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功能性便秘又稱習(xí)慣性便秘、單純性便秘，是指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)便秘，臨床癥狀包括排便次數(shù)減少、糞便硬結(jié)、排便疼痛，可能伴有腹痛和大便失禁(通常是由糞便嵌塞導(dǎo)致的溢出性大便失禁)。在臨床中將脾陰學(xué)說應(yīng)用于小兒便秘的調(diào)理，可明顯減少便秘的反復(fù)發(fā)作。

小兒功能性便秘與五臟功能失調(diào)相關(guān)，

脾居中央為關(guān)鍵

《素問·五臟別論篇》云:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留，輸瀉者也。魄門為五臟使，水谷不得久留”，指出大腸是傳化之腑，其中的糟粕不能久留，必須排出。魄門即肛門，其功能的行使與五臟關(guān)系密切，受五臟之氣支配而行使其排泄糟粕的功能。因此，雖然排出大便的器官屬于六腑，但調(diào)控其功能的臟器是五臟。

小兒功能性便秘與五臟功能失調(diào)密切相關(guān):1)肺失宣肅可致小兒便秘。肺主宣發(fā)和肅降，肺氣宣發(fā)津液到全身，散布于大腸，肺氣肅降有利于大腸通降。《血證論·便閉》曰:“肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)。”因此，臨床常見肺炎患兒伴見便秘癥狀。而治療便秘的代表方劑麻子仁丸中有杏仁，其作用就是通降肺氣以通腑氣，使津液得以敷布。

2)心火亢盛可致小兒便秘。心主神明，為五臟六腑之主，魄門的啟閉亦依賴于心神的主宰。臨床常見患兒由于情緒失調(diào)，心火亢盛，心神主宰失職，則可致魄門啟閉失常，導(dǎo)致大便失調(diào);有部分患兒由于長期便秘導(dǎo)致肛門疼痛而產(chǎn)生恐懼心理，即使有便意也抗拒排便而導(dǎo)致便秘加重，因此在治療便秘過程中，清心瀉火和心理疏導(dǎo)同樣重要。

3)肝氣郁結(jié)可致小兒便秘。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，肝氣不暢則氣機(jī)壅滯，三焦失暢，津液不布導(dǎo)致便秘?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》云:“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！贝俗C便秘的病機(jī)就是少陽氣機(jī)不暢所致，運(yùn)用小柴胡湯和解少陽，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，暢達(dá)三焦，上焦氣機(jī)得通，津液得以輸布下行，胃腸道得以潤澤則大便通暢。

4)脾胃升降失司可致小兒便秘?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，指出脾為胃行其津液。脾胃位于中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，也是津液輸布的源頭;脾胃功能失常則一方面影響大腸的通降，另一方面脾不能為胃行其津液，導(dǎo)致腸中津液虧乏，出現(xiàn)便秘。因此，脾在保持大便通暢方面起到至關(guān)重要的作用。

5)腎陰不足可致小兒便秘。腎主氣化，司二便，二便之開閉亦由腎氣調(diào)節(jié)控制。腎主五液，津液潤則大便如常，津液不足則大便燥結(jié)。由于小兒具有“陽常有余，陰常不足”的生理特點(diǎn)，因此小兒以腎陰不足失于濡潤而導(dǎo)致便秘者亦多見。

《素問·玉機(jī)真臟論篇》曰:“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，《素問·平人氣象論篇》云:“臟真濡于脾”。王冰認(rèn)為“灌四傍”是指脾“納水谷，化津液，灌溉肝、心、肺、腎也”，說明了脾臟在濡潤五臟方面的關(guān)鍵作用。因此，雖然小兒便秘與五臟功能密切相關(guān)，但脾臟居中央具有重要地位，具體表現(xiàn)在:其一是脾居中央，對其他四臟具有灌溉和濡養(yǎng)功能;其二是脾居中央，是全身氣機(jī)升降的樞紐，這兩方面決定了脾臟在小兒功能性便秘發(fā)病中起到更為重要的作用。尤其藏于脾臟中的精微物質(zhì)，即脾陰，既是行使濡潤功能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，也是脾氣升降功能發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，對小兒便秘的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸尤為重要。

