神經(jīng)性皮炎、過敏性皮炎、旋耳瘡從肝肺論治
這幾年每到春天都患旋耳瘡、攝領(lǐng)瘡很是折磨人，看了許多中醫(yī)書籍也未得到要領(lǐng)。
因?yàn)槠つw病是皮膚之外，其因于內(nèi)。但是我從來沒有使用過激素治療，我知道激素治療不到萬不得已是不能用的，有時畏風(fēng)、舌苔薄白，我想是脾虛痰證就吃了參苓白術(shù)散一盒，去年患病的時候吃了清熱解毒口服液5盒，有所緩解。
今年開春又患此病，雖然不耽誤吃喝，但是畢竟是健康問題也不敢輕心，閑來無事就翻看醫(yī)書，看到有丹梔逍遙散治療神經(jīng)性皮炎的醫(yī)案，就看了下去，這下體會頗深，我們都知道逍遙散是張仲景的名方，是治療肝郁氣滯的方子，幾乎成為婦科女性的常用方子了，可是用來治療皮膚病還是沒有太注意，更何況我是男的，但是方子是方子是用來治病的，并沒有規(guī)定男用女用，只要有是癥便用是藥了，我是每到春天必犯此病，我跟我的同事說，我比天氣預(yù)報準(zhǔn)，大約是清明前后不超過2天必犯此病，初期扁平疙瘩紅且癢，以后半夜癢甚。肝主四時為春，主氣的初之氣為厥陰風(fēng)木，看到這些想想很對，買藥吃吧，藥店現(xiàn)在很少有中成藥了，都是膠囊了，我對膠囊很不感興趣，因?yàn)橹兴幀F(xiàn)在以種植的多，本來藥效就低，再制成膠囊能有多少藥效，沒有丹梔逍遙散就買逍遙丸也可以，吃了3丸就皮損減輕了，又吃了兩丸就好了。我把有關(guān)資料附在下面。
劉愛民教授運(yùn)用丹梔逍遙散治療皮膚病驗(yàn)案5則
1.1 慢性蕁麻疹案河南大學(xué)淮河醫(yī)院皮膚科代淑芳
患者，女，45歲。 2008年3月31日初診。主訴：全身出風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢2年。兩年前因輸液反應(yīng)，全身出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢。曾服用多種抗組胺和糖皮質(zhì)激素藥不能完全控制，遷延至今?，F(xiàn)全身每天出大小不等風(fēng)團(tuán)，夜晚尤甚，瘙癢難忍。月經(jīng)前皮損增多，心情緊張、敏感，緊張則風(fēng)團(tuán)出。納眠差。現(xiàn)全身見淡紅色蠶豆至綠豆大小的風(fēng)團(tuán)，以軀干部為多。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈稍弦。診斷：慢性蕁麻疹。辨證：肝郁脾虛，風(fēng)邪留戀。治法：疏肝健脾，祛風(fēng)止癢。方藥：白芍18g，當(dāng)歸15g，柴胡10g，牡丹皮12g，梔子12g，薄荷6g，白蒺藜15g，白鮮皮30g，蟬蛻10g，云苓18g，陳皮9g，甘草6g，水煎服，每日1付，連服7付。二診風(fēng)團(tuán)已基本不出，仍覺身癢，納眠較前好轉(zhuǎn)。上方加生姜4片，大棗4枚，繼服15付。三診風(fēng)團(tuán)一直未出，身癢基本消失，納眠好轉(zhuǎn)，自述身心較前輕松許多，舌偏淡，苔白，脈已不弦，繼服二診方7付，諸癥消失。隨訪至2008年9月，風(fēng)團(tuán)一直未出。
按：慢性蕁麻疹是一種常見而頑固難治的過敏性疾病，病因病機(jī)復(fù)雜，臨床一般多以祛風(fēng)活血法治療。劉老師認(rèn)為，本例病程已兩年，屢經(jīng)多次治療，卻療效不佳；又患者為女性，性格好強(qiáng)而又多慮、多疑，風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)多與情志有關(guān)，病久不愈，精神情志之創(chuàng)傷顯而易見；又“風(fēng)氣通于肝”，肝經(jīng)郁熱則內(nèi)外之風(fēng)合而風(fēng)團(tuán)作矣。