（一）結(jié)核病概述
結(jié)核病（tuberculosis）：是由結(jié)核桿菌弓|起的慢性肉芽腫病。
以肺結(jié)核最常見。典型的病變是結(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度的干酪樣壞死。
1、病因和發(fā)病機(jī)制
致病菌
結(jié)核分枝桿菌，為細(xì)長彎曲、革蘭陽性需氧菌，細(xì)菌細(xì)胞壁中含分枝菌酸，抗酸染色呈紅色；
對人致病的結(jié)核桿菌主要是人型和牛型。
傳播途徑
主要經(jīng)呼吸道傳染，也可經(jīng)消化道感染（食帶菌的食物，如含菌牛奶）少數(shù)經(jīng)皮膚傷口感染。
致病機(jī)制
結(jié)核桿菌是細(xì)胞內(nèi)生長的細(xì)菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性與菌體細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)成分密切相關(guān)。
發(fā)病機(jī)制為結(jié)核桿菌引起的細(xì)胞免疫和Ⅳ型超敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)），結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展受機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)弱以及感染的菌量及其毒力大小的雙重制約。
2、基本病理變化
滲出為主的病變
出現(xiàn)于結(jié)核性炎癥的早期或機(jī)體抵抗力低下，菌量多、毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。
好發(fā)于肺、漿膜、滑膜及腦膜。
增生為主的病變
出現(xiàn)于細(xì)菌量少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，形成具有診斷價(jià)值的結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle），又稱結(jié)核性肉芽腫（tuberculous granuloma ）。
結(jié)核結(jié)節(jié)由上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞以及外周局部集聚的淋巴細(xì)胞和反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。
壞死為主的病變
出現(xiàn)于機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)及結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)時(shí)，上述以滲出為主和以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死。
肉眼呈淡黃色、均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪，鏡下為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。
??干酪樣壞死對結(jié)核病病理診斷具有一定的意義。
滲出、壞死、增生三種改變往往同時(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹鳎铱梢曰ハ噢D(zhuǎn)化。
干酪樣壞死物中大都會(huì)有一定量的結(jié)核桿菌， 可成為結(jié)核病惡化進(jìn)展的原因
結(jié)核病基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系
3、結(jié)核病的轉(zhuǎn)化規(guī)律
轉(zhuǎn)向愈合吸收、消散。
纖維化、纖維包裹及鈣化。
轉(zhuǎn)向惡化浸潤進(jìn)展。
溶解播散：干酪樣壞死物液化經(jīng)自然管道排出可形成空洞；也可循血道、淋巴道播散至全身。
（1）轉(zhuǎn)向愈合
①吸收消散
條件：以滲出為主的病變，小干酪樣壞死灶和增生性病變亦可。
途徑：淋巴道
病變：縮小消散
X線：邊緣模糊、密度不均。的云絮狀陰影縮小、消失。
②纖維化、纖維包裹、鈣化
病變：瘢痕
X線：邊緣清楚、密度較高的條索狀陰影
纖維化：增生性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）及小的干酪樣壞死灶，可逐漸纖維化，最后形成瘢痕而愈合。
纖維包裹及鈣化：大干酪樣壞死灶，少量結(jié)核菌殘存
未完全吸收的滲出性病變——機(jī)化后纖維化
完全纖維化的病灶無菌，纖維包裹、鈣化者仍含菌（復(fù)發(fā)的根源）
（2）轉(zhuǎn)向惡化
①浸潤進(jìn)展
病變：原病灶周圍先出現(xiàn)滲出性病變，范圍擴(kuò)大，繼發(fā)干酪樣壞死。
X線：原病灶周圍出現(xiàn)邊緣模糊的云絮狀陰影其間有密度較高陰影。
②溶解播散
（1）經(jīng)自然管道（支氣管、輸尿管等）
（2） 淋巴道，血道播散，形成更大范圍的病變
X線：病灶陰影密度深淺不一，出現(xiàn)透亮區(qū)及大小不等的新播散病灶陰影。
（二）肺結(jié)核病
1、原發(fā)性肺結(jié)核病
指機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病，多見于兒童。
病變特點(diǎn)為形成原發(fā)綜合征，即肺的原發(fā)病灶（Ghon灶）淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核。
X線呈啞鈴狀陰影。
