《血證論·痹痛》曰：“虛人感受外風(fēng)，客于脈分則為血痹，仲景用黃芪桂枝五物湯，以桂枝入血分，行風(fēng)最效。失血家血脈既虛，往往感受外風(fēng)，發(fā)于痹痛，或游去不定，或滯于一處，宜黃芪桂枝五物湯重加當歸、丹皮、紅花”。
既指出血痹病位在脈，也同樣將黃芪桂枝五物湯作為療血痹之主方。
黃芪桂枝五物湯以黃芪甘溫益氣，桂枝溫通經(jīng)脈；倍生姜以助桂枝走表散邪；芍藥和營理血；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。五味相伍，溫、補、通、行并用，益氣溫陽，祛邪行痹。
臨床證實黃芪桂枝五物湯治療因營衛(wèi)不足導(dǎo)致的無脈、麻木等癥狀，療效顯著。
《素問·痹論》曰：“痹在于筋則屈不伸”，《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。
《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“肝脈……微澀為瘛攣筋痹”，筋痹主要表現(xiàn)為筋急拘攣、抽掣疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、行走困難。
《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，寒襲營衛(wèi)致筋脈拘急，見關(guān)節(jié)疼痛、難以屈伸，當溫陽散寒蠲痹。
《神農(nóng)本草經(jīng)·烏頭》曰：“除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱”，烏頭溫經(jīng)散寒，為專門去除外風(fēng)、寒之響導(dǎo)者。
丹波元簡《金匱玉函要略輯義·卷一》曰：“烏頭善走入肝，逐風(fēng)寒，故筋脈之急者，必以烏頭治之”，進一步指出烏頭湯的病位在筋。
臨床常見患者訴關(guān)節(jié)疼痛或伴水腫，不能屈伸，局部怕風(fēng)怕冷或陰雨天加重者，筆者往往予烏頭湯。但在煎服時，烏頭往往與蜂蜜先同煎1 h，去烏頭。
生麻黃單獨煎半小時，去上沫，再將去掉烏頭的藥汁與生麻黃藥湯及他藥同煎。此煎服法應(yīng)格外嚴格，以免患者中毒。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》曰：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”，因過汗損陽，故惡寒更甚，由表病轉(zhuǎn)變成陰陽兩虛之證。
本方與烏頭湯一樣，均含三兩白芍、三兩甘草，芍藥甘草湯主要方證為筋脈拘急或抽搐之癥，因此推測兩方均當有筋脈拘急或抽搐之癥。
此方在芍藥甘草湯基礎(chǔ)上又加附子一藥，因此其方證是怕風(fēng)畏寒，腰部突然屈伸時疼痛誘發(fā)或加重。
臨床常見患者于擦地后突然腰部僵硬不能起身，或久坐后突然不能活動等情況，若兼見局部惡寒，可予芍藥附子甘草湯。
《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重”，《素問·逆調(diào)論》曰：“腎孤藏也，一水不能勝二火，故不能凍栗者，病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也”。
《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。
骨痹是一種病位在骨，因六淫之邪侵擾人體筋骨關(guān)節(jié)導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)酸重、疼痛或伴腫脹，甚至畸形強直。風(fēng)、寒、濕三邪侵于腎，中于絡(luò)，痹乎骨，是本病重要的發(fā)病機制。
《靈樞·寒熱病》曰：“骨痹，舉節(jié)不用而痛，汗注煩心，取三陰之經(jīng)補之”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖未予治骨痹之方，但此條文指出補充三陰為骨痹治療之大法。
臨床中針對筋痹和骨痹多區(qū)分不清，因二者皆有關(guān)節(jié)疼痛、拘攣之象，且筋、骨生理聯(lián)系緊密，易一同發(fā)病。
茲舉一例以作說明，《素問·刺腰痛》曰：“肝足厥陰之脈……是動則病，腰痛不可以俯仰”。
《素問·脈要精微論》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，為何同為腰痛，病位卻不同。
劉保和教授指出“前后俯仰”中軸在腰陽關(guān)穴與大腸俞穴一帶，而“左右轉(zhuǎn)搖”的中軸在命門穴與腎俞穴一帶。
腰陽關(guān)穴與大腸俞穴一帶主要為足少陽經(jīng)筋所行，筋脈失于濡養(yǎng)，故拘急板硬不舒而難以俯仰，多偏于筋痹范疇。
命門穴與腎俞穴為督脈、足太陽經(jīng)脈所行，與腎相關(guān)，多偏于骨痹范疇。因此在臨床區(qū)分二者時，除辨清癥狀之外，仍需明晰患者經(jīng)絡(luò)、筋結(jié)病變，以精準定位。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》曰：“風(fēng)濕相摶，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。
此條文位于桂枝附子湯之后，風(fēng)、濕邪相摶后，入內(nèi)較桂枝附子湯證更深，已至骨節(jié)，疼痛更甚，以致不能屈伸。