法當(dāng)疏肝清熱，內(nèi)以養(yǎng)血平肝熄風(fēng)，外以疏散風(fēng)邪而止癢。方選丹梔逍遙散加減甚為適合。方中白芍、當(dāng)歸、柴胡養(yǎng)血疏肝，牡丹皮、梔子清解肝熱，云苓、陳皮健脾和胃。值得一提的是，在本方的組成中，劉老師所用白蒺藜、薄荷、蟬蛻三藥頗可玩味，三藥均入肝經(jīng)且又熄風(fēng)疏風(fēng)。白蒺藜內(nèi)可平肝風(fēng)，外可散風(fēng)邪，薄荷疏肝而又疏風(fēng)清熱，蟬蛻?yīng)q能散風(fēng)清熱，兼可平肝止痙。再加白鮮皮增強(qiáng)祛風(fēng)除濕止癢之功，甘草調(diào)和諸藥，使肝經(jīng)郁熱得解，內(nèi)風(fēng)熄而外風(fēng)散，疾病自愈。
1.2 女性青春期后痤瘡
患者，女，29歲。2007年3月27日初診。主訴：面部出紅色丘疹2年。2年來面部出紅色丘疹、粉刺，有時伴有膿皰，皮疹常于月經(jīng)前加重，脾氣急燥，平時壓力大，納食欠佳，睡眠一般?，F(xiàn)面頰部、口周和下頜部見較多紅色炎癥性丘疹、粉刺，兼有少許膿皰。舌尖紅，苔薄白，脈弦稍數(shù)。診斷：青春期后痤瘡。辨證：肝經(jīng)郁熱。治法：疏肝清熱，解毒散結(jié)。方選丹梔逍遙散加減：牡丹皮15g，梔子15g，柴胡10g，白芍18g，當(dāng)歸15g，黃芩12g，蒲公英30g，連翹15g，薄荷6g，蜈蚣2條，甘草6g，水煎服，日1付，連服15付。二診皮疹消退，僅剩色素沉著斑點(diǎn)。原方去蒲公英、蜈蚣，繼服10付。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：女性青春期后痤瘡是指25歲后發(fā)生的痤瘡。劉老師認(rèn)為，青春期后痤瘡與青春期痤瘡相比有其特殊的發(fā)病機(jī)制，女性青春期后痤瘡多由情志不暢，肝經(jīng)郁熱，或肝腎陰虛，火旺于上所致。本例即屬前者，肝經(jīng)郁熱證的辨證要點(diǎn)是皮疹常于月經(jīng)前增多、易怒、心煩，舌尖邊紅，苔薄黃，脈弦。除皮損外，一般但見1～2個癥狀或體征即可，不必悉具?；颊叨酁樾愿駜?nèi)向或肝氣偏旺者，常有過大的心理壓力或平素多愁善感，情志抑郁，肝失條達(dá)，郁而化熱，上犯于面而發(fā)病。故治以疏肝清熱，解毒散結(jié)，此時丹梔逍遙散是首選方劑。本例以柴胡、白芍、當(dāng)歸、薄荷柔肝疏肝，牡丹皮、梔子清肝經(jīng)之熱，乃治其本；加黃芩、蒲公英、連翹、蜈蚣以清肺解毒散結(jié)，以治其標(biāo)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝清熱，解毒散結(jié)之功。劉老師常告誡我們，青春期痤瘡屬肝經(jīng)郁熱者也不少見，不可見痤瘡即想起“枇杷清肺飲”，痤瘡病因病機(jī)復(fù)雜，五臟皆可致病，非僅肺胃也。
1.3 膽堿能性蕁麻疹
患者，女，24歲。2005年4月5日初診。主訴：遇熱或激動則皮膚出風(fēng)團(tuán)樣小丘疹，伴瘙癢半年余。自2004年8月，每當(dāng)身熱欲汗出或情緒激動時則出現(xiàn)小風(fēng)團(tuán)或周圍繞以紅斑的小丘疹，瘙癢，痛苦難耐，曾服多種抗過敏藥甚至糖皮質(zhì)激素等均不能完全控制，停藥則病情加重，至今未愈。平素脾氣急，月經(jīng)后錯。舌稍紅，苔薄，脈弦滑。診斷：膽堿能性蕁麻疹。辨證：肝經(jīng)郁熱，風(fēng)邪留戀。治法：疏肝清熱，散風(fēng)止癢。方藥：牡丹皮12g，梔子12g，柴胡10g，白芍18g，浮萍10g，蟬蛻10g，白蒺藜15g，郁金12g，白鮮皮30g，生龍齒15g，甘草6g，水煎服，每日1付,連服7付。二診藥后皮疹未出，納食增加，舌脈同前。原方繼服7付。三診僅覺活動或出汗時有輕微刺癢感，并無皮疹出現(xiàn)。舌淡紅，苔薄，脈沉弱。原方繼服20付。四診：正值夏季，天氣炎熱，患者述無任何異常感覺，諸癥皆消。又以原方加薄荷6g，繼服10付，鞏固療效。隨訪3年，病情未反復(fù)。