?臨床特點(diǎn)
1.大多數(shù)病人無癥狀
2.結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）
結(jié)局
痊愈：吸收、纖維化、包裹、鈣化
播散
支氣管播散：較少見，病灶→支氣管→空洞→小葉性干酪性肺炎。
淋巴道播散：LN腫大+干酪樣壞死
血道播散：
全身粟粒性肺結(jié)核
肺粟粒性肺結(jié)核
肺外器官結(jié)核
2、繼發(fā)性肺結(jié)核病
特點(diǎn)
病變局限于肺內(nèi)，多始于肺尖部，肺門淋巴結(jié)一般不受累
可見干酪樣壞死和結(jié)核結(jié)節(jié)，病變復(fù)雜多樣，新舊病灶并存
常見支氣管播散和空洞形成，血源性播散極少見
病程長，需治療
機(jī)體再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病，多見于成年人。
原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的比較
（1）局灶型肺結(jié)核
為早期、非活動(dòng)性結(jié)核病變，病灶常定位于肺尖下2～4cm處，直徑0.5～1cm。
病灶境界清楚，有纖維包裹。鏡下病變以增生為主，中央為干酪樣壞死。
（2）浸潤型肺結(jié)核
最常見的活動(dòng)性、繼發(fā)性肺結(jié)核，多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來。
部位：肺尖或鎖骨下，又稱鎖骨下浸潤，X線示鎖骨下邊緣模糊的云絮狀陰影。
病變：以滲出為主，中央可見干酪樣壞死，有病灶周圍炎。
可浸潤進(jìn)展形成急性空洞，溶解播散引起干酪性肺炎，急性空洞經(jīng)久不愈，可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。
臨床：患者常有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽等癥狀，如及早發(fā)現(xiàn)，合理治療
痰含有大量結(jié)核桿菌，具有高度傳染性
（3）慢性纖維空洞型肺結(jié)核
①肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞
鏡下洞壁分三層：
內(nèi)層為干酪樣壞死物，其中有大量結(jié)核桿菌；
中層為結(jié)核性肉芽組織；
外層為纖維結(jié)締組織。
②同側(cè)或?qū)?cè)肺組織，特別是肺小葉可見由支氣管播散引起的新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，愈往下愈新鮮。
③后期肺組織嚴(yán)重破壞，廣泛纖維化，胸膜增厚并與胸壁粘連，使肺體積縮小、變形，嚴(yán)重影響肺功能。病變空洞與支氣管相通，成為結(jié)核病的傳染源，故又稱開放性肺結(jié)核。
（4）干酪性肺炎
鏡下主要為大片酪樣壞死灶，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出物，根據(jù)病灶范圍的大小分小葉性和大葉性干酪性肺炎。此型病情危重。
（1）浸潤型肺結(jié)核惡化或急、慢性空洞支氣管播散
（2）鏡下主要為大片干酪樣壞死灶，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出物，根據(jù)病灶范圍的大小分小葉性或大葉性又稱"百日癆"或“奔馬癆”。
（3）臨床病情最重。
（5）結(jié)核球
又稱結(jié)核瘤，直徑2～5cm，有纖維包裹的孤立的境界分明的干酪樣壞死灶，多為單個(gè)，也可多個(gè)，常位于肺上葉。
X線：易誤診為腫瘤
治療：是一個(gè)相對靜止病灶，由于其纖維包膜的存在，抗結(jié)核藥不易發(fā)揮作用，臨床上手術(shù)切除
（6）結(jié)核性胸膜炎
根據(jù)病變性質(zhì)可分濕性（滲出性）和性（增生性）兩種。前者為漿液纖維素性炎，伴胸腔積液。后者主要表現(xiàn)為局部胸膜增厚和粘連。
（1）滲出性或濕性結(jié)核性胸膜炎：漿液性纖維素性炎
結(jié)局：少量→吸收；滲出纖維素較多時(shí)→機(jī)化→胸膜增厚粘連
（2） 增生性或干性結(jié)核，性胸膜炎：以增生性改變?yōu)橹?/span>
3、肺結(jié)核病血源播散所致病變
（1）急性全身粟粒性結(jié)核病
結(jié)核桿菌在短時(shí)間內(nèi)一次或反復(fù)多次大量侵入肺靜脈分支，經(jīng)左心至大循環(huán)，播散到全身各器官如肺、肝、脾和腦膜等處。
結(jié)核桿菌→肺靜脈→ 左心→大循環(huán)→全身各器官
肉眼觀，各器官內(nèi)均勻密布、大小一致、灰白色、圓形、境界清楚的小結(jié)節(jié)；鏡下主要為增生性病變。
X線：兩肺有散在分布、密度均勻、粟粒大小細(xì)點(diǎn)狀陰影
臨床上病情兇險(xiǎn)，有高熱、衰竭、煩躁不安等中毒癥狀
結(jié)局：及時(shí)治療→預(yù)后良好；少數(shù)→結(jié)核性腦膜炎→死亡
（2）慢性全身粟粒性結(jié)核病
急性期病程遷延3周以上，或結(jié)核桿菌少量反復(fù)多次不規(guī)則入血。
病變的性質(zhì)和大小均不一致，同時(shí)可見增生、壞死及滲出性病變，病程長，成人多見
（3）急性肺粟粒性結(jié)核病
由于肺門、縱隔、支氣管旁的淋巴結(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈，或因含有結(jié)核桿菌的淋巴液由胸導(dǎo)管回流，經(jīng)靜脈右心，沿肺動(dòng)脈播散于兩肺所致。也可為急性全身粟粒性結(jié)核病的一部分。肺表面和切面可見灰黃或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)。
