兒科液體療法(兒科熱門話題匯總12)
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兒科液體療法(兒科熱門話題匯總12)[09-26]2006年第9期
這是一個很大的話題，限于本人的知識，本不想寫的，但朋友說想學液體療法，所以就寫了這個話題。所以此帖說的比較基本，沒辦法，我自己對于液體療法也不精通。其實教科書中都有許多篇幅來講液體療法，照書抄也沒意思，所以這里只說我自已的理解，算是一種補充吧。懇請各位高手指導，小生有禮了 醫(yī)學教 育網(wǎng)收集整理 。
一：基礎問題：
1. 張力的概念：這是個首先要明確的概念，許多人就是被這個問題給糊住的。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同于滲透壓。更明確的說是：不能自由出入細胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對于人體而言，鈉離子對維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說的張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應不同的需要。5%糖水是等滲的，但是0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B 是高滲液，所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。 醫(yī)學教 育網(wǎng)收集整理
2. 張力的類型：為了適應臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會配制2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。
3. 張力溶液的配制：教科書中都不具體論述，所以臨床配起來感覺無從下手?；鶎嵰彩怯幸?guī)律可循的。臨床常用10%氯化鈉（10ml/支），5% SB(10ml/支)與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。 10%氯化鈉相當于11倍的等張液 5% SB相當于3.5倍的等張液 明白了這兩個倍數(shù)關系，那配比就簡單多了，具體為何是如此倍數(shù)，說起來麻煩，不說也罷。2：1溶液：很簡單，只要記住100+6+10這個公式就是了。這個公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2：1溶液，算起來就是：（6×11+10×3.5）÷116=1 ，根據(jù)這個公式，你可以靈活運用，想配多少量的2：1溶液都可以。其他類型的配比，舉兩個例子就能說明問題了：現(xiàn)在想配500ml的1/2張溶液，可以用500÷20=25ml 10%氯化鈉，即5% G S 500ml +10%氯化鈉25ml=1/2張。如想配1.4% S B ，只要把你想要用的5% SB量稀釋三倍即可，如現(xiàn)在想給一患兒用5% SB 20ml 配成1.4%，那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等張液。臨床配比時要考慮機體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。
二：液體療法用于脫水要注意的問題
液體療法多用于脫水，兒科的特點就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標準書中都有，這里只是明確實際中10個問題。 醫(yī)學教 育網(wǎng)收集整理
1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。
2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。
3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕，也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計過重。
4. 低滲脫水，血鈉＜120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L
5. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對此的補液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個梯度。
6. 擴容一定要及時足量。特別是伴有休克的小兒，擴容是液體治療的關鍵，第一步不成功，那補液方案全盤皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴容液、10—20ml/kg是標準量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小時擴容成功是生命關。擴容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達到擴容化的指標是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標。對于一次擴容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次評估后再次擴容，所有這一切都是為了一個目標：擴容成功。
7. 補液計劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計劃的前半部，就是擴容和補充累積損失量。因為這前半部補充成功，后面的補鉀才能進行。補液計劃不是定下來就不變的，隨時要根據(jù)病情發(fā)展情況進行修改。累積損失量：輕度脫水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質(zhì)：低滲脫水 2/3張---等張、等滲脫水 1/2----2/3張、高滲 1/3—1/5張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在8—12小時內(nèi)給于，先快后慢，開始半小時20ml/kg.h，以后8--10 ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。
8. 及時補充鉀和鈣。見尿補鉀誰也不能違反。不要忽視了補鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴容糾酸后，低鈣就會明顯表現(xiàn)出來，所以要早期補充，并不一定要見尿補鈣。
9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據(jù)是血氣分析，所需5% SB 的量，依據(jù)的是血氣分析中的BE值。計算方法：所需5%SB的ml數(shù)=（BE-3）×0.3×體重×1.7。然后配成1.4%，先給于半量，得查血氣分析后再作余量的定奪。沒有血氣分析的可根據(jù)酸中毒癥狀的輕重，給于5%SB 3—5 ml/kg。這種方法現(xiàn)已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時，血氣分析和快速血電解質(zhì)分析，這兩項檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項。
10. 不要忽視口服補液的重要性。能口服就口服，口服補液是最安全的。