按：膽堿能性蕁麻疹是一種特殊類型的蕁麻疹。常因運(yùn)動、熱食熱飲、遇熱及情緒激動時使膽堿能性神經(jīng)發(fā)生沖動釋放乙酰膽堿而引起[1]。其皮損表現(xiàn)為3mm以下的小風(fēng)團(tuán)，或僅有皮膚瘙癢而無風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)。歷代醫(yī)家及教科書對本病病因病機(jī)的論述極少，并將其歸為“癮疹”的范圍論治。劉老師認(rèn)為，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)與否與情志因素密切相關(guān)。本病患者的發(fā)病與情志有明顯關(guān)系，且平素性情急躁，月經(jīng)后錯，乃肝氣郁滯的表現(xiàn)；肝郁日久，既可化熱生風(fēng)，又可致營血虛滯，風(fēng)邪留戀，營衛(wèi)不和而發(fā)疹。方中丹梔逍遙散去健脾之藥而注重疏肝清熱；以浮萍、蟬蛻、白蒺藜外散風(fēng)熱之邪，白蒺藜又可入肝經(jīng)有平肝解郁之效；郁金疏肝解郁，白鮮皮清熱疏風(fēng)，除濕止癢，生龍齒平肝熄風(fēng)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥同用共奏疏肝清熱，熄風(fēng)散風(fēng)之效。藥證相合，故不僅收效快，而且療效持久。
1.4 黃褐斑
患者，女，39歲，2007年12月27日初診。主訴：面部出現(xiàn)大面積淡褐斑3年余。3年前夏季外出旅游后顴部出現(xiàn)淡褐色斑片，逐漸擴(kuò)大并增多?，F(xiàn)面顴部、前額及唇周均可見褐色斑片，呈蝶形分布，皮損廣泛，邊界清。月經(jīng)量少色暗伴有血塊，經(jīng)前及日曬后色斑加重，平時性情急躁。舌尖稍紅，苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：黃褐斑。辨證：肝經(jīng)郁熱。治法：疏肝清熱，化瘀消斑。方藥：白芍18g，當(dāng)歸15g，柴胡10g，牡丹皮12g，梔子12g，川芎12g，玫瑰花10g，黃芩12g，薄荷6g，桑葉10g，甘草6g，10付，每日1付，水煎服。二診訴服藥后正值月經(jīng)周期，經(jīng)血顏色較前好轉(zhuǎn)，血塊減少。色斑變化不甚明顯，仍守上方繼服15付。三診面部色斑明顯變淡，述脾氣較前好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量較前提高，舌尖已不紅，脈見弱象，上方加炙黃芪18g，繼服25付。四診色斑大部消退，膚色轉(zhuǎn)紅潤，舌淡紅，苔薄白，脈如常。以丹梔逍遙丸繼服2月，鞏固治療。
按：《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之”，女子以肝為先天，以血為用，肝藏血，主疏泄，肝氣不舒，則氣血郁滯，不能上榮顏面；或郁久化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血失和，均可產(chǎn)生黃褐斑。劉老師認(rèn)為，臨證中多數(shù)黃褐斑患者伴有月經(jīng)不調(diào)，情志抑郁、煩躁等，提示本病與肝氣郁結(jié)，氣血失調(diào)關(guān)系密切，此也是本病的常見證型。