（4）慢性肺粟粒性結(jié)核病
多見于成人。多由肺外某器官的結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌間歇入血而致。
病程較長，病變新舊、大小不一。病變以增生性改變?yōu)橹鳌?/span>
（5）肺外結(jié)核病
除淋巴結(jié)結(jié)核由淋巴道播散所致，消化道結(jié)核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起，皮膚結(jié)核可通過損傷的皮膚感染外；他各器官的結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展所致。
4、肺外結(jié)核病
（1）腸結(jié)核病
分原發(fā)性和繼發(fā)性兩型。原發(fā)性者少見，多發(fā)生于小兒，在腸形成原發(fā)綜合征腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核）繼發(fā)性腸結(jié)核多繼發(fā)于活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病。
腸結(jié)核病的好發(fā)部位為回盲部（85％）
依其病變特點(diǎn)不同分兩型:
1）潰瘍型：
多見于回盲部
潰瘍多呈環(huán)形，其長軸與腸腔長軸垂直；潰瘍邊緣參差不齊，底部有干酪樣壞死物，其下為結(jié)核性肉芽組織
潰瘍愈合后易致腸腔狹窄
2）增生型：少見，以結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生為其病變特征，腸壁高度肥厚、腸腔狹窄。
臨床表現(xiàn)為慢性不完全低位腸梗阻，右下腹可觸及腫塊，故需與腸癌相鑒別。
（2）結(jié)核性腹膜炎
青少年多見，以腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延為主；繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核；
根據(jù)病理特征可分干性和濕性兩型，以混合型多見；
濕性結(jié)核性腹膜炎以大量結(jié)核性滲出為特征；
干性結(jié)核性腹膜炎因大量纖維素性滲出物機(jī)化而引|起腹腔臟器的粘連。
（3）結(jié)核性腦膜炎
兒童多見，主要經(jīng)血道播散所致；
大體：腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，有大量灰黃色混濁的膠凍樣滲出物；
鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見不典型的結(jié)核干酪樣壞死；
累及腦皮質(zhì)→腦膜腦炎；病程長閉塞性血管內(nèi)膜炎→多發(fā)性腦軟化→偏癱；滲出物機(jī)化→蛛網(wǎng)膜粘連→第四腦室正中孔和外側(cè)孔堵塞→腦積水→顱內(nèi)壓升高。
（4）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病
腎結(jié)核常由肺結(jié)核病血道播散所致，患者多為20～40歲男性。多為單腎受累，好發(fā)于皮、髓質(zhì)交界處或腎錐體乳頭體內(nèi)；以干酪樣壞死為主，易形成空洞；多伴有輸尿管和膀胱結(jié)核。臨床表現(xiàn)為血尿、膿尿和膀胱刺激征，重者可致腎功能不全。
生殖系統(tǒng)結(jié)核中男性多由尿道感染所致，病變器官有結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死形成，以附睪結(jié)核多見，附睪結(jié)核是男性不育的重要原因之一。
女性多由血道和淋巴道播散所致，以輸尿管結(jié)核多見，是女性不孕的原因之一。
（5）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病
骨結(jié)核多由血源性播散所致，好發(fā)于兒童和青少年。
多侵犯脊椎骨、指骨及長骨骨骺（股骨下端和脛骨上端）。
病變常由骨松質(zhì)內(nèi)的小結(jié)核病灶開始，以后可發(fā)展為干酪樣壞死型和增生型。
干酪樣壞死型可見明顯干酪樣壞死和死骨形成，病變常累及周圍軟組織，引起干酪樣壞死和結(jié)核性肉芽組織形成，壞死物液化后在骨旁形成結(jié)核性“膿腫”，由于局部無紅、熱、痛，又稱“冷膿腫”。
增生型較少見，以結(jié)核性肉芽組織形成為主。關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于骨結(jié)核，好發(fā)于大關(guān)節(jié)。
脊椎結(jié)核最常見者，病變起自椎體，常發(fā)生干酪樣壞死，破壞椎間盤和鄰近椎體，可引起脊椎后突畸形。
病變通常開始于骨骺或干骺端，發(fā)生干酪樣壞死，當(dāng)病變發(fā)展侵入關(guān)節(jié)軟骨和滑膜時(shí)則為關(guān)節(jié)結(jié)核。
關(guān)節(jié)結(jié)核以髖、膝、踝、肘等關(guān)節(jié)結(jié)核多見，多繼發(fā)于骨結(jié)核。病變通常開始于骨骺或干骺端，發(fā)生干酪樣壞死，關(guān)節(jié)結(jié)核痊愈時(shí)，常造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，失去運(yùn)動(dòng)功能。
（6）淋巴結(jié)結(jié)核病
多見于兒童和青年，以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最常見。病變特點(diǎn)為干酪樣壞死和結(jié)核結(jié)節(jié)形成，易成群受累、相互粘連，可穿破皮膚形成竇道。
