短時(shí)間之內(nèi)即可達(dá)到持續(xù)性房顫階段?？傮w而言，只要活得足夠長(zhǎng)壽，人人都有得房顫的可能。引起房顫的原因很多，包括基因變異、甲亢、冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病等疾病，長(zhǎng)期飲酒、過(guò)度勞累、抽煙等也是常見(jiàn)原因。一些患者會(huì)在較年輕的階段就發(fā)作，最年輕的甚至10來(lái)歲即發(fā)生，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)病越早，和基因變異的關(guān)系越大。近年來(lái)，長(zhǎng)期酗酒引起的房顫越來(lái)越多，這一類(lèi)型房顫比較難治。臨床上大多數(shù)房顫患者往往找不到一個(gè)單一明確的原因，這種情況我們稱(chēng)之為特發(fā)性房顫。接受心臟外科手術(shù)之后早期有些病人會(huì)出現(xiàn)房顫，不過(guò)，這種房顫往往是心臟手術(shù)引起的，過(guò)后可能會(huì)消失很長(zhǎng)時(shí)間不再發(fā)作。
2，房顫都有哪些癥狀和危害？
房顫的癥狀因人而異。最常見(jiàn)的是心慌心跳，也有些人可能會(huì)感覺(jué)胸悶、氣短或者出汗。部分人會(huì)多尿，之后因低鉀而較長(zhǎng)時(shí)間自覺(jué)乏力。但這些癥狀變化較大，很多人往往這次發(fā)作有癥狀，下次又似乎不明顯，甚至有些人（尤其是男性）只是在例行體檢或者因?yàn)閯e的病就診才偶然發(fā)現(xiàn)房顫的。房顫有一種比較常見(jiàn)的類(lèi)型是平常心跳偏慢，但房顫發(fā)作時(shí)則比較快，我們稱(chēng)之為慢快綜合癥，也有部分患者平常心跳基本正常但房顫發(fā)作又轉(zhuǎn)正常的時(shí)候出現(xiàn)心臟停跳幾秒，甚至導(dǎo)致暈倒或者眼前發(fā)黑。其原因在于心房有左右兩個(gè)，右心房上長(zhǎng)著負(fù)責(zé)正常心跳的竇房結(jié)，如果右房有纖維化病變，就導(dǎo)致竇房結(jié)功能降低，出現(xiàn)竇緩或者竇性停搏，而左房的纖維化病變就會(huì)導(dǎo)致房速、房撲房顫等。多數(shù)患者的房顫在勞累、飲酒之后以及夜間容易發(fā)作，但這種發(fā)作模式一般不固定，對(duì)診斷治療也不重要。有的病人以為發(fā)病的誘因和規(guī)律性很重要，其實(shí)對(duì)于治療沒(méi)有太大意義。
房顫最嚴(yán)重的危害就是導(dǎo)致腦梗塞，也叫中風(fēng)。少數(shù)人也可能由于得了房顫引起心衰，喘不上氣、躺不平、腳腫，等等，主要是房顫時(shí)心室率太快沒(méi)有得到有效控制。臨床上有些病人沒(méi)有明顯癥狀，是因?yàn)轶w檢時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)房顫，這稱(chēng)為無(wú)癥狀性房顫。某種意義上說(shuō)，無(wú)癥狀性房顫可能比有癥狀的房顫更危險(xiǎn)，因?yàn)闊o(wú)癥狀就不會(huì)及時(shí)治療，那么發(fā)生中風(fēng)或者心衰的可能性就比較大，不少患者都是發(fā)生腦梗塞以后才發(fā)現(xiàn)房顫的，造成了很大的遺憾。一些患者可能因此死亡或致殘。
3，房顫怎么診斷？
房顫的診斷非常容易，只要在發(fā)作時(shí)做普通心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖捕捉到即可確診，無(wú)需特殊檢查。但可以做心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、血液化驗(yàn)等了解是否合并其他情況。如果房顫不需要用藥就自己時(shí)發(fā)時(shí)停，稱(chēng)為陣發(fā)房顫，如果發(fā)作起來(lái)不用藥就無(wú)法終止甚至用藥也無(wú)效，就稱(chēng)之為持續(xù)性房顫。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)甚至藥物加電復(fù)律也無(wú)法轉(zhuǎn)復(fù)，就被稱(chēng)為永久性房顫。
4，得了房顫用什么藥物治療？