本例患者因脾虛癥狀不明顯，故方中以丹梔逍遙散去白術(shù)、茯苓，注重疏肝養(yǎng)血兼清郁熱；川芎乃血中氣藥，入血分理血中之氣，助白芍、當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，兼引藥上達(dá)頭面；玫瑰花行氣解郁，活血止痛，助川芎以行氣，助柴胡以疏肝；黃芩清肺熱、桑葉散風(fēng)熱，使肺與毛竅清肅宣通，且桑葉乃美容悅面之要品，猶有化斑之功；甘草合白芍以酸甘化陰，又可調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝清熱，活血消斑之功。本病證候時常演變，臨證宜藥隨證變，三診脈見弱象，故加炙黃芪益氣，氣充則血活，黃褐斑自然消散。
1.5 神經(jīng)性皮炎
患者，女，20歲。2008年2月23日初診。主訴：項(xiàng)背部出紅色斑丘疹，伴瘙癢3年。3年前高考前夕，項(xiàng)背部始覺瘙癢，反復(fù)瘙抓后出現(xiàn)紅色斑丘疹，時愈時發(fā)，精神緊張或情緒波動時易于加重，遷延至今?，F(xiàn)頸項(xiàng)部可見針頭至米粒大小的多角形扁平丘疹，淡紅色，表面可見糠秕狀細(xì)薄鱗屑，部分皮損融合增厚呈苔蘚樣變。舌淡，苔黃稍膩，脈弦。診斷：神經(jīng)性皮炎。辨證：肝經(jīng)郁熱，血虛風(fēng)燥。治法：養(yǎng)血柔肝，清熱祛風(fēng)。方藥：牡丹皮12g，梔子12g，白芍20g，當(dāng)歸15g，柴胡10g，薄荷6g，雞血藤30g，陳皮9g，白蒺藜15g，白鮮皮30g，甘草5g。水煎服，每日1付，連服10付。二診藥后皮損大部消退，舌淡紅，苔淡黃膩，脈弦。原方加蒼術(shù)15g，繼服10付。三診皮損完全消退，偶有輕癢。大便溏，舌淡，苔白稍膩，脈不如前弦。以原方去牡丹皮、梔子、薄荷，加防風(fēng)9g，砂仁9g，炒白術(shù)10g，繼服7付，諸癥消失。隨訪至2008年8月，未見復(fù)發(fā)。
按：神經(jīng)性皮炎，多認(rèn)為由情志內(nèi)傷，風(fēng)邪侵?jǐn)_誘發(fā)；營血失和，經(jīng)脈失疏，氣血凝滯為其主要病機(jī)[2]。劉老師認(rèn)為，本患者初起為情志不暢，風(fēng)、濕、熱邪蘊(yùn)阻肌膚，日久不解，化熱生風(fēng)，風(fēng)燥傷陰，陰血受損，失其濡養(yǎng)，故膚干發(fā)癢。故以丹梔逍遙散疏肝清熱養(yǎng)血；以雞血藤配白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血潤膚；白蒺藜、白鮮皮二藥疏風(fēng)平肝止癢，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏養(yǎng)血柔肝，清熱祛風(fēng)之功，服之獲效甚佳。二診加蒼術(shù)乃因舌見膩象，故增加祛濕之效；三診因郁熱已去，脾虛之證顯現(xiàn)，故去牡丹皮、梔子，加防風(fēng)可解表止痙，勝濕止瀉，祛風(fēng)止癢，助白術(shù)、砂仁健脾化濕止瀉。
2 小結(jié)
丹梔逍遙散出自明·薛己的《內(nèi)科摘要》，又名加味逍遙散，由逍遙散加牡丹皮、梔子組成，具有疏肝清熱健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用，臨床主治由肝脾血虛，化火生熱而引起的諸癥[3]。劉老師認(rèn)為，丹梔逍遙散主要具有養(yǎng)血、疏肝、健脾、清熱四大功效，皮膚科臨床應(yīng)用時，根據(jù)患者的具體病情恰當(dāng)加減十分重要。偏血虛者，加重白芍、當(dāng)歸用量，并可隨癥加入夜交藤、雞血藤等；肝郁甚者，加郁金、香附等；脾虛明顯者，加山藥、黨參等；郁熱重者，加黃芩、大黃等。丹梔逍遙散加減可用于治療多種皮膚病，除上述皮膚病外，還可用于治療皮膚瘙癢癥、斑禿、尋常型銀屑病等。貴在辨證精細(xì)，用藥貼切。