表陽不足則見汗出、惡風(fēng)；汗出傷陽，宗氣被傷則見短氣；不能化濕，則見小便不利，身體微腫。此時宜用甘草附子湯，以溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕。
因此筆者認為，在臨床見患者有骨節(jié)疼煩，掣痛不可屈伸，惡風(fēng)寒，尿少，或身腫，舌淡等癥，可予甘草附子湯。
《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之”。
“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”，因陽虛寒濕凝經(jīng)脈、筋骨時，見身體疼痛，骨節(jié)疼痛，手腳冰涼。故予附子湯以扶陽溫經(jīng)，散寒除濕止痛。
本方仍需注意附子湯尚有“背惡寒”一癥，與小青龍湯的“后背冷如掌背大”不同，附子湯證的患者往往訴整塊后背寒冷。
因此筆者認為臨床使用附子湯指征為：身體痛，手腳冷，骨節(jié)痛，后背惡寒，精神萎靡，脈沉。
張仲景遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹病理論，并發(fā)揮痹病之兼寒熱者，就痹之兼熱者而言。
《金匱要略》有白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯等方。而桂枝芍藥知母湯所治療之證應(yīng)屬虛實并見，寒熱錯雜證。
《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。
本方融桂枝湯、桂枝附子湯、麻黃湯及甘草附子湯等眾多治痹方為一體。
除因風(fēng)濕之邪固著難去而用防風(fēng)、病久傷陰而選知母外，其他各藥均為桂枝湯和麻黃湯及其類方的常用藥物，全方綜發(fā)汗、利小便、溫陽行痹、散寒祛風(fēng)除濕等治痹多法。
筆者臨床見關(guān)節(jié)紅腫疼痛，甚至變形、局部怕風(fēng)怕冷者常使用該方。
患者某，男，55歲。初診日期：2019年4月8日。主訴：反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)隱隱疼痛伴怕冷20余年。
現(xiàn)病史：患者自訴反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)隱隱疼痛怕冷20余年，每天均有發(fā)作，疼痛經(jīng)常持續(xù)24 h，遇冷加劇，需局部保暖才能緩解疼痛。
刻下癥：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加劇，遇暖可緩解，怕冷，大便1～2次/d，偏稀。舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。
中醫(yī)診斷：骨痹，陽虛寒凝證；治療：甘草附子湯：甘草20 g，黑順片15 g，炒白術(shù)20 g，桂枝20 g，肉桂20 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚飯后半小時溫服。
隨訪：患者自訴服藥4劑即痊愈，已無雙膝關(guān)節(jié)疼痛怕冷。按：甘草附子湯所治痹證為風(fēng)濕流注關(guān)節(jié)，表里陽氣被傷，陰血凝滯不行所致。
本案患者反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)隱疼20余年，遇冷加劇，局部保暖才能緩解疼痛，怕冷，符合甘草附子湯證，故用之溫里陽、助表陽、祛風(fēng)濕。
《備急千金要方·卷第七·風(fēng)毒腳氣》曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼，四肢拘急，不可屈伸，近之則痛，自汗出而短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或頭面手足時時浮腫，四物附子湯主之。
附子二枚，桂心四兩，白術(shù)三兩，甘草二兩……大汗，煩者，一服五合；體腫者，加防己四兩；悸氣，小便不利，加茯苓三兩。既有附子，今加生姜三兩”。
甘草附子湯在《備急千金要方》中又名四物附子湯，相較于《傷寒雜病論》中增加了一兩白術(shù)，體現(xiàn)了白術(shù)在祛濕散寒中的重要性，并補充了方劑的加減。
臨床使用時，可據(jù)此加減變通?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》為張仲景從不同層次治療痹病奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。觀張仲景治療痹病一眾方劑，無不體現(xiàn)對“五體痹”理論的繼承與發(fā)展。
張仲景針對不同病位、病因與癥狀，選用桂枝麻黃各半湯、桂枝附子湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯、甘草附子湯等，多法并用，方循經(jīng)旨。
體現(xiàn)了張仲景辨治傷寒、雜病思路的衍變過程。通過對不同治痹方劑的類比分析既可加深后世對“五體痹”理論的理解。
又能從臨證實踐層面對“五體痹”理論進行拓展與發(fā)揮，堪為后學(xué)楷模。
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