從脾陰學(xué)說分析小兒功能性便秘的反復(fù)發(fā)作

脾為后天之本、氣血生化之源，受李杲《脾胃論》的影響，古代醫(yī)家對脾胃的調(diào)理更重視脾氣、脾陽，對脾陰理論的研究和闡發(fā)較少，直到明清時(shí)期，在朱震亨養(yǎng)陰思想的影響下，以繆希雍、唐容川、吳澄等為代表的醫(yī)家開始明確提出“脾陰”學(xué)說并應(yīng)用于臨床。繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·幼科》中指出:“世人皆知香燥溫補(bǔ)為治脾之法，而不知甘寒滋潤益陰之法有益于脾也”，其中“甘寒滋潤益陰之法”就是補(bǔ)脾陰的方法。

《素問·寶命全形論篇》曰:“人生有形，不離陰陽。”推而論之，人體有脾陽，則必然有脾陰。脾陰的實(shí)質(zhì)是指藏于脾臟由水谷所化生的精微，為藏而不瀉的精微物質(zhì)，為陰中之陰。脾陰的生理功能主要有兩個(gè)方面:其一，脾陰具有運(yùn)化功能，唐容川《血證論·男女異同論》中的“脾陽不足，水谷固不化;脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也”，即說明脾陰是脾氣和脾陽功能得以施行的物質(zhì)基礎(chǔ)，對脾胃運(yùn)化功能的完成至關(guān)重要;其二，脾陰具有濡潤五臟六腑和四肢百骸的功能，正如《慎齋遺書·亢害承制》所云:“胃不得脾土之陰則無以運(yùn)轉(zhuǎn)而不能輸精于五臟”。由此可見，脾陰的這兩方面功能在保證腸道潤澤和腸道通降方面起到十分重要的作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病病程長、反復(fù)發(fā)作多由正氣虛損所致，因此，尋求反復(fù)便秘的虛損之所在為其解決難點(diǎn)的關(guān)鍵。從生理特點(diǎn)分析，小兒“陽常有余，陰常不足”，陰液相對不足，同時(shí)具有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，因此，小兒脾陰相對不足。結(jié)合小兒便秘的病理特點(diǎn)分析，小兒反復(fù)便秘，一方面脾胃通降失常，乳食停滯日久則損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，則陰液生成不足;另一方面積滯日久化熱，積熱耗傷陰液。因此，便秘持續(xù)不解，則陰液生成不足與消耗同時(shí)并見，腸道失于濡潤更甚，從而形成便秘和陰傷的惡性循環(huán)。

小兒功能性便秘病初，積滯之熱多傷及胃陰，應(yīng)用甘寒清補(bǔ)之品，胃中津液很快恢復(fù)。但若便秘反復(fù)發(fā)作數(shù)年，則單純采用增液生津、行氣導(dǎo)滯、清解積熱、潤腸通便的方法而難獲效，部分患兒即使每日排便仍然表現(xiàn)為排便困難，大便堅(jiān)硬或先硬后溏。究其原因，多為脾陰損傷所致。由于此前病程較長，津傷日久，已累及脾陰，所損之陰非能速生，因此若便秘癥狀緩解后忽視脾陰的調(diào)補(bǔ)，停藥后脾陰未能很快恢復(fù)，則濡潤功能失司，且脾運(yùn)化無力，升降功能失常，便秘很快再次發(fā)作。因此，脾陰傷是小兒便秘反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。

脾陰不足的便秘患兒，除了便秘癥狀之外常伴有其他方面的表現(xiàn)。蒲輔周將脾陰虛臨床癥狀概括為“脾陰虛，手足煩熱，口干不欲飲，煩滿，不思食”。據(jù)此，脾陰虛的臨床證候可歸納為以下三個(gè)方面:其一，脾陰不足影響脾的運(yùn)化，導(dǎo)致患兒食欲減退，食后腹脹，夜重晝輕;其二，脾陰不足，脾的濡潤功能失司，表現(xiàn)為大便干燥，面色萎黃或無華，形體消瘦，體失潤澤，手指尖邊角質(zhì)化等;其三，陰虛則陽亢，脾陰虛日久出現(xiàn)內(nèi)熱之象，表現(xiàn)為手足心熱、煩躁易怒、睡眠不安等。因此，補(bǔ)益脾陰既有利于脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)，也有利于脾中所藏脾陰物質(zhì)的補(bǔ)充和輸布，發(fā)揮其濡潤臟腑的作用。綜上所述，針對小兒功能性便秘的反復(fù)發(fā)作，從滋補(bǔ)脾陰的角度進(jìn)行治療，可以達(dá)到治病求本的目的，從而減少便秘的反復(fù)發(fā)作。