房顫的治療是個(gè)較棘手的問(wèn)題。首先，應(yīng)該嘗試藥物控制。具體怎么用藥，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，找到一個(gè)適合自己的藥物。不過(guò)，必須清楚的是，目前，沒(méi)有任何藥物能夠根除房顫，除非是少數(shù)因?yàn)榧卓夯蛘?、預(yù)激綜合癥、心臟手術(shù)后早期等原因引起的房顫，可能在這些情況解除之后不再發(fā)作。不過(guò)，藥物確實(shí)可能使得某些別人在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間不發(fā)作或者幾乎不發(fā)作。但房顫病灶仍然存在，而且會(huì)繼續(xù)發(fā)展，遲早可能再發(fā)病。所以，對(duì)于房顫來(lái)說(shuō)，用藥等于是“維穩(wěn)”，有些癥狀較輕、發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)不高、發(fā)作較少或者高齡、身體虛弱、合并其他嚴(yán)重疾病以及經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，可以選擇藥物保守治療。如果已經(jīng)發(fā)生過(guò)腦梗塞或者醫(yī)生評(píng)估腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)比較高、發(fā)作時(shí)癥狀比較明顯而對(duì)生活和精神上帶來(lái)比較大的壓力、相對(duì)比較年輕或者因?yàn)榉款潓?dǎo)致心臟功能障礙等，這些患者就可以考慮導(dǎo)管消融，爭(zhēng)取根治房顫。
5，導(dǎo)管消融治療房顫是怎么回事？冷凍消融如何？
導(dǎo)管消融治療房顫是近10多年得到普及的技術(shù)?？傮w上來(lái)說(shuō)是安全、微創(chuàng)的介入治療。但是，令人遺憾的是，目前治療的效果不是特別令人滿(mǎn)意。它是通過(guò)血管穿刺將導(dǎo)管送入心臟內(nèi)，對(duì)引起房顫的病變進(jìn)行破壞，達(dá)到治療的目的。手術(shù)的術(shù)式幾經(jīng)演變，目前以肺靜脈大環(huán)隔離為主流，但也越來(lái)越發(fā)現(xiàn)其弊端，主要是成功率難以突破瓶頸，而且遠(yuǎn)期效果更差。對(duì)于陣發(fā)性房顫，一般來(lái)說(shuō)，越早治療效果越好，但有些患者可能發(fā)病不久心房病變就已經(jīng)很?chē)?yán)重。遠(yuǎn)期來(lái)看，目前主流的肺靜脈隔離術(shù)的效果并不特別令人滿(mǎn)意，特別是持續(xù)性房顫，如果做一次消融手術(shù)的話(huà)，目前國(guó)外報(bào)道5年以上成功率在15-50%之間，而且，前者更加可信。我們使用特殊技術(shù)進(jìn)行的線性消融遠(yuǎn)期成功率居國(guó)際領(lǐng)先，但對(duì)于持續(xù)性房顫，一次手術(shù)5年后完全治愈的也只接近50%，其他患者只能達(dá)到改善。另外還有碎裂電位和局灶消融等術(shù)式，雖然各有優(yōu)劣，也都存在成功率難以進(jìn)一步突破的困境。一是因?yàn)槟壳暗姆戊o脈隔離術(shù)治療范圍比較局限，隨著病情發(fā)展，會(huì)有新的病灶發(fā)生。另一個(gè)重要原因是目前使用的消融導(dǎo)管難以形成安全的徹底的損傷。總體來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)得越早、左房越小、合并其他病越少的患者手術(shù)效果越好。一般陣發(fā)性房顫做一次手術(shù)的成功率在高水平的中心可以達(dá)到80%左右，但持續(xù)性房顫最多就是60%左右，多數(shù)中心還達(dá)不到這個(gè)水平。
