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評(píng)論頻道朱恒鵬：為何大病醫(yī)保只保得了富人？
2012-09-14
3202人參與討論就中國目前的現(xiàn)實(shí)而言，三四十萬元的醫(yī)療費(fèi)用，即便通過基本醫(yī)保和大病醫(yī)保補(bǔ)償60-70%左右，需患者自付的那十多萬元也是貧困家庭不能承受之重。有可能實(shí)際能夠享受大病保險(xiǎn)保障的只有富裕人群而非貧困家庭。
作者：朱恒鵬
(中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員)
新聞背景：國家發(fā)改委日前聯(lián)合衛(wèi)生部、財(cái)政部、社保部、民政部和保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確大病保險(xiǎn)全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過競(jìng)爭(zhēng)方式提供。
問：大病醫(yī)保對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)開閘，這意味著什么？
朱恒鵬：改革醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制，鼓勵(lì)商保經(jīng)辦醫(yī)保，逐步形成管辦分開的、競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制。這是中國醫(yī)療保障體制的改革任務(wù)之一。此次明確大病保險(xiǎn)全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過競(jìng)爭(zhēng)方式提供，首次使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得了全國范圍內(nèi)的醫(yī)保提供和經(jīng)辦權(quán)。沿著這個(gè)路徑走下去，有可能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的管辦分開和競(jìng)爭(zhēng)性經(jīng)辦機(jī)制。
為保障醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的合理利用，保障醫(yī)保籌資的可持續(xù)，和醫(yī)保補(bǔ)償水平的可持續(xù)，在商保承辦大病保險(xiǎn)以后，為充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)，也需要把基本醫(yī)保經(jīng)辦職能通過競(jìng)爭(zhēng)方式交給商保。
問：但一般人的概念里，基本醫(yī)療保險(xiǎn)就該由政府負(fù)責(zé)。
朱恒鵬：把基本醫(yī)保經(jīng)辦職能通過競(jìng)爭(zhēng)方式交給商保，這樣的制度安排可以充分調(diào)動(dòng)商保公司的積極性，使其致力于提高效率、更好地管理醫(yī)院，管理好社保資金。原因很簡(jiǎn)單，只有合理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者診療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，讓盡可能多的患者的醫(yī)療費(fèi)用落在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，商保提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的盈利水平才能更高。
問：也就說商業(yè)保險(xiǎn)延伸到基本醫(yī)保領(lǐng)域，是一種比較有效率的安排？
朱恒鵬：對(duì)。只許商保負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)卻禁止其經(jīng)辦基本醫(yī)保的制度安排則明顯缺乏效率，這種制度安排很容易加劇基本醫(yī)保經(jīng)辦者和醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，惡化過度醫(yī)療現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的嚴(yán)重浪費(fèi)。長此以往，要么是醫(yī)保資金很快不敷使用，要么是商保最終發(fā)現(xiàn)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)無利可圖，黯然退出，變成城鄉(xiāng)居民實(shí)際上沒有大病保障的局面。
問：但可能很多人對(duì)于這種醫(yī)保領(lǐng)域內(nèi)的“效率”比較警惕。
朱恒鵬：理想的醫(yī)療保險(xiǎn)體制應(yīng)該在保障基本公平的基礎(chǔ)上形成有效的激勵(lì)機(jī)制。保障基本公平，一方面要確保人人平等享有，另一方面應(yīng)該適度向弱者傾斜。其中尤其要防止出現(xiàn)逆向補(bǔ)貼現(xiàn)象，即“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象。就中國目前的現(xiàn)實(shí)而言，三四十萬元的醫(yī)療費(fèi)用，即便通過基本醫(yī)保和大病醫(yī)保補(bǔ)償60-70%左右，需患者自付的那十多萬元也是貧困家庭不能承受之重。有可能實(shí)際能夠享受大病保險(xiǎn)保障的只有富裕人群而非貧困家庭。為了防止這種局面出現(xiàn)，可能更好的做法是基本醫(yī)保全部用于保基本。大病保險(xiǎn)完全交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，個(gè)人自愿購買。對(duì)貧困家庭的保護(hù)則通過定向性的大病醫(yī)療救助來實(shí)現(xiàn)。
問：那為什么又需要激勵(lì)機(jī)制呢？
朱恒鵬：在醫(yī)保體制下，由于只自付部分醫(yī)療費(fèi)用，患者總體上存在過度醫(yī)療需求是必然結(jié)果。因此，在保證基本公平的前提下，醫(yī)療保障體制的關(guān)鍵制度安排是如何合理引導(dǎo)參保者的醫(yī)療需求和診療行為。
理想的醫(yī)保體制應(yīng)該保持幾個(gè)激勵(lì)效應(yīng)：首先是廣義的激勵(lì)效應(yīng)，即維持城鄉(xiāng)居民的學(xué)習(xí)和工作積極性，在政府保障人人享有基本醫(yī)療保障之外，個(gè)體性、差異性、和優(yōu)質(zhì)化醫(yī)療需求應(yīng)該主要依靠個(gè)人自費(fèi)和購買商業(yè)保險(xiǎn)來支付，這樣的制度安排可以有效地激勵(lì)個(gè)人努力學(xué)習(xí)和勤奮工作，對(duì)于中國這樣一個(gè)資源匱乏的發(fā)展中人口大國來說，這一點(diǎn)必不可少；第二個(gè)是狹義的激勵(lì)效應(yīng)，它又包括兩個(gè)方面，首先是能夠有效避免參保者的事先道德風(fēng)險(xiǎn)行為，即鼓勵(lì)居民和醫(yī)生注重預(yù)防、注重治小病防大病。其次是有效避免醫(yī)患雙方的事后道德風(fēng)險(xiǎn)行為，激勵(lì)參保者患病后，醫(yī)患雙方合理診療，避免對(duì)醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
問：目前醫(yī)改的問題在哪里？
朱恒鵬：此前的醫(yī)改存在的一個(gè)不均衡是，全民醫(yī)保體制建設(shè)走在了前面，而供方體制改革則明顯滯后?；踞t(yī)保的全覆蓋，再伴隨大病醫(yī)保帶來的保障水平提高，極大地釋放了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，但醫(yī)療資源配置失衡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為不規(guī)范、過度用藥過度檢查等問題卻幾無改善，醫(yī)療費(fèi)用高速增長，醫(yī)保支付壓力越來越大。事實(shí)上，上海醫(yī)保資金已經(jīng)出現(xiàn)赤字，北京也基本進(jìn)入當(dāng)期赤字狀態(tài)。考慮到人口老齡化的加速到來，以及政府確定的醫(yī)保補(bǔ)償水平提高速度，按照這樣的醫(yī)療費(fèi)用增長速度，有限的醫(yī)保結(jié)余資金很快會(huì)耗盡。
醫(yī)療體制改革滯后已經(jīng)成為緩解城鄉(xiāng)居民看病難看病貴困境的最大瓶頸。當(dāng)然，危機(jī)中也蘊(yùn)含著希望。很可能，醫(yī)保資金全面出現(xiàn)赤字的時(shí)候正是真正的改革時(shí)機(jī)到來的時(shí)候。
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