補(bǔ)益脾陰在小兒功能性便秘治療中的應(yīng)用

雖然脾胃之陰相互影響、密切聯(lián)系，但脾陰虛與胃陰虛在臨床上的表現(xiàn)是有區(qū)別的，治療用藥也各有側(cè)重。

胃陰虛多由于熱邪所傷，病程短，其病機(jī)為胃陽亢盛，胃火上炎，導(dǎo)致胃腸濡潤失司，腸道燥熱。臨床表現(xiàn)為口舌生瘡，干嘔呃逆，口干喜冷飲，大便干燥，部分患兒食欲減退。脾陰虛則多為久病所致，非朝夕得之，其病機(jī)為脾失運(yùn)化，周身失于濡潤，且伴陰虛火旺表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為食欲減退，食后腹脹，晝輕夜重，口唇干燥，不喜多飲，大便干燥，形體消瘦，煩躁易怒等。胃陰虛病程較短，病位較淺，治療及時(shí)則其津液恢復(fù)較快;治療多遵葉天士“存津液為第一”原則，采用甘寒之劑調(diào)理，代表方劑益胃湯、麥門冬湯、玉女煎等。

脾陰虛多見于內(nèi)傷虛損，病情較重，病程較長，其所損之陰恢復(fù)較慢。脾陰虛的患兒若誤以火熱論治，過用寒涼則更易損傷脾胃，這也是臨床上部分患兒用藥就出現(xiàn)腹瀉、停藥就出現(xiàn)大便干燥的原因。因此，對于小兒功能性便秘反復(fù)發(fā)作的患兒，要擅于觀察臨床表現(xiàn)，既要詳辨是氣虛為主還是陰虛為主，還要辨明是胃陰傷還是脾陰傷。

對于脾胃的調(diào)理，在宋代以前多推崇李杲健脾益氣的原則，明代醫(yī)家繆希雍吸取了朱震亨的養(yǎng)陰思想，提出了滋補(bǔ)脾陰的方法;新安醫(yī)家吳澄治療虛損方面貢獻(xiàn)頗多，在“補(bǔ)脾陰”方面也有獨(dú)到見解。

首先，甘平甘淡以養(yǎng)脾陰。其治療依據(jù)來源于《素問·至真要大論篇》“土位之主，……其補(bǔ)以甘”及《素問·刺法論篇》“欲令脾實(shí)，……宜甘宜淡”。繆希雍提出“言甘者，得土之氣。惟土也，寄旺于四季，生成之氣皆五，故其氣平，其味甘而淡，其性和而無毒，土德沖和，感而類之，莫或不然”?？娤Ｓ赫J(rèn)為甘平、甘淡之品其性沖和無毒，以土感性而類之，故能入脾經(jīng)而補(bǔ)脾，甘劑能補(bǔ)脾陰，而脾陰是化生營血的重要物質(zhì)，甘能益血，陰血足可以制陽則內(nèi)熱不生。甘劑是補(bǔ)脾陰之要藥，而甘平之品補(bǔ)而不燥，甘淡之品補(bǔ)而不滯，利于脾陰的滋補(bǔ)。常用甘平悅脾的藥物有甘草、山藥、蓮子肉、薏苡仁、芡實(shí)、白扁豆、茯苓、粳米等，且能用生品則不用炙品，也可減少藥物的溫燥之性。

其次，滋補(bǔ)脾陰要兼“甘酸甘寒制肝清熱”。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》提出“火茍實(shí)也，苦寒以折之，若其虛也，甘寒酸寒以攝之”;“酸味本木，甘味本土”。小兒“肝常有余”，脾陰虛的同時(shí)常伴有肝旺癥狀，表現(xiàn)為睡眠少、急躁易怒、多動(dòng)等，甘寒甘酸之品入脾經(jīng)補(bǔ)脾陰，酸可緩肝急，寒可清肝火。常用甘酸類的藥物有酸棗仁、白芍、烏梅、木瓜等，甘寒類藥物有生地黃、麥冬、天冬、石斛、沙參等。