房顫消融對(duì)醫(yī)生的手上操作技能要求比較高，過(guò)分追求效果，可能導(dǎo)致手術(shù)中發(fā)生危險(xiǎn)，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致中風(fēng)甚至死亡。尤其是年齡大、左房大、身體虛弱的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但成功率較低。如果注意偏重手術(shù)安全，消融效果又會(huì)打折扣。因此，先后出現(xiàn)了超聲消融、激光消融、微波消融等等方式，但都被淘汰。目前只有冷凍球囊消融有少量應(yīng)用，但其療效和安全性相較于射頻消融并無(wú)優(yōu)越性，只適用于那些比較早期的陣發(fā)性房顫患者，而且對(duì)心房結(jié)構(gòu)有一定要求。
近年來(lái)出現(xiàn)了內(nèi)外科結(jié)合消融模式，這是我們阜外醫(yī)院和歐洲個(gè)別醫(yī)院率先實(shí)行的模式。
所謂內(nèi)外科聯(lián)合消融，是指絕大多數(shù)符合條件的患者先在內(nèi)科通過(guò)穿刺血管的方法進(jìn)行心內(nèi)膜消融，術(shù)后一般至少觀察3月，如果不再發(fā)作或者基本不再發(fā)作，就屬于治療成功，觀察或者服藥觀察即可。如果導(dǎo)管消融三月之后仍然頻繁發(fā)作，甚至部分患者變成頑固的左房房撲或房速，就需要再次消融。此時(shí)就可以考慮選擇外科，通過(guò)胸腔鏡微創(chuàng)在心外膜消融，這樣就實(shí)現(xiàn)了“內(nèi)-外兩面夾擊”，效果一般比再次內(nèi)膜消融要好，而且傷口也不大。反過(guò)來(lái)，有些患者由于合并一些特殊情況，只能進(jìn)行外科消融或者最好先到外科消融，如果復(fù)發(fā)，再到內(nèi)科消融。阜外醫(yī)院一病區(qū)姚焰（內(nèi)科）教授和八病區(qū)鄭哲教授（外科）的團(tuán)隊(duì)聯(lián)合推行此種國(guó)際先進(jìn)的房顫消融模式數(shù)年，取得了良好的效果，成功率可達(dá)90%以上。當(dāng)然，如果患者對(duì)外科手術(shù)有顧慮，仍然可以再次內(nèi)科內(nèi)膜消融。消融多次的患者并不罕見(jiàn)?？傮w來(lái)說(shuō)，反復(fù)消融是安全的，成功率也能逐步提高，但經(jīng)過(guò)5-7次消融的病例國(guó)內(nèi)外都有報(bào)告。這一方面說(shuō)明房顫病變的頑固性比較高，另一方面也說(shuō)明手術(shù)安全性比較好。
值得指出的是，目前房顫消融的費(fèi)用比較高，所以，反復(fù)消融確實(shí)成為患者較重的負(fù)擔(dān)。那為什么必須消融呢？其實(shí)，并非得了房顫就必須消融。由于經(jīng)濟(jì)等因素，絕大多數(shù)房顫還是使用藥物保守治療。具體哪些患者適合消融，以及具體怎么消融，需要到醫(yī)院就診后由醫(yī)生綜合判斷并將利弊告知患者，及時(shí)醫(yī)生判斷患者應(yīng)該手術(shù)并且身體情況可以耐受手術(shù)，也還需要患者結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)條件、心理承受能力以及其他因素決定到底做不做以及什么時(shí)候做。
至于冷凍消融，和射頻消融通過(guò)加熱破壞房顫病灶的原理不同，它是通過(guò)低溫冷凍來(lái)達(dá)到目的。由于人體是個(gè)恒溫的“大溫箱”，要冷凍到治愈的程度也不容易。目前看來(lái)這個(gè)技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)主要還是對(duì)醫(yī)生有利，特別適合射頻導(dǎo)管消融經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少、導(dǎo)管操作經(jīng)驗(yàn)和技能不太熟練的醫(yī)生，使用冷凍技術(shù)就比較容易?？傮w來(lái)看，冷凍技術(shù)目前只適用于房顫早期病情比較輕的陣發(fā)房顫，其效果和安全性也不比射頻消融強(qiáng)。而持續(xù)性房顫目前是不建議冷凍消融的。
6，起搏器能否治療房顫？
不能。起搏器是通過(guò)監(jiān)測(cè)心跳，發(fā)現(xiàn)心跳過(guò)緩時(shí)就給心臟一個(gè)電信號(hào)讓它跳動(dòng)，是治療心動(dòng)過(guò)緩的一種儀器。以往曾經(jīng)探索過(guò)特殊起搏減少房顫發(fā)作，最終被認(rèn)為收效甚微。房顫患者心律是不規(guī)律的，但絕大多數(shù)都偏快，或者總體平均下來(lái)在正常范圍，所以不需要起搏器。少數(shù)病人，因?yàn)楦鞣N原因只能選擇藥物控制房顫，有些人服藥后出現(xiàn)幾秒以上的心跳停止跳動(dòng)，這種情況有可能需要植入起搏器以“保駕”，但也要慎重，因?yàn)橥ㄟ^(guò)停藥或者調(diào)整劑量，很可能就不需要安裝起搏器了。對(duì)于那些平常心率偏慢，房顫發(fā)作時(shí)心跳又比較快（往往每分鐘超過(guò)120次）的慢快型綜合癥患者，有兩種治療選擇：一種是植入起搏器然后口服藥物控制房顫，這一般適于年齡比較大、體質(zhì)比較差或者房顫已經(jīng)比較晚期的患者；另一種是消融治療，我們的療法一般是在消融時(shí)一并對(duì)左房自主神經(jīng)進(jìn)行干預(yù)，多年來(lái)觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者術(shù)后平時(shí)心率從過(guò)緩變?yōu)檎?，而房顫也治愈或者基本不再發(fā)作，達(dá)到一箭雙雕的效果。必須指出，部分患者的房顫并不那么容易根除。另外，對(duì)于那些房顫發(fā)作終止后心跳停跳導(dǎo)致暈厥的患者，理論上最好也是通過(guò)消融治療房顫即可一舉兩得，否則就只能植入起搏器來(lái)防止暈倒，但起搏器不能治療或者預(yù)防房顫。
7，房顫消融之后需要注意什么事項(xiàng)？
消融治療房顫并非一勞永逸。因此，患者需要先耐心觀察至少3個(gè)月，頭3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)屬于常見(jiàn)情況，往往需要藥物輔助。具體事項(xiàng)醫(yī)生應(yīng)該會(huì)在出院時(shí)給您詳細(xì)的書(shū)面指導(dǎo)。3個(gè)月后視情況決定是否需要再次消融。當(dāng)然，有些患者是時(shí)隔多年之后再次發(fā)作，需要醫(yī)生根據(jù)情況判斷是否需要以及何時(shí)再次消融。如果是做了肺靜脈隔離術(shù)的患者，早期半月應(yīng)該吃稀軟的食物以避免嚴(yán)重的食管左房瘺，這種情況主要表現(xiàn)為發(fā)燒、暈厥和偏癱，雖然發(fā)生率很低但非常兇險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)需要立刻與做消融手術(shù)的醫(yī)生聯(lián)系。有些患者可能在消融后感覺(jué)胸悶氣短，特別是活動(dòng)后，絕大多數(shù)在半年到1年后緩解。接受冷凍消融的患者術(shù)后因?yàn)殡跎窠?jīng)麻痹導(dǎo)致呼吸困難的比例比較高，但多數(shù)能夠恢復(fù)。個(gè)別患者還可以因?yàn)槊宰呱窠?jīng)受損而引起胃癱，表現(xiàn)為嘔吐，不能進(jìn)食，需要及時(shí)就診引流。
8，如果因?yàn)榉N種原因無(wú)法進(jìn)行導(dǎo)管消融，只能藥物治療房顫，需要注意什么？
目前由于房顫消融費(fèi)用高，效果并不特別理想，絕大多數(shù)患者都是接受保守治療。這就需要到正規(guī)醫(yī)院按照規(guī)范的指南進(jìn)行。最重要的是防止腦梗塞發(fā)作，這需要醫(yī)生進(jìn)行全面檢查后給予打分，根據(jù)評(píng)分判斷發(fā)生腦梗塞/也就是中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)究竟有多高，從而決定是否需要抗凝治療。另外，心率過(guò)快的患者需要服藥控制心率，使其不會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間過(guò)快影響心臟功能。心功能不全的患者一般平均每分鐘不應(yīng)該超過(guò)120次，心功能良好的患者即使超過(guò)120次一般持續(xù)幾個(gè)月也是可以耐受的，不必過(guò)度緊張，建議及時(shí)找醫(yī)生調(diào)整藥物或者判斷是否需要消融手術(shù)。華法林等抗凝藥物的使用，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。
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