最后，補(bǔ)氣與養(yǎng)陰相得益彰?？娤Ｓ簭?qiáng)調(diào)補(bǔ)脾陰宜合用健脾氣藥物，有“陰中求陽，陽中求陰”的寓意，但強(qiáng)調(diào)指出應(yīng)用補(bǔ)益脾氣的藥物宜避免溫燥之性。后世吳澄《不居集》則將此觀點(diǎn)進(jìn)一步總結(jié)提升，比如升陽藥物以鉤藤、荷鼻替換升麻、柴胡以升清陽，防止其升散之性太過;以太子參替換黨參防溫?zé)醾?以生白術(shù)替換焦白術(shù)以健脾通便，防其溫燥之性等。

綜上，針對小兒功能性便秘反復(fù)發(fā)作的患兒，尤其是便秘后期的調(diào)理，可以從滋補(bǔ)脾陰入手，采用甘平甘淡之品以補(bǔ)脾運(yùn)脾，采用甘酸甘寒之品以滋脾清熱。需要注意的是，雖然治療后期患兒便秘癥狀有不同程度改善，但此時(shí)仍需堅(jiān)持一段時(shí)間的緩慢調(diào)理，正如吳澄提到脾陰的治療需要遵循輕補(bǔ)、小劑量、緩?fù)兜脑瓌t，切不可急于停藥。

患兒，女，4歲，2019年9月11日初診。主訴:反復(fù)便秘3年半，加重2個(gè)月。患兒從出生6個(gè)月添加輔食后開始出現(xiàn)大便干燥，兩三天排便1次，排便困難，大便始粗硬、便末端不成形，曾口服益生菌、乳果糖、中藥(具體不詳)等治療，時(shí)輕時(shí)重，近2個(gè)月便秘加重，5～7天排便1次，多次應(yīng)用開塞露幫助排便。刻診:大便干燥，硬球狀，患兒懼怕排便，口臭，手心熱，平素睡眠不安，煩躁易怒，食欲差，食后腹脹。舌淡紅、苔厚略黃，脈略數(shù)。形體瘦，面色少華，口唇紅，雙下眼瞼暗紅。西醫(yī)診斷:功能性便秘;中醫(yī)診斷:便秘(脾陰虛證);治則:滋補(bǔ)脾陰，潤腸通便。處方:生地黃10g，麥冬10g，玄參10g，白芍10g，火麻仁10g，苦杏仁10g，白扁豆10g，炒枳實(shí)5g，厚樸3g，酒大黃6g，炙甘草3g。中藥顆粒劑6劑，每日1劑，分2次沖服。同時(shí)給予飲食指導(dǎo)和排便訓(xùn)練。

2019年9月17日二診:患兒服藥后大便2天排1次，無明顯排便困難，大便始干硬、后略溏，口臭減輕，仍睡眠不安。初診方枳實(shí)減為3g，厚樸減為1.5g，酒大黃減為3g，加白術(shù)10g、酸棗仁8g。中藥顆粒劑3劑，每日1劑，分2次沖服。

2019年9月20日三診:患兒大便每日1次，大便始成條狀略干、后略稀，口臭明顯減輕，食欲略好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，二診方去酒大黃、厚樸、枳實(shí)，加萊菔子6g、茯苓8g、太子參8g、蓮子6g、山藥6g、砂仁3g。中藥顆粒劑7劑，每日1劑，分2次沖服。

2019年9月27日四診:患兒一二天排便1次，大便始干、后少量成堆，三診方去玄參、火麻仁、杏仁，加桃仁5g、大棗5g。中藥顆粒劑7劑，每劑服用2天。

2019年10月11日五診:大便成形，每日1次，便質(zhì)、食欲好轉(zhuǎn)，無手心熱。繼服四診方5劑，每劑服用3天，15天后停藥。隨訪3個(gè)月，癥狀無復(fù)發(fā)。

請?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下